新型冠狀病毒性肺炎待排除患者急診手術(shù)防護方案的構(gòu)建

顧海燕 陳黎敏 馬靈馭 朱莉 何燕 朱玉華

新型冠狀病毒性肺炎（以下稱新冠肺炎）疫情來勢兇猛，傳染性強，現(xiàn)已在世界范圍內(nèi)流行，對于個人、家庭及社會來說都是一個巨大的災(zāi)難[1]。其傳染源主要為新型冠狀病毒感染者及無癥狀感染者，主要傳播途徑為呼吸道飛沫和接觸傳播，在相對封閉的環(huán)境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能。手術(shù)室環(huán)境通常被認(rèn)為具有一定的防護性，如手術(shù)室的層流系統(tǒng)、醫(yī)護人員常規(guī)佩戴醫(yī)用外科口罩等，但由于其工作性質(zhì)，如直接接觸患者的體液及血液、氣管插管、吸痰及使用電外科設(shè)備過程中產(chǎn)生的氣溶膠等，增加了醫(yī)護人員暴露的風(fēng)險，如防護不當(dāng)，密閉的手術(shù)室環(huán)境將是醫(yī)院最危險的區(qū)域[2]。

新冠肺炎待排除患者[3]雖有發(fā)熱和/或肺部炎癥等臨床表現(xiàn)，但經(jīng)專家組會診尚未達到“新冠肺炎疑似病例”臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；或病情原因無法明確流行病學(xué)史，未能完善血常規(guī)、CT 等相關(guān)檢查者。我院為非新冠肺炎定點醫(yī)院，新冠肺炎流行期間原則上不實施擇期手術(shù)。需實行急診手術(shù)的患者往往病情變化迅速，其入手術(shù)室時存在相關(guān)檢查未能完成或檢查未出結(jié)果的現(xiàn)象，較多患者不能排除是否患有新冠肺炎。在疫情初期，我院手術(shù)室成立了手術(shù)室疫情防護小組，聯(lián)合醫(yī)院感染管理科共同制定新冠肺炎待排除患者急診手術(shù)防護方案。因而，本課題組在此基礎(chǔ)上，運用德爾菲法（Delphi 法），對前期通過文獻回顧、臨床調(diào)研等方法初擬的方案進行了修訂，并構(gòu)建形成新冠肺炎待排除患者急診手術(shù)防護方案，為疫情期非定點醫(yī)院手術(shù)室防控工作提供參考。

1 材料與方法

1.1 成立研究小組課題組由1名感染管理科科長、1名麻醉科副主任、1名大外科副主任、3名手術(shù)室護士長、1名麻醉科護士長、1名消毒供應(yīng)中心護士長及2名研究生組成，其中高級職稱6名，中級職稱4名。小組成員主要任務(wù)包括選擇函詢專家、完善專家函詢問卷、實行專家函詢、專家意見分析和匯總。

1.2 擬訂方案研究小組在參考國內(nèi)外文獻資料及《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第6版）》、《急診手術(shù)患者疑似及確診新型冠狀病毒感染手術(shù)室管理策略與建議》、《手術(shù)室內(nèi)容易被忽視的防護措施》等文件的基礎(chǔ)上，結(jié)合我院疫情期手術(shù)室防護經(jīng)驗，初步制訂出新冠肺炎待排除患者急診手術(shù)防護方案。

1.3 確定方案

1.3.1 函詢專家的遴選 本研究選取16所三級甲等綜合醫(yī)院的20名專家進行函詢。納入標(biāo)準(zhǔn)：①醫(yī)院感染管理、手術(shù)室領(lǐng)域的專家；②本科以上學(xué)歷；③中級以上職稱；④相關(guān)領(lǐng)域工作10年及以上；⑤參與新型冠狀病毒感染控制工作；⑥重視并積極參與本研究。本研究通過我院倫理委員會的批準(zhǔn)，調(diào)查前與專家通過電話或微信交流，取得專家的知情同意。

1.3.2 函詢問卷的編制 函詢問卷由問卷說明、專家情況調(diào)查和問卷正文3部分組成：①問卷說明，簡要介紹研究背景、研究目的及填寫要求；②專家情況調(diào)查，包含專家基本信息和對本項研究判斷和熟悉程度調(diào)查表。基本信息包含年齡、性別、學(xué)歷、專業(yè)、職稱、本專業(yè)工作時間等。專家判斷依據(jù)（Ca）從理論分析（0.1～0.3）和查閱文獻（0.05～0.2）、工作經(jīng)驗（0.3～0.5）3 方面按照小、中、大3個層次進行賦值，專家熟悉程度（Cs）按照“非常模糊～非常熟悉”5個層次進行賦值（0.2～1.0）；③問卷正文，包括新冠肺炎待排除患者急診手術(shù)防護方案各條目，依據(jù)Likert 5級評分法評價各級指標(biāo)的重要性，從“完全不重要”到“非常重要”分別賦值1～5分，并設(shè)有建議欄，供專家填寫修改建議、增刪指標(biāo)及相應(yīng)理由。

1.3.3 實施專家函詢 函詢問卷采用電子郵件的形式進行發(fā)放，每輪函詢?yōu)?周時間。研究小組在問卷回收后根據(jù)專家提出的意見進行整理和統(tǒng)計學(xué)分析，對每輪函詢中的項目進行重要性賦值，評分≥3.50分，且變異系數(shù)＜0.25 的指標(biāo)予以保留[4]；第2輪函詢后根據(jù)結(jié)果分析，專家意見一致，確立最終方案。為保證和提高問卷回收率，問卷發(fā)出1 周內(nèi)予以電話提醒。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 19.0 軟件包進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以例/人數(shù)、百分比表示；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；應(yīng)用專家的積極性、權(quán)威程度和協(xié)調(diào)程度等指標(biāo)檢驗專家函詢的可靠性和代表性；專家積極性用問卷有效回收率表示；專家權(quán)威系數(shù)（Cr）根據(jù)專家對咨詢內(nèi)容的判斷依據(jù)和熟悉程度表示；專家意見集中程度用指標(biāo)的重要性賦值和變異系數(shù)（CV）表示；專家意見的協(xié)調(diào)程度用肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)（Kendall's W）表示，并進行顯著性檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義；一級指標(biāo)權(quán)重采用優(yōu)序圖法建立矩陣圖確定，二、三級指標(biāo)權(quán)重依據(jù)專家對二級和三級指標(biāo)的重要性評分確定，組合權(quán)重采用連乘積法確定。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況本研究參與函詢的20名專家來自上海、南京、蘇州等7個城市，其中2名專家來自武漢、黃石。其中男4名，女16名，年齡35～57歲，平均（43.06±5.74）歲；本專業(yè)工作年限為13～32年，平均（18.00±7.51）年；本科學(xué)歷15名，碩士學(xué)歷4名、博士1名；中級職稱5名，副高級職稱10名，高級職稱5名；手術(shù)室護理專家14名，感染管理專家6名。

2.2 專家積極性和權(quán)威程度第1輪函詢發(fā)放問卷20份，回收有效問卷20份，有效回收率為100%；第2輪函詢發(fā)放問卷20份，回收有效問卷19份，有效回收率為95%。2輪函詢中，12名專家提出63 條修改建議，第1輪函詢專家的熟悉程度系數(shù)（Cs）為0.86，判斷系數(shù)（Ca）為0.84，Cr 為0.85；第2輪函詢Cs 為0.88，Ca 為0.86，Cr 為0.87。

2.3 專家意見協(xié)調(diào)程度專家意見的協(xié)調(diào)程度第1輪變異系數(shù)為0.064～0.0196，專家意見重要性和可操作性Kendall's W 分別為0.112和0.088。2輪專家函詢后，第2輪變異系數(shù)為0.031～0.151，專家意見重要性和可操作性Kendall's W 分別為0.119和0.095，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），專家的意見基本趨于一致，函詢結(jié)果可靠。

2.4 新冠肺炎待排除患者急診手術(shù)防護方案函詢結(jié)果

2.4.1 第1輪專家函詢結(jié)果 研究小組對第1輪專家函詢結(jié)果進行統(tǒng)計和分析，按標(biāo)準(zhǔn)刪除、合并或調(diào)整指標(biāo)，形成第2輪專家函詢問卷。第1輪專家函詢后調(diào)整內(nèi)容如下：①在“新冠知識培訓(xùn)”維度中，培訓(xùn)內(nèi)容增加“手術(shù)患者信息登記及術(shù)后追蹤隨訪方案”的培訓(xùn)，專家認(rèn)為手術(shù)室醫(yī)護人員需登記手術(shù)患者信息，及時追蹤新冠肺炎待排除患者相關(guān)檢查結(jié)果，結(jié)果異常時及時采取應(yīng)對措施；為了提高防護技能培訓(xùn)的效果，根據(jù)2名專家建議，將“線下的操作技能培訓(xùn)”修改為“真實環(huán)境下多站點培訓(xùn)”；②在“術(shù)前管理”維度，專家考慮到如果同時有多名生命體征不平穩(wěn)患者需要急診手術(shù)，負(fù)壓手術(shù)間的數(shù)量就不能完全滿足手術(shù)的需求，建議在三級指標(biāo)“手術(shù)間安排”中增加“多個患者需要同時急診手術(shù)時，安排獨立通道、獨立機組手術(shù)間”；③3名專家認(rèn)為“術(shù)中血跡、污跡的處理”為“降低手術(shù)間病毒密度”的方法之一，故將此項二級指標(biāo)調(diào)整為“降低手術(shù)間病毒密度”的三級指標(biāo)內(nèi)容；④患者為新冠肺炎待排除患者，不能診斷為“疑似/確診新冠肺炎”或“特殊感染”，專家提出將方案中“特殊感染”標(biāo)識名稱修正為“新冠待排除”，研究小組給予調(diào)整；⑤方案中患者術(shù)前、術(shù)后均需要轉(zhuǎn)運，為減少方案中轉(zhuǎn)運內(nèi)容的重復(fù)，根據(jù)專家建議，刪除二級指標(biāo)中的轉(zhuǎn)運內(nèi)容，在一級指標(biāo)中增加“轉(zhuǎn)運”維度，并增加“轉(zhuǎn)運人員”、“轉(zhuǎn)運路線”、“轉(zhuǎn)運工具”三個二級指標(biāo)及相應(yīng)的三級指標(biāo)。

2.4.2 第2輪專家函詢結(jié)果 第2輪專家函詢后，專家意見集中，經(jīng)研究小組集體討論，未對指標(biāo)做增減及修改，最終確定包含5個一級指標(biāo)、17個二級指標(biāo)及46個三級指標(biāo)的新冠肺炎待排除患者急診手術(shù)防護方案，如表1所示。

表1 新冠肺炎待排除患者急診手術(shù)防護方案

續(xù)表1

3 討論

3.1 構(gòu)建新冠肺炎待排除患者急診手術(shù)防護方案的意義醫(yī)護人員對防護方案掌握及實施是疫情控制的重要措施。早在2003年SARS 暴發(fā)期間，北京市醫(yī)務(wù)工作人員感染407例，占北京市全部SARS感染病例的17.3%，高居各種職業(yè)之首[5]。2020年武漢某醫(yī)院收治的138例新冠肺炎患者中，有57例（41.3%）被確認(rèn)為院內(nèi)感染，包括17例（12.3%）住院患者和40例（29.0%）醫(yī)護人員[6]，因此，在新冠肺炎疫情流行期，有效預(yù)防由其引發(fā)的院內(nèi)感染,尤其是預(yù)防醫(yī)務(wù)人員感染性職業(yè)暴露，是保持醫(yī)療救治持久力、有效防控疫情的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[7]。面對新冠肺炎待排除、危及生命必須實施急診手術(shù)的患者，應(yīng)當(dāng)強調(diào)嚴(yán)格執(zhí)行基于飛沫、接觸傳播途徑的隔離預(yù)防措施，以及進行氣道內(nèi)操作可產(chǎn)生氣溶膠空氣傳播的隔離預(yù)防措施[8]，最大限度地避免院內(nèi)交叉感染的發(fā)生。手術(shù)室是醫(yī)院重要的臨床樞紐平臺，集多學(xué)科、多專業(yè)人員于同一平面工作的復(fù)雜場所，因此，構(gòu)建疫情期間新冠肺炎待排除患者急診手術(shù)防護方案，已成為外科醫(yī)生、手術(shù)室護理人員迫切的需要，對實現(xiàn)醫(yī)護人員零感染、手術(shù)患者零傳染具有重要意義。

3.2 新冠肺炎待排除患者急診手術(shù)防護方案的科學(xué)性本研究構(gòu)建的新冠肺炎待排除患者急診手術(shù)防護方案，在函詢實施過程中，嚴(yán)格按照Delphi 法的步驟和標(biāo)準(zhǔn)進行，保證了該調(diào)查的嚴(yán)謹(jǐn)性和科學(xué)性。函詢對象為在本領(lǐng)域工作時間較長、經(jīng)驗豐富的感染管理及手術(shù)室專家，能從不同角度對該方案提出建設(shè)性意見，具有較強的預(yù)見性和代表性。在以往研究中，問卷回收率達70%以上，說明研究的積極系數(shù)處于較高水平。而本研究兩輪函詢問卷回收率≥95.00%，間接反映了專家有較高的積極性參與本方案的構(gòu)建。專家的權(quán)威程度反映了專家判斷依據(jù)的可信度和對問卷內(nèi)容的熟悉程度，Cr值與專家權(quán)威程度呈正相關(guān)，一般情況權(quán)威程度≥0.70時即可認(rèn)為函詢結(jié)果可靠[9]。本研究函詢專家均為三級甲等教學(xué)醫(yī)院的專家，對手術(shù)室感染方面相關(guān)知識水平較為專業(yè)，兩輪函詢Cr值分別為0.85和0.87，說明參與調(diào)查的專家權(quán)威程度較高，反映了本次函詢最大限度地發(fā)揮專家對問題的看法，為函詢結(jié)果的可靠性提供了有效保證。兩輪函詢的協(xié)調(diào)系數(shù)，經(jīng)檢驗協(xié)調(diào)程度較好，說明專家意見一致，預(yù)測結(jié)果可取。

3.3 新冠肺炎待排除患者急診手術(shù)防護方案的內(nèi)容分析本研究構(gòu)建的新冠肺炎待排除患者急診手術(shù)防護方案包含防護知識培訓(xùn)、術(shù)前管理、術(shù)中管理、術(shù)后管理及轉(zhuǎn)運5個維度，貫穿此類患者急診手術(shù)管理的全過程，設(shè)計內(nèi)容廣泛。方案中的二級、三級指標(biāo)，針對細節(jié)有詳細描述，可指導(dǎo)臨床規(guī)范執(zhí)行此方案。

本研究二級指標(biāo)術(shù)中“降低手術(shù)間病毒密度”及術(shù)后“手術(shù)間環(huán)境處理”的權(quán)重較高，說明術(shù)中針對性的干預(yù)措施及術(shù)后落實好手術(shù)間環(huán)境消毒是切斷傳染源與傳播途徑、防止新冠肺炎傳播的重要環(huán)節(jié)，可以有效避免醫(yī)護人員自身及患者之間的交叉感染；本方案內(nèi)終末處置均使用5 000mg/L 的含氯消毒液，這與高興蓮等[10]要求不一致，但兩輪咨詢專家均未提出修改要求，4名專家認(rèn)為統(tǒng)一消毒液濃度方便護理人員及工勤人員記憶及應(yīng)用，不影響臨床效果；術(shù)中“嚴(yán)格執(zhí)行三級防護”以及術(shù)后“終末處置方式及醫(yī)務(wù)人員防護措施”在三級指標(biāo)中權(quán)重（0.042、0.043）最高，再次強調(diào)了防護對醫(yī)務(wù)人員安全的重要性，也說明手術(shù)后防護用具的脫除是最容易被污染的時機[2]，臨床醫(yī)護人員需要特別重視此環(huán)節(jié)；在培訓(xùn)及考核指標(biāo)中，考核權(quán)重大于培訓(xùn)，也充分體現(xiàn)疫情期培訓(xùn)重效果的原則。將考核結(jié)果列入手術(shù)室入室準(zhǔn)入，在手術(shù)室各級各類人員培訓(xùn)全覆蓋的同時，確保了培訓(xùn)質(zhì)量[11]。本方案適合新冠肺炎待排除患者，醫(yī)護人員需在術(shù)中、術(shù)后及時完善及追蹤各項檢查及專家診斷結(jié)果，根據(jù)結(jié)果采取相應(yīng)的終末處置及防護隔離措施。

綜上所述，經(jīng)兩輪咨詢最終形成的新冠肺炎待排除患者急診手術(shù)防護方案具有實用性，符合臨床實際工作。本研究構(gòu)建的新冠肺炎待排除患者急診手術(shù)防護方案，在較短時間內(nèi)取得良好效果，其長期效果有待進一步驗證和評價，研究小組將根據(jù)具體情況對方案進行調(diào)整。