新生兒重癥監(jiān)護病房治療性體位的研究進展

夏幸閣，王一飛，趙麗潔，張碧瑜，黃文輝，劉燕輝，鄧秋香，楊鳳娟

由于器官發(fā)育不成熟，與足月兒相比，早產(chǎn)兒或低出生體重兒具有更高的認知和運動發(fā)育遲緩的風險[1]。胎兒的神經(jīng)發(fā)育和自我安撫主要發(fā)生在妊娠后3個月[2]。提前出生使早產(chǎn)兒錯失了宮內(nèi)最佳的肌肉骨骼和神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育時機，加上疾病因素和新生兒重癥監(jiān)護病房(Neonatal Intensive Care Unit，NICU)的各種不良刺激，早產(chǎn)兒非典型運動的風險增高。體位護理已被公認是NICU中早產(chǎn)兒個體化發(fā)育性護理的重要內(nèi)容。治療性體位是在保證發(fā)育的基礎(chǔ)上，考慮到生理、神經(jīng)感覺、睡眠、皮膚、體溫、壓力等諸多因素，是適應(yīng)疾病治療需要、促進疾病康復的體位[3]，對于NICU住院患兒，尤其是早產(chǎn)兒至關(guān)重要。本文對目前國內(nèi)外NICU治療性體位管理進行綜述，旨在為NICU患兒護理提供參考，通過正確的體位管理，穩(wěn)定患兒病情、改善患兒臨床癥狀和結(jié)局的同時，預防早產(chǎn)兒非典型運動和姿勢的發(fā)生，促進患兒健康。

1 NICU治療性體位實踐標準

美國新生兒護士協(xié)會從患兒、家庭、醫(yī)護人員、環(huán)境4個方面提出了促進患兒治療性體位的實踐標準[3]。

1.1患兒 ①在做任何操作、評估、護理前先輕輕撫摸或輕喚患兒；②體位應(yīng)該基于患兒的個體需求；③提供最少干擾的治療性體位、保護并促進睡眠的持續(xù)性；④患兒清醒或被叫醒后，在幫助患兒平穩(wěn)進入安靜睡眠前，允許患兒有一定的安靜清醒期。

1.2家庭 ①讓家庭從患兒出生直至整個住院期間都能參與到對患兒有意義的護理過程中；②不斷鼓勵患兒家庭觀察患兒的行為特點,并解釋如何解讀和應(yīng)對患兒的交流信息。

1.3醫(yī)護人員 ①將治療性體位融入持續(xù)護理中，而不是為了調(diào)整體位再次打擾患兒；②處理敏感患兒或使用復雜醫(yī)療器械時，應(yīng)有人同時給患兒實施治療性體位并提供支持和醫(yī)療安全。

1.4環(huán)境 ①提供治療性體位促進患兒神經(jīng)肌肉和骨骼肌發(fā)育，生理學穩(wěn)定，皮膚完整性，體溫穩(wěn)定和舒適放松；②提供治療性體位使患兒不安最小化，安靜睡眠最大化，并允許一定時期輕松舒適的覺醒狀態(tài)；③允許鼓勵患兒家庭個性化裝飾患兒的床位空間，使患兒所處的環(huán)境更有家的感覺。

2 治療性體位對NICU患兒的影響

2.1睡眠 胎兒的睡眠周期在25～30周形成，反映了早期腦發(fā)育階段的生物鐘，妊娠最后階段的無打擾睡眠對嬰兒腦和感覺系統(tǒng)發(fā)育非常重要[4]。在子宮內(nèi)受保護的環(huán)境中，胎兒可以有無打擾的睡眠環(huán)境，但NICU早產(chǎn)兒受疾病、護理、治療、手術(shù)、疼痛等多種不良環(huán)境刺激，無法保證持續(xù)睡眠，可能對其腦和感覺系統(tǒng)造成深遠影響。早產(chǎn)兒體位是早產(chǎn)兒與外界環(huán)境的接觸面，體位是否舒適對早產(chǎn)兒至關(guān)重要[5]。目前，體位已經(jīng)被眾多研究者推薦作為新生兒自最早的生存年齡直至整個NICU住院期間促進睡眠的重要手段[6-7]。因此，NICU醫(yī)護人員應(yīng)該為患兒提供最少干擾的治療性體位、保護并促進睡眠的持續(xù)性，提供治療性體位使患兒不安最小化，安靜睡眠最大化，在患兒清醒或被叫醒后，幫助患兒平穩(wěn)進入安靜睡眠。

2.2軀體正常發(fā)育 NICU早產(chǎn)兒體位存在以下特點：平坦、伸展、頭偏向一側(cè)、不對稱姿勢、四肢外展外旋、主動伸展不能恢復屈曲正中線體位、頸部/軀干過度伸展，這些異常的身體軸線和休息姿勢、不規(guī)則的運動模式是各種不良外源性刺激的來源，可能對患兒脆弱的、易受周圍環(huán)境影響的突觸、神經(jīng)元連接的形成造成影響，從而造成扁平體位、不對稱姿勢、肌張力高、扁頭畸形、斜頸畸形、上肢W下肢M姿勢[3]。因此，NICU醫(yī)護人員應(yīng)該給患兒提供合理的治療性體位促進患兒軀體正常發(fā)育。

2.3骨骼肌發(fā)育 早產(chǎn)兒肌張力低、運動無支撐，主動運動不能在有彈性的阻力下完成，部分NICU包裹過緊使早產(chǎn)兒運動受限，這些均可造成早產(chǎn)兒骨密度低，骨脆性增加而發(fā)生早期骨折[8]。Sweeney等[9]研究表明，健康足月兒的骨骼肌和神經(jīng)回路發(fā)育與早產(chǎn)兒有顯著差異，從而提出NICU體位管理應(yīng)該給早產(chǎn)兒提供包裹但不能限制其自主運動，應(yīng)該允許早產(chǎn)兒在有彈性的阻力下運動，促進骨骼肌正常發(fā)育。

2.4體溫 早產(chǎn)兒因皮膚薄、皮下脂肪少、體表面積大、體位過伸、對冷空氣敏感等原因易造成熱量過多丟失，從而導致低體溫，因此維持正常體溫是新生兒護理的首要工作。給予早產(chǎn)兒體位支持，如包裹可以減少傳導，屈曲體位可以減少對流、輻射和蒸發(fā)，減少隨機活動和激惹，保存能量和降低氧耗以維持體溫、生理穩(wěn)定性和生長[3]。

2.5心率、呼吸 據(jù)文獻報道，俯臥位可改善胸腹同步性、穩(wěn)定胸壁，從而減少早產(chǎn)兒呼吸暫停的發(fā)生[10-11]。Jenni等[12]報道，俯臥位頭部抬高15°可減少早產(chǎn)兒低氧血癥事件。有研究發(fā)現(xiàn)，頭部、胸部和骨盆的三階梯體位能夠改善呼吸暫停、心動過緩和氧飽和度下降[13-14]。雖然系統(tǒng)評價的結(jié)果顯示目前沒有足夠的證據(jù)證明體位對早產(chǎn)兒呼吸暫停、心動過緩和血氧飽和度的影響，但認為體位對心肺呼吸參數(shù)沒有影響也是沒有根據(jù)的[15]。

2.6熱量消耗 患兒的葡萄糖和氧耗隨著其不安、隨機活動和激惹而增加，而舒適的治療性體位可以讓患兒安靜下來，生命體征平穩(wěn)，使用非藥物方法控制疼痛如體位管理來減少不必要或過度鎮(zhèn)靜，同時促進鎮(zhèn)靜藥物的減停[3,16]。研究還表明，雙手包裹可以讓患兒安靜下來，被推薦為疼痛護理的重要非藥物措施[17]。

2.7壓力 Jarus等[18]報道，俯臥位的早產(chǎn)兒有更多的接近反應(yīng)(與實現(xiàn)自我調(diào)節(jié)相關(guān)的行為，如抱腳、手對嘴、抓握、吮吸)；仰臥位早產(chǎn)兒有更多的退縮反應(yīng)(與自我調(diào)節(jié)失敗相關(guān)的行為，如打嗝、咳嗽、四肢伸展、手指張開)。有研究者發(fā)現(xiàn)，仰臥位早產(chǎn)兒清醒狀態(tài)和應(yīng)激行為更頻繁，對于暴露在各種環(huán)境壓力下的早產(chǎn)兒，俯臥位對改善睡眠和減輕壓力更為有利[19]。Grenier等[20]研究發(fā)現(xiàn)，與仰臥位和側(cè)臥位相比，俯臥位早產(chǎn)兒應(yīng)激行為和運動自我調(diào)節(jié)行為最少，這可能與俯臥位患兒有更好的自主控制能力有關(guān)。

2.8胃食管反流 研究表明俯臥位可以降低胃食管反流的發(fā)生頻率和嚴重程度[21-22]。雖然在右側(cè)臥位時胃排空更快，但是在該體位，食管下括約肌松弛、胃近端擴張，胃食管反流發(fā)生率更高[23]。Omari等[24]研究發(fā)現(xiàn)，在喂奶后的30～60 min使用右側(cè)臥位，然后更換至左側(cè)臥位或俯臥位，可以明顯減少胃食管反流發(fā)作次數(shù)，然而，這違反了早產(chǎn)兒最小干預的原則。因此，俯臥位目前被認為是減少胃食管反流的潛在的更好的措施[25-26]。

2.9顱內(nèi)出血 2016年加拿大新生兒協(xié)作網(wǎng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，胎齡<25周、25～26周、27～28周早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血的發(fā)生率分別是22.0%、13.9%、5.3%，發(fā)生時期多為出生后2～3 d[27]。研究表明，新生兒頭偏向一側(cè)可阻塞同側(cè)的頸靜脈回流并增加顱內(nèi)壓[28]和腦血容量[29]。還有研究表明，仰臥頭部正中位、床頭抬高30°，可降低顱內(nèi)壓，促進顱內(nèi)靜脈回流[30]。雖然Meta分析結(jié)果顯示目前沒有足夠的證據(jù)證明頭部正中位對早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血的影響，但該措施已被國內(nèi)外學者認為是預防早產(chǎn)兒腦室內(nèi)出血的“潛在更好的實踐”[31-32]。

3 體位的臨床實踐

3.1早產(chǎn)兒的理想體位 應(yīng)使用體位輔助工具給早產(chǎn)兒提供舒適、柔軟、安全、三維包裹的屈曲、正中位、軸線、可回彈的體位，彌補早產(chǎn)兒不成熟的神經(jīng)運動、生理感覺系統(tǒng)，促進早產(chǎn)兒發(fā)育的同時，促進疾病康復[6-7]。無論早產(chǎn)兒處于仰臥位、側(cè)臥位還是俯臥位，首先應(yīng)保證身體軸線和肢體功能位[3,17]，從矢狀面和冠狀面看，早產(chǎn)兒頭、軀干、臀部均應(yīng)在同一軸線，肩部能輕微屈曲并向身體中線旋轉(zhuǎn)，雙手貼近軀干或面部，臀部與軀干在同一中軸線上(非外展或內(nèi)收)，輕柔的屈曲<90°，腿與軀干成直線對稱，膝蓋彎曲，腳踝稍內(nèi)翻或與軀干平行(不能外翻或外旋)[3,17]。

3.2體位輔助工具 20世紀80年代，隨著隨訪發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒非典型運動增加，醫(yī)護人員意識到早產(chǎn)兒發(fā)育的脆弱性和環(huán)境壓力源對早產(chǎn)兒的影響，開始以模擬子宮內(nèi)環(huán)境為目標，使用各種體位輔助工具[32-33]。卷毛巾、毛毯以及其他材料等制作成舒適、柔軟、立體的類似于鳥巢的工具，為早產(chǎn)兒提供舒適、安全、有利于發(fā)育以及疾病適應(yīng)的成長環(huán)境。然而，由于成本、文化、專業(yè)知識、技能、認知不同，不同NICU所使用的體位及體位輔助工具存在較大差異。

目前對各種體位輔助工具臨床觀察和比較已不止在神經(jīng)運動發(fā)育方面，還包括生理功能和穩(wěn)定、皮膚完整性、溫度調(diào)節(jié)、骨密度、促進睡眠/腦的發(fā)育等潛在影響。美國新生兒護士協(xié)會提供的評價體位輔助工具的標準有以下幾點[3]：①能提供三維包裹和支持；②嬰兒可以觸摸到體位輔助工具，工具可以給嬰兒提供安全的包裹感并對患兒的活動做出反應(yīng)；③嬰兒積極的主動運動不受限制并在有彈性的體位輔助工具的作用下恢復屈曲體位；④嬰兒處于舒適體位，骨突部位(枕部、肘部、膝關(guān)節(jié)、臀部、腳踝、腳)沒有摩擦力、壓力和剪切力；⑤嬰兒可從治療性體位中獲益，包括減少不安或躁動、保存能量、降低給氧濃度、減少鎮(zhèn)痛藥量、延長睡眠、穩(wěn)定情緒、體質(zhì)量增長等；⑥體位輔助工具能夠較好地適用和支持所有醫(yī)療管道和設(shè)施；⑦體位輔助工具能夠較好地適用于患兒的所有醫(yī)療狀況和異常。目前，很多體位輔助工具缺乏很好的彈性，不能幫助患兒恢復屈曲體位；另外，體位輔助工具在和患兒身體的密合度方面以及適應(yīng)患兒管道方面仍有待改善。

3.3治療性體位的臨床實踐現(xiàn)狀 目前，醫(yī)護人員體位管理方面的知識、技能、制度、流程有待加強；適應(yīng)早產(chǎn)兒發(fā)展、操作簡單、舒適的體位輔助工具有待研發(fā)和在臨床推廣。俯臥位有利于穩(wěn)定患兒心率/呼吸、減輕壓力、減少胃食管反流。雖然目前有關(guān)俯臥位的研究很多，但有關(guān)俯臥位具體實施方法的描述多為：頭部抬高15°，四肢呈蛙狀，頭偏向一側(cè)，兩臂自然彎曲靠于身體兩側(cè)[34]；也有研究報道三階梯式俯臥位[13-14]，但這種體位使患兒呈蛙狀，肩關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)處于外旋外展位，可能導致上肢W姿勢、下肢M姿勢、斜頸、皮膚壓紅等[3,17]。雖然有研究描述頭部和胸部使用枕頭，但具體枕頭大小和高度未描述[35]。沈婷[36]報告了一種頭枕和腹枕高度比為1∶1.5的俯臥位工具，該工具在一定程度上可以維持頸部的生理屈曲位，但是早產(chǎn)兒的頭部與身體縱軸的角度接近90°。筆者研制了一種“新生兒俯臥位通氣枕”并獲得實用新型專利，可以使患兒在俯臥時保持良好的功能位，預防早產(chǎn)兒非典型運動和姿勢的發(fā)生[37]，但尚未取得臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)。仰臥頭部正中位可減少顱內(nèi)出血，但目前NICU多采用毛巾等支撐或另外的器材達到頭部正中位的目的[32]，使用毛巾等支撐可能會因為毛巾變形導致頭部不能長時間維持正中位，使用另外的器材導致患兒床上用品多，不利于護理操作，也可能增加醫(yī)院感染風險，希望后期研究可以有所突破。雙手包裹可以讓患兒安靜下來，是疼痛護理的重要非藥物措施，但是目前護士并沒有認識到其重要性，加上護士人力不足、護理工作量大，不能很好地給有需要的患兒提供雙手包裹。

4 小結(jié)

體位會影響NICU患兒及嬰幼兒的神經(jīng)、運動、肌肉骨骼、喂養(yǎng)等方面。不管是仰臥位、俯臥位或側(cè)臥位，體位管理的目標都應(yīng)該使患兒四肢輕度屈曲，保證頭部、身體在縱軸和橫軸方向的軸線，使患兒處于正中位，不僅要考慮到患兒發(fā)育，還應(yīng)考慮到生理、神經(jīng)感覺、睡眠、皮膚、體溫、壓力，同時還應(yīng)滿足治療和疾病需要。有關(guān)體位輔助工具的研究仍需進一步深化，護理人員是體位的實施者，其體位相關(guān)知識、態(tài)度、技能會對早產(chǎn)兒產(chǎn)生影響，因此應(yīng)加強護理人員體位管理的培訓，使護理人員可以提供合理的治療性體位，有利于患兒更好的結(jié)局。