兒童急性播散性腦脊髓炎29 例臨床及隨訪研究

羅夢(mèng)晴，朱紅敏，吳革菲

（1.江漢大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖北 武漢 430056；2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢兒童醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,湖北 武漢430000)

0 引言

急性播散性腦脊髓炎[1]是一種免疫介導(dǎo)的廣泛累及大腦白質(zhì)的特發(fā)性炎癥脫髓鞘疾病。ADEM 在兒童中的發(fā)病率高于成人[2]。臨床特征以腦病、多灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征為主，伴多灶性脫髓鞘病灶，通常影像學(xué)表現(xiàn)為腦白質(zhì)區(qū)彌漫性病變[3]。為了探討急性播散性腦脊髓炎患兒臨床特征、實(shí)驗(yàn)室資料、影像學(xué)檢查及隨訪資料，以指導(dǎo)臨床治療，現(xiàn)對(duì)我院2018 年7 月至2020 年6 月期間的ADEM 患兒的基本資料、臨床特點(diǎn)及預(yù)后進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年7 月至2020 年6 月在武漢兒童醫(yī)院診斷明確ADEM 患兒29 例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患兒均需符合2012 版兒童ADEM 診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。①首次多灶性臨床事件，推定為炎癥性原因；②存在不能由發(fā)熱解釋的腦??；③典型MRI 表現(xiàn)：彌漫性、模糊不清的，范圍≥1～2cm 的病變，主要涉及腦白質(zhì)區(qū)，白質(zhì)區(qū)病變T1 信號(hào)少見(jiàn)，可存在深灰質(zhì)病變（比如丘腦或基底節(jié)）；④ADEM 發(fā)生3 個(gè)月后沒(méi)有新發(fā)的癥狀、體征或MRI 表現(xiàn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①兒童臨床孤立綜合征(CIS)、NMOSD、MS 等中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病；②顱內(nèi)感染性疾病，如病毒性、化膿性、真菌性、結(jié)核性腦炎等；③遺傳代謝性疾病、結(jié)締組織(系統(tǒng)性紅斑狼瘡等)或腫瘤導(dǎo)致的腦脊髓??；④AQP4、NMDAR 等抗體陽(yáng)性的患兒。

1.4 觀察指標(biāo)

對(duì)29 例ADEM 患兒的以下臨床資料進(jìn)行回顧性分析：①臨床表現(xiàn)：腦病、發(fā)熱、共濟(jì)失調(diào)、肢體乏力、抽搐、視神經(jīng)炎、頭痛、尿便障礙、失語(yǔ)；②輔助檢查資料：包括病原學(xué)檢查、腦脊液常規(guī)、生化；頭顱、脊髓及視神經(jīng) MRI+增強(qiáng)；血和腦脊液中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘相關(guān)抗體檢查；腦電圖及視覺(jué)誘發(fā)電位等；③治療方法：靜脈注射丙種球蛋白（2g/kg，分2 天應(yīng)用）治療，同時(shí)予以大劑量甲潑尼龍沖擊治療；④隨訪資料：通過(guò)電話及門診復(fù)診對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行隨訪，采用擴(kuò)展功能障礙量表（expand disability status scale，EDSS）評(píng)分評(píng)估所有患者的臨床神經(jīng)功能缺陷程度及復(fù)發(fā)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)29 例患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，包括臨床特征、實(shí)驗(yàn)室資料、影像學(xué)檢查及隨訪資料等方面。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

29 例 患 兒 中，男 性17 例，女 性12 例，起 病 年 齡 為1.42～12.5 歲。21 例（72.41%）有前驅(qū)感染，15 例（51.72%）肺炎支原體感染，6 例無(wú)明顯誘因發(fā)熱。發(fā)病時(shí)間無(wú)明顯季節(jié)性。

2.2 臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)為所有患兒均有腦病表現(xiàn)，發(fā)熱11 例（37.93%），共 濟(jì) 失 調(diào)8 例（27.59%），肢 體 乏 力6 例（20.69%），抽 搐、視神經(jīng)炎及頭痛各4 例（13.79%），尿便障礙及失語(yǔ)各2例（6.90%）。結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 ADEM 的臨床癥狀分析結(jié)果（n=29）

2.3 實(shí)驗(yàn)室結(jié)果

所有患兒均行腦脊液檢查，其中腦脊液異常22 例，腦脊液細(xì)胞數(shù)增多（10～70）*106/L，以單核細(xì)胞為主。腦脊液髓鞘少突膠質(zhì)細(xì)胞糖蛋白（Myelin Oligodendrocyte Glycoprotein）抗 體 陽(yáng) 性11 例。 首 次 血 清MOG 抗 體 滴度（1:10）6 例，抗體滴度（1:32）4 例，MOG 抗體滴度（1:100）1 例。結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 ADEM 實(shí)驗(yàn)室檢查（n=29）

2.4 影像學(xué)檢查

頂 葉28 例（96.6%）、額 葉25 例（86.2%）、顳 葉24例（82.8%）、枕葉15 例（51.7%），基底節(jié)9 例（31.0%），腦干8 例（27.6%），丘腦13 例（44.8%），小腦9 例（31.0%），脊髓6例（20.7%），腦室旁白質(zhì)3 例（10.3%），視神經(jīng)1 例（3%）。結(jié)果見(jiàn)表3。

2.5 腦電圖檢查

異常兒童腦電圖，彌漫性慢波增多16 例；表現(xiàn)為界線性兒童腦電圖，背景枕區(qū)優(yōu)勢(shì)節(jié)律稍慢3 例，異常兒童腦電圖，枕區(qū)優(yōu)勢(shì)節(jié)律偏慢，彌漫性慢波活動(dòng)增多，雙側(cè)前頭部快波活動(dòng)增多1 例，正常嬰幼兒腦電圖9 例。

2.6 治療及隨訪情況

入院后患兒予以靜脈注射丙種球蛋白（2g/kg，分2 天應(yīng)用）治療，同時(shí)予以大劑量甲潑尼龍沖擊治療（20mg/（kg·d），5 天 或 者104mg/（kg·d）治 療5 天，后 改 為 潑 尼 松 片42mg/（kg·d）口服），后逐漸減停，總療程3 個(gè)月。

隨訪內(nèi)容主要為復(fù)發(fā)及擴(kuò)展殘疾狀況量表（Expanded Disability Status Scale，EDSS)評(píng)分。出院后1 年EDSS 評(píng)分為1 分3 例。29 例患兒中有5 例復(fù)發(fā)。結(jié)果見(jiàn)表4。

表3 ADEM 影像學(xué)檢查（n=29）

表4 5 例復(fù)發(fā)患兒的臨床特征

3 討論

ADEM 是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)的免疫性疾病，兒童和成人均可發(fā)病。兒童ADEM 的發(fā)病率在0.2 - 0.4/100,000 之間[5]，且無(wú)民族或種族傾向[6]?；疾∧挲g多為3.6～7 歲，大多數(shù)男女比例介于（1.2：1）和（2.6：1）之間，本研究29 例患兒起病年齡為1.42～12.5 歲，男女比例為（17：12），與文獻(xiàn)報(bào)道[2]一致。ADEM[7]多發(fā)生于感染后，文獻(xiàn)報(bào)道的感染包括支原體，冠狀病毒，柯薩奇病毒，肝炎，單純皰疹病毒，人類免疫缺陷病毒，人類皰疹病毒，副流感病毒，麻疹，腮腺炎和風(fēng)疹病毒。少數(shù)病例（5%）與疫苗接種有關(guān)，包括但不限于：乙型肝炎，流感，百白破（白喉、百日咳、破傷風(fēng)），麻腮風(fēng)（麻疹、腮腺炎、風(fēng)疹），肺炎球菌等。本研究29 例患兒中21 例有前驅(qū)感染，其中15 例為肺炎支原體感染，6 例無(wú)明顯誘因發(fā)熱，表明感染是ADEM 的發(fā)生的重要誘因之一。已知ADEM 的發(fā)病機(jī)制與免疫介導(dǎo)相關(guān)，有學(xué)者認(rèn)為[8]是由于感染微生物產(chǎn)生的抗體與髓鞘抗原發(fā)生反應(yīng)從而引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的免疫反應(yīng)，進(jìn)一步導(dǎo)致的ADEM 的發(fā)生。一些病例報(bào)告[9]顯示ADEM 之前有肺炎支原體感染。由此可知，當(dāng)患兒出現(xiàn)發(fā)熱及病原體感染時(shí)，同時(shí)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，應(yīng)警惕ADEM 的發(fā)生。

ADEM 的臨床癥狀復(fù)雜多樣[10]，而且大多數(shù)時(shí)候?yàn)槎嗖≡钇鸩　ＤX病(定義為精神障礙、行為異常和意識(shí)障礙)是診斷的必要條件。在兒童中，腦病的程度各不相同，年齡較小的兒童更容易出現(xiàn)精神障礙和行為異常。其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如小腦性共濟(jì)失調(diào)，抽搐、視神經(jīng)炎（可包括視覺(jué)喪失，眼球運(yùn)動(dòng)疼痛和/或瞳孔缺損），錐體神經(jīng)功能障礙和脊髓皮質(zhì)功能障礙，語(yǔ)言功能障礙及運(yùn)動(dòng)障礙等。相關(guān)的非神經(jīng)系統(tǒng)檢查結(jié)果包括發(fā)熱，腦膜炎，嘔吐和乏力等。與其他神經(jīng)免疫疾病一樣，高達(dá)72%患者在出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的3 周內(nèi)會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱。

本研究腦脊液異常22 例，腦脊液細(xì)胞數(shù)增多（10～70）×106/L，以單核細(xì)胞為主，與文獻(xiàn)報(bào)道[11]的白細(xì)胞數(shù)正?；蚱呦喾?，考慮與免疫炎性反應(yīng)相關(guān)，從而引起白細(xì)胞數(shù)升高。MOG 抗體是中樞神經(jīng)系統(tǒng)少突膠質(zhì)細(xì)胞膜表面的一種糖蛋白[12]，位于髓鞘最外層，可參與髓鞘黏附，維持髓鞘結(jié)構(gòu)完整性。近年來(lái)，MOG 抗體在中樞神經(jīng)系統(tǒng)特發(fā)性炎性脫髓鞘病診斷和治療中的價(jià)值受到關(guān)注同時(shí)，研究報(bào)道[13]MOG 抗體在ADEM 中的陽(yáng)性率最高，達(dá)57%，本研究29 例患兒中，有11 例MOG 抗體陽(yáng)性，比例達(dá)37.93%，低于文獻(xiàn)報(bào)道，考慮樣本量過(guò)少的原因。

影像學(xué)檢查對(duì)于ADEM 的診斷極其重要。典型的MRI的表現(xiàn)[4]為：彌漫性、模糊不清的，范圍≥1～2cm 的病變，主要涉及腦白質(zhì)區(qū)，白質(zhì)區(qū)病變T1 信號(hào)少見(jiàn)，可存在深灰質(zhì)病變（比如丘腦或基底節(jié)）。本研究病例主要累及腦白質(zhì)，病變范圍均大于2cm，累及部位多，與文獻(xiàn)報(bào)道的特征一致。

ADEM 患兒腦電圖大多是異常的，但沒(méi)有明顯的特異性，且88%的患兒以彌漫性慢波增多較為多見(jiàn)[14]。本研究患兒腦電圖均表現(xiàn)為彌漫性慢波增多較多，與報(bào)道相符。

ADEM 多為單相病程，有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[15]，MOG 抗體持續(xù)陽(yáng)性的患兒更容易復(fù)發(fā)，11 例MOG 陽(yáng)性的患兒中，MOG抗體持續(xù)陽(yáng)性的2 例患兒復(fù)發(fā)較MOG 抗體短暫陽(yáng)性的患兒更易復(fù)發(fā)。同時(shí)國(guó)內(nèi)陳小青等人[16]認(rèn)為自主神經(jīng)癥狀可能與復(fù)發(fā)相關(guān)，本研究復(fù)發(fā)患兒5 例，多以腦病及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主，與其不一致，可能原因?yàn)楸狙芯繕颖玖可佟?/p>

兒童ADEM 預(yù)后較好[17]。本研究患兒均采用甲潑尼龍及人丙種球蛋白治療，1 年后對(duì)患兒預(yù)后采用EDSS 評(píng)分評(píng)估，26 例患兒恢復(fù)正常，僅3 例EDSS 評(píng)分為1 分，預(yù)后較好。

綜上所述，ADEM 患兒的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查是其診斷的重要依據(jù)。ADEM 患兒起病前多有感染，臨床表現(xiàn)多種多樣，但腦病是其診斷的必要條件，故當(dāng)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀且合并感染時(shí)，應(yīng)警惕ADEM 的發(fā)生。同時(shí)結(jié)合ADEM 患兒的影像學(xué)表現(xiàn)，可累及多部位大腦白質(zhì)，為彌漫性、模糊不清病灶，進(jìn)一步診斷ADEM。當(dāng)患兒血清MOG 抗體持續(xù)陽(yáng)性時(shí)，可能有復(fù)發(fā)可能。甲潑尼龍及人丙種球蛋白治療ADEM 療效較好，臨床醫(yī)生應(yīng)做到早期明確診斷，早期治療，改善患兒預(yù)后。