從扶木以助先后天之本探討調(diào)肝之法的應(yīng)用

楊文柏，伍文彬，陳崇利，曾子鍵，梁超)

（成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，四川 成都 610075）

0 引言

扶木意指扶助肝木，包含疏肝、養(yǎng)肝、清肝等治法。先天之本代指腎臟，后天之本即指脾胃，意在強調(diào)腎和脾胃在人體整個生命活動中的重要作用[1]。前人以肝腎同源立論探討肝腎兩臟生理病理，及腎病治肝、肝腎同治等的可行性[2]，亦有以調(diào)肝達和為治療脾胃病要點，并以調(diào)暢氣機、調(diào)和氣血、調(diào)治寒熱、化痰除濕為治則[3]。《靈樞·外揣》云“故遠者司外揣內(nèi)，近者司內(nèi)揣外”[4]，認為通過觀察外物，以點查面，以面知點，尋找內(nèi)外變化規(guī)律。中醫(yī)借用取類比象之意，以五行理論類比于臟腑經(jīng)絡(luò)，建立相應(yīng)辨證論治體系。生活中常聞及植樹造林、防止水土流失等，故筆者由此切入，認為調(diào)肝之法不僅可單方面扶助脾腎，更可使臟腑間關(guān)系更加穩(wěn)定，而使先后天之本復(fù)歸于常而相互滋長，對老年衰老性疾病具有指導意義，并延伸至其法度的具體應(yīng)用，詳述于下。

1 天以木壯而水土固

在日常生活中植樹造林常被人們提及，其目的在于防治風沙、穩(wěn)固水土。中醫(yī)認為天人合一，可司外揣內(nèi)，若以五行觀之，樹根于土而四布以固土，頗有肝木疏土之象；草木汲水上榮而載水，亦有水得肝木布散之象。是故以天而言，扶助木氣可穩(wěn)固水土。以人應(yīng)之，當可扶助肝木以榮養(yǎng)腎水、脾土而強先后天。

2 人以肝和而先后天強

2.1 肝和而脾腎之運化得助

從肝主疏泄而言，疏利血氣津液，腎臟與脾胃得其敷布而榮養(yǎng)，其一也；調(diào)節(jié)性與生殖，與腎主藏精協(xié)調(diào)平衡，其二也；促進膽汁分泌排泄，和協(xié)脾胃升降運化，其三也。

由肝主藏血而言，肝腎同居于下焦，肝腎中精血均起源于先天之精，又均賴后天脾胃充養(yǎng)；同時肝腎精血之間又能互化，故言精血同源[2]。腎精化生肝血，使肝臟陰血充盈，抑制肝陽上亢，維持肝陰肝陽動態(tài)平衡；肝血充養(yǎng)腎精，以維持腎陰、腎陽協(xié)調(diào)平衡。

從五行而言，木克土，但單方面的“克伐”不足以完全闡述相克之意。尤在涇于《醫(yī)學讀書記》言及“所謂相克者，不過制其太過而使歸于平，非斬絕滅竭之謂也；又以抑其浮盛，而使還于根，以為生發(fā)之兆，雖相克而實相成也”[5]，木土之間亦有此意，脾土太過為肝木所制則不致亢逆而為害。

由上可知，若肝木暢達則腎與脾胃皆得其助益。

2.2 肝升則脾腎之氣得升而穩(wěn)固

《素問·陰陽類論》中雷公認為“春甲乙青，中主肝……臣以其藏最貴”[6]，雖五臟升降相因，以從容為貴，但肝木在臟腑升降的啟動作用尤當引起重視。木有生生之機，五行以肝木升發(fā)為始，其余四行隨之生升，五行依序環(huán)周不休，氣血隨之健運暢達。若肝木升發(fā)失宜，則臟腑包括脾腎隨之擾動而為病。

《素問·生氣通天論》曰“陰者，藏精而起亟也，陽者，衛(wèi)外而為固也”[6]，筆者認為可將本句拆解，藏精強調(diào)腎水之功，起亟當為強調(diào)肝木之用。劉力紅等認為起亟即起而應(yīng)付各種突然變化的需要[7]，而肝主疏泄，又呼肝為罷極之本，與隨用隨應(yīng)之意并行不悖。精藏于先而亟起于后，藏精之用在于起亟之需，故稱其“藏精而起亟”，強調(diào)肝木應(yīng)變的重要性。陰精隨肝木疏泄而起，應(yīng)于陽氣而固密周身氣血陰陽，故可體格強健，不輕易為外界所煩擾。若內(nèi)外擾動伊始，肝木首當其沖，此為平抑之始，而不必為其本身之過。

“肝者，將軍之官，謀慮出焉?！背鲎浴端貑枴れ`蘭秘典論》[6]，張寶成等認為肝具“曲直”之性，有柔和而剛毅不屈之象，謀慮于內(nèi)，陽剛其外，如將軍之職能，內(nèi)安黎民，外御敵侵[8]。考《說文解字》“將，帥也，從寸”[9]，段玉裁注曰：“必有法度而后可以主之先之，故從寸”，故肝以將軍之姿攘外安內(nèi)，維持臟腑間法度的正常施為。即肝木在臟腑升降中的始動以應(yīng)常，肝木生于腎水，先于他臟，起亟而應(yīng)變，一如將軍之態(tài)，維持臟腑間的穩(wěn)定。

3 扶木之法

肝體陰而用陽，故扶木之法應(yīng)著手于助益體用兩方面，調(diào)和二者關(guān)系，同時當隨其本性，敷和為平。

3.1 益肝體、助肝用

各臟腑體、用關(guān)系皆有體陰與用陽兩個方面，這種以陰陽、臟腑學說為理論基礎(chǔ)總結(jié)的對立統(tǒng)一關(guān)系，在肝臟的生理活動、病理變化中表現(xiàn)得較他臟更為突出[10]，主要表現(xiàn)在肝主疏泄與藏血兩方面。故治療上分別以調(diào)氣和血、填精補血為大法。然凡可條暢氣血與充裕精血之法皆可扶木，不外助肝疏泄、榮養(yǎng)肝血之意，由是則祛風、除濕、清熱、消食、化痰、養(yǎng)陰生津、溫陽益氣等法均為其變通之策，使肝木調(diào)和則偏亢自除。

3.2 敷和為平

據(jù)《素問·五常政大論》所載，木運之紀，平氣名曰敷和，不及為委和，太過為發(fā)生[6]。肝木本性宜以“敷和”平氣為準[11]，如“陽舒陰布，五化宣平，其氣端，其性隨，其用曲直，其類草木，其化生榮，其政發(fā)散，其候溫和”[6]等所述，當以隨和柔潤之品，借溫煦發(fā)散之性，如麥芽、佛手、香附之品，隨其本性，以平為期。

4 扶木古今運用例舉

4.1 古方中扶木的運用

首先，張仲景在運用小建中湯與吳茱萸湯治療中焦虛寒、肝脾不和證與肝胃虛寒、濁陰上逆證即彰現(xiàn)此法則。兩方組成分別為飴糖、桂枝、芍藥、生姜、大棗、甘草與吳茱萸、人參、生姜、大棗。吳鞠通言治中焦如衡，非平不安，而小建中以桂枝湯為基礎(chǔ)調(diào)和營衛(wèi)、榮養(yǎng)太陰；《素問·臟氣法時論》云“肝苦急，急食甘以緩之”[6]，故以飴糖緩肝木之急；倍芍藥使方義更側(cè)重酸甘化陰而涵養(yǎng)肝木之本。由是則肝木得榮，脾土亦得肝木蔭庇而滋長?！端貑枴づK氣法時論》又云“肝欲散，急食辛以散之，用辛補之”[6]，吳茱萸湯中以吳茱萸辛溫走竄為君，使肝木得以溫煦升達，則上泛之濁陰自當潛降消散，配以人參大補元氣，姜棗顧護中焦，使先后天相互滋長亦不致有揠苗助長之嫌。

其次，吳鞠通之青蒿鱉甲湯亦蘊含此法。青蒿鱉甲湯由青蒿、鱉甲、知母、生地、丹皮組成。主治溫病后期，邪伏陰分證。方中以生地、知母清熱育陰為基礎(chǔ)，丹皮清解血分郁火，鱉甲養(yǎng)陰并入絡(luò)搜邪，青蒿引邪自少陽而外散，并引以芳香之性醒而解余藥礙胃之憂。需特別注意的是，吳鞠通在養(yǎng)陰清熱的同時，借青蒿、丹皮將木氣宣通，于攻邪同時留先后天以余地，待邪除自是生機盎然。

4.2 臨床醫(yī)案舉隅

劉XX，女，86 歲，既往肺癌伴肝轉(zhuǎn)移骨轉(zhuǎn)移、急性左心衰、阻塞性肺炎等病史，予亞胺培南抗感染、托拉塞米利尿、美托洛爾控制心率等對癥治療，療效欠佳。癥見：少神，消瘦，全身乏力，不知饑飽，食不知味，氣促胸悶，動則喘甚，發(fā)熱，以午后至夜間為甚，汗少，小便黃，大便粘滯不爽。舌淡紅苔白厚，干結(jié)如積粉，脈象應(yīng)指模糊，節(jié)律不齊。辨證為邪伏膜原，選方以達原飲加味，具體方藥如下：檳榔20g 草果10g 厚樸20g 黃芩15g 知母15g 白芍15g 甘草6g 麥芽30g 茵陳20g 2 劑。二診：納差大致同前，熱已退，可稍進食水，喘促稍減，大便稀溏，大便量及大便次數(shù)均明顯增加。舌淡紅苔薄白膩，欠潤，脈細?？紤]濕濁漸化，易為藿香正氣加減，具體方藥如下：藿香15g厚樸10g 茯苓25g 蒼術(shù)18g 姜半夏10g 豆卷15g 佛手15g 麥芽30g 茵陳 18g 玉竹15g 2 劑。三診：納差較前稍好轉(zhuǎn)，食可知味，大便量及次數(shù)漸減，質(zhì)地偏稀。舌淡紅苔薄白微膩，脈弦細沉取無力。效不更方，加生曬參5g 麥冬12g 五味子5g益氣養(yǎng)陰。四診：納差好轉(zhuǎn)，大便大致正常，舌淡紅苔薄白中心稍膩，脈弦細，右脈沉取有力，左脈弱。以蒼術(shù)易為麩炒白術(shù)，稍減生脈飲劑量。后轉(zhuǎn)以張錫純升陷湯并合保和丸之意加減善后。

按：本案患者虛實夾雜，初診實邪壅滯，內(nèi)外交阻，事急從權(quán)，故選達原飲徑以氣味雄烈之品為先導，配以濡潤防殺伐太過，并少引生生之機，待氣血稍和暢通達，則濕濁自隨糟粕由魄門而出，郁熱、喘促等亦隨之漸解。后轉(zhuǎn)以柔潤隨和并兼通達之法，敷和以平而肝木暢達，復(fù)以滋先后天之法自可期事半功倍。