姜璐 徐瑞 韓年華 王維平
血液透析是有效延緩終末期腎臟疾?。╡ndstage renal disease,ESRD)患者病情進展的治療方法,但患者死亡率仍較高。心血管疾病目前是血液透析患者主要的死亡原因,而血液透析中血壓變異性(blood pressure variability,BPV)也參與了心血管疾病的發(fā)生,透析過程中BPV 升高增加了患者全因死亡風(fēng)險。此外,ESRD患者還受到其他癥狀的困擾,透析后疲勞感(postdialysis fatigue,PDF)即是常見的癥狀之一,影響患者生活質(zhì)量,然而國內(nèi)外學(xué)者對PDF 的關(guān)注較少,且多數(shù)關(guān)注尿毒癥狀態(tài)整體的疲乏。1996年Sklar 首先提出了PDF 概念,將其表述為透析治療后出現(xiàn)的疲勞感或筋疲力盡的感覺,休息或睡眠后可恢復(fù)[1],它不同于由尿毒癥本身引起的疲乏無力感。本研究分析維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)患者血液透析過程中BPV 發(fā)生的影響因素及其與PDF 的關(guān)系,為制定臨床干預(yù)措施提供一定的參考。
1.1 研究對象選取2019年3~10月在我院血液凈化中心行血液透析治療的MHD患者,入選標(biāo)準(zhǔn):①接受血液透析治療大于3個月;②年齡18~75歲;③無急性心血管事件、急性腦血管病等。排除標(biāo)準(zhǔn):①存在慢性疲勞狀態(tài)患者;②存在語言、聽力障礙,或有精神障礙等影響問卷調(diào)查的患者;③心力衰竭(心功能Ⅱ級及以上)患者。共入選220例MHD患者,其中男130例,女90例,年齡25~72歲,平均(49.23±11.42)歲。原發(fā)病包括:慢性腎炎109例,糖尿病腎病49例,多囊腎病15例,高血壓腎病10例,痛風(fēng)性腎病5例,狼瘡性腎炎4例,梗阻性腎病4例,其他24例。
1.2 方法
1.2.1 透析治療方法所有患者每周3次血液透析,每次4h,采用低分子肝素抗凝,血流量200~250ml/min,透析器為聚砜膜,面積1.8m2。
1.2.2 BPV的測定 對入選患者采用歐姆龍電子血壓計測量肱動脈血壓,記錄透析前30min、上機后30min、1h、1.5h、2h、2.5h、3h、3.5h、4h及下機后30min 共10次血壓,計算收縮壓、舒張壓的平均值和標(biāo)準(zhǔn)差,計算變異系數(shù)(coefficient of variation,CV),CV=標(biāo)準(zhǔn)差/平均值,連續(xù)收集每例患者2 周透析過程中的數(shù)據(jù)并取CV 的平均值作為該患者的BPV值。
1.2.3 PDF問卷調(diào)查 采用慢性病治療功能評估-疲勞量表(Functional Assessment of Chronic Illness Therapy-Fatigue,F(xiàn)ACIT-F)對MHD患者疲勞癥狀進行測量。此量表共有13個條目,包括身體疲乏、功能疲乏、情緒疲乏和疲乏的社會后果情況等,每個條目分為0~4 共5級,0代表一點也不,4代表非常,總分52分,分數(shù)越高,表明患者的疲乏程度越重。王思遠等[2]在維持性血液透析患者中的研究顯示,中文版FACIT-F的克倫巴赫α系數(shù)(cronbach α)為0.929,具有良好的信效度,適合運用于國內(nèi)MHD患者。根據(jù)疲勞評分的四分位間距(interquartile range),四分位(1/4,2/4,3/4)為12分,21分,31分,F(xiàn)ACIT-F 評分<12分者為無疲勞,12~ 21分者為輕度疲勞,22~31分者為中度疲勞,≥31分者為重度疲勞。
1.2.4 臨床指標(biāo)測定 測定患者透析前血常規(guī)、肝腎功能、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)、甲狀旁腺素(Parathyroid hormone,PTH)、電解質(zhì),超濾率(超濾量/干體質(zhì)量×100%)、尿素清除指數(shù)(Kt/v)。
1.2.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比表示,比較采用卡方檢驗;計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,比較采用t檢驗,BPV和疲勞度總分與各臨床指標(biāo)采用Spearman 相關(guān)分析,采用后退法多因素Logistic回歸分析PDF 的獨立危險因素,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 臨床指標(biāo)比較220例患者FACIT-F評分為5~46分,無PDF組(FACIT-F 評分<12分)120例,PDF組(FACIT-F評分≥12分)100例。兩組間患者年齡、性別、糖尿病患病率、Kt/v、白蛋白、總膽固醇、尿素、肌酐和血鈣水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),PDF組透析齡、超濾率、收縮壓和舒張壓BPV、甘油三酯、血磷、logPTH 及CRP 均高于無PDF組,而血紅蛋白低于無PDF組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。
2.2 BPV和PDF與臨床指標(biāo)的相關(guān)分析相關(guān)分析顯示,收縮壓/舒張壓BPV 分別與超濾率、糖尿病患病率、CRP 呈正相關(guān)(r=0.3627/0.3978,0.2984/0.3045,0.3102/0.4113,P<0.05),與血紅蛋白、鈣、磷、總膽固醇、甘油三酯、白蛋白、logPTH、Kt/v、尿素和肌酐無相關(guān)性(P>0.05);PDF總分與收縮壓/舒張壓BPV和CRP 及甘油三酯呈正相關(guān)(r=0.2653/0.3230,0.2781,0.3216,P<0.05),與血紅蛋白、糖尿病患病率、鈣、磷、總膽固醇、白蛋白、logPTH、Kt/v、尿素和肌酐無相關(guān)性(P>0.05)。
2.3 MHD患者PDF的危險因素分析以MHD患者是否存在PDF 作為因變量,將性別、年齡、透析齡、收縮壓/舒張壓BPV、超濾率及生化指標(biāo)、logPTH、CRP 等作為自變量,進行Logistic 多因素回歸分析,結(jié)果顯示,收縮壓/舒張壓BPV、甘油三酯和CRP 水平的升高是發(fā)生PDF 的危險因素(P<0.05)。見表2。
表1 無PDF組和PDF組臨床指標(biāo)比較
表2 PDF相關(guān)危險因素的多因素Logistic回歸分析
BPV指一定時間內(nèi)血壓的波動,按透析前后可以分為透析過程中(短期)BPV 及透析間期(長期)BPV,血壓變異性與心臟瓣膜鈣化密切相關(guān),糖尿病透析患者血壓變異性更明顯,血管鈣化更早、更重[3]。BPV可直接損傷血管內(nèi)皮細胞,觸發(fā)動脈粥樣硬化并可導(dǎo)致心腦血管事件發(fā)生。MHD患者BPV 較非透析人群更為復(fù)雜,與容量負荷改變、血管鈣化等因素相關(guān),尤其在透析過程中溶質(zhì)與水的清除、血漿滲透壓的波動變化;另外,慢性腎臟?。–KD)患者睡眠質(zhì)量受損可導(dǎo)致BPV 增加,可能影響其病情進展并使預(yù)后惡化[4];而透析本身對降壓藥物的清除也增加了BPV 的波動。有研究顯示[5~7],透析間期收縮壓BPV 與全因死亡率較高相關(guān),而短期透析內(nèi)BPV和長期透析中BPV 未發(fā)現(xiàn)這種相關(guān)性,短期BPV可能是促進血液透析患者不良心血管狀況的中介。也有研究表明短期BPV 與血液透析患者心血管死亡風(fēng)險增加獨立相關(guān)[8]。
血液透析患者的疲乏可分為兩種,一種是透析后疲乏,即本研究所指的PDF,指透析后發(fā)生的疲乏,需要幾小時的睡眠或休息來恢復(fù),之后可以恢復(fù)到透析前的狀態(tài);另一種是持續(xù)性慢性疲乏狀態(tài),與尿毒癥本身有關(guān)。PDF 是MHD患者常見臨床表現(xiàn)之一,但目前對其研究較少,多數(shù)研究聚焦于ESRD 導(dǎo)致的整體疲勞狀態(tài),并未區(qū)分透析治療引起的PDF 抑或本身疾病的慢性長期狀態(tài),為此,本研究針對PDF 進行相關(guān)研究。PDF 發(fā)生的具體機制目前尚不清楚,可能與透析過程中尿素、肌酐等溶質(zhì)被快速清除,導(dǎo)致血漿滲透壓下降有關(guān),另外,炎癥因子如白介素1、腫瘤壞死因子等釋放亦可引起PDF。
目前很少有研究關(guān)注MHD患者透析中BPV與PDF的關(guān)系,因此本研究觀察MHD患者透析過程中BPV 的變化,分析其相關(guān)因素,并探討其與PDF 的關(guān)系。本研究根據(jù)疲勞量表FACIT-F 評分將MHD患者分為無PDF組和PDF組,結(jié)果顯示PDF組透析齡、超濾率、收縮壓和舒張壓BPV、甘油三酯、血磷、logPTH 及CRP 均高于無PDF組,而血紅蛋白低于無PDF組。說明隨著透析齡延長以及超濾量過大、貧血、高甘油三酯和慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨代謝異常(chronic kidney disease-mineral and bone disorder,CKD-MBD)易引發(fā)PDF;另外,本研究發(fā)現(xiàn)有PDF 患者的收縮壓/舒張壓BPV 均高于無PDF 者,PDF 程度與BPV、CRP 及甘油三酯呈正相關(guān),收縮壓/舒張壓BPV 分別與超濾率、糖尿病患病率、CRP 呈正相關(guān),說明超濾率過高、炎癥及糖尿病會使BPV 增大,而后者又與PDF 密切相關(guān)。進一步多因素Logistic回歸分析顯示,BPV、CRP 及甘油三酯是PDF 發(fā)生的危險因素。我們認為炎癥反應(yīng)可能是BPV 與PDF 兩者之間相關(guān)的核心機制,炎癥因子(如CRP)增加,參與全身炎癥反應(yīng)并損傷血管內(nèi)皮細胞,增加動脈血管損傷,影響血壓的波動性,使BPV 增大[9,10];而BPV 增大本身亦會導(dǎo)致血管內(nèi)皮細胞受損,腦血管水腫、滲出增加,BPV 還會促進炎癥反應(yīng),加上透析過程中血漿滲透壓的改變,導(dǎo)致PDF 的發(fā)生;另一方面,BPV 會通過增強腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性,促進心血管細胞肥大,造成左心室肥厚[11],從而引起心功能不全,促進PDF 的發(fā)生。
總之,MHD患者BPV 涉及多因素作用,與炎癥反應(yīng)、透析中超濾率過高密切相關(guān),從而誘發(fā)PDF癥狀,通過采取切實可行的措施改善炎癥狀態(tài)、降低BPV,繼而減少心血管事件發(fā)生、改善PDF 癥狀,這可能有利于改善MHD患者的臨床預(yù)后,減少并發(fā)癥的發(fā)生。