前庭功能檢查在良性陣發(fā)性位置性眩暈診斷中的應(yīng)用研究

洪天祥，白忠

(昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院耳鼻喉科，云南 昆明 650101)

1 前庭系統(tǒng)

人體維持平衡需要前庭系統(tǒng)、本體感覺系統(tǒng)和視覺系統(tǒng)的共同作用，其中，前庭系統(tǒng)起著主導(dǎo)作用，前庭系統(tǒng)包括外周感受器、傳入神經(jīng)、前庭神經(jīng)核、傳出神經(jīng)和效應(yīng)器五部分，其中，以前庭神經(jīng)核為界，分為中樞前庭和外周前庭。外周前庭存在于內(nèi)耳中，半規(guī)管、球囊、橢圓囊便是其重要的組成部分。

前庭系統(tǒng)是人體感知平衡的精密系統(tǒng)，參與了認(rèn)知、記憶等過程。前庭系統(tǒng)功能障礙時(shí)，前庭感覺與來自本體感覺以及視覺不同步，產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺，這就是眩暈產(chǎn)生的原因[1]。研究表明前庭障礙患者會(huì)產(chǎn)生認(rèn)知缺陷，并伴有焦慮和抑郁[2]?；颊唛L(zhǎng)期受身體、心理雙重打擊，會(huì)呈現(xiàn)為嚴(yán)重社會(huì)行為障礙[3]。

2 良性陣發(fā)性位置性眩暈

2.1 良性陣發(fā)性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)是典型的外周前庭障礙疾病，是以頭位改變所誘發(fā)的、反復(fù)發(fā)作的短暫眩暈和特征性眼球震顫為表現(xiàn)的外周前庭病變。具有自限性[4]。

2.2 病因

研究表明，BPPV發(fā)生與性別年齡相關(guān)，以女性多見，BPPV的年發(fā)病率為 (10.7～600) /10萬，而且40歲以上人群發(fā)病率明顯增加[5]。在為期3年的多因素Logistic回歸分析顯示，BPPV的發(fā)病與頭部外傷、耳部疾病、高血壓、糖尿病、血脂異常、動(dòng)脈粥樣硬化、骨質(zhì)疏松、吸煙及焦慮相關(guān)[6]。新近研究表明雌激素[7]、維生素D[8]、尿酸[9]可能是BPPV的危險(xiǎn)因素。

2.3 病理生理學(xué)

在過去的40年中，我們對(duì)BPPV病理生理機(jī)制的理解已經(jīng)有了很大的發(fā)展。最初的病理生理機(jī)制是由Harold Schuknecht提出的，他利用顯微鏡照相技術(shù)，發(fā)現(xiàn)附著于壺腹嵴帽上的嗜堿性顆粒。目前理論普遍認(rèn)為，BPPV是耳石脫落至半規(guī)管內(nèi)所致。公認(rèn)的學(xué)說為以下兩種：

(1)管結(jié)石癥：頭部在受累半規(guī)管的平面運(yùn)動(dòng)后，耳石受重力影響，帶動(dòng)內(nèi)淋巴液流動(dòng)，壺腹嵴頂發(fā)生偏移誘發(fā)電活動(dòng)，從而引起位置性眩暈和眼震。

(2)嵴帽結(jié)石癥：此型較少見，是由于耳石黏附于半規(guī)管壺腹嵴帽，使其對(duì)重力較為敏感，頭位變動(dòng)易誘發(fā)位置性眩暈和眼震[10]。

以上兩種學(xué)說都基于耳石脫落。Gacek研究分析耳石脫落是正常的退化現(xiàn)象，該現(xiàn)象可能與半規(guī)管內(nèi)耳石器抑制機(jī)制的缺乏相關(guān)[11]。

從BPPV的病理生學(xué)基礎(chǔ)來說，半規(guī)管功能與BPPV的發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切。根據(jù)受累半規(guī)管不同，BPPV分為前半規(guī)管型、后半規(guī)管型、水平半規(guī)管型及混合型，其中發(fā)病率最高的是后半規(guī)管。

2.4 目前對(duì)于BPPV最有效的治療方法是復(fù)位，可通過手法或機(jī)器進(jìn)行，手法復(fù)位是在半規(guī)管結(jié)石理論上提出的，已被美國耳鼻喉咽喉頭頸外科學(xué)BPPV診療指南推薦為BPPV的首選治療方法[12]。不同分型的BPPV復(fù)位方式有差異，后半規(guī)管通常采用Semont手法或Epley手法；水平半規(guī)管則采用翻滾復(fù)位法或Gufoni手法；而較少見的前半規(guī)管采用Yacovino手法或反向Epley手法，正確的復(fù)位方法能夠快速有效將移出的耳石通過特定角度的頭位改變重新送回前庭，從而改善眩暈癥狀，減輕患者痛苦，該法易于操作，費(fèi)用較低，患者容易配合，因此在臨床被廣泛應(yīng)用。除此之外，可輔以營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療，如甲鈷胺；改善耳部微循環(huán)的藥物，如甲磺酸倍他司汀及銀杏葉提取物；前庭抑制劑，如地西泮、苯海拉明；中醫(yī)針灸；前庭康復(fù)等多種手段提高療效，減少復(fù)發(fā)。對(duì)于頑固性BPPV，可采用外科手術(shù)治療，如后壺腹神經(jīng)切斷術(shù)、半規(guī)管填塞術(shù)，但手術(shù)治療技術(shù)難度大，存在導(dǎo)致聽力下降等風(fēng)險(xiǎn)，故常列為最后考慮的療法。

3 前庭功能檢查與冷熱實(shí)驗(yàn)

3.1 前庭功能檢查

前庭功能檢查是通過特定的儀器和方法，產(chǎn)生自發(fā)或誘發(fā)的眩暈和眼震，對(duì)前庭系統(tǒng)功能進(jìn)行定性或定量評(píng)估，有助于明確病變部位、性質(zhì)和程度，是眩暈、平衡障礙等疾病診治的必要手段[13]。前庭功能檢查可為眩暈癥診斷提供依據(jù)，價(jià)值顯著[14]。

基本的前庭功能檢查包括定標(biāo)測(cè)試、自發(fā)和凝視性眼震、視跟蹤眼動(dòng)、位置試驗(yàn)、冷熱試驗(yàn)、旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)，另外，還包括一些目前應(yīng)用少，選擇性低的檢查，如前庭誘發(fā)肌源性電位、視頻頭脈沖試驗(yàn)[15]。

3.2 冷熱試驗(yàn)(Hallpike caloric test)

背景：冷熱試驗(yàn)是由Robert Bárány在1907年首先提出的，他描述了冷熱試驗(yàn)的方法與機(jī)制。20世紀(jì)40年代早期，雙溫試驗(yàn)逐漸走進(jìn)臨床診所，這項(xiàng)檢查為眾人所知主要來源于Fitzgerald&Hallpike (1942) 的研究成果。

神經(jīng)通路：前庭眼動(dòng)射，是前庭受刺激后誘發(fā)的眼球運(yùn)動(dòng)，目的是產(chǎn)生與頭轉(zhuǎn)動(dòng)方向相反的眼動(dòng)，以維持視網(wǎng)膜成像的穩(wěn)定，前庭眼動(dòng)性眼震異常一般提示外周前庭功能障礙。

機(jī)制與原理：即以不同溫度的水或氣分別刺激兩側(cè)迷路，溫度變化引起內(nèi)淋巴密度變化，重力作用下形成內(nèi)淋巴液流動(dòng)，作用于壺腹嵴頂而誘發(fā)眼震。曾經(jīng)也有學(xué)者指出另一個(gè)次要的機(jī)制是不依靠重力，認(rèn)為前庭神經(jīng)本身的受溫度刺激有關(guān)[16]。冷熱試驗(yàn)?zāi)壳叭匀皇谴_定迷路反應(yīng)最有用的實(shí)驗(yàn)室檢查，針對(duì)成人而言，目前推薦的灌注順序?yàn)橄葻岽碳?，再冷刺激[17]。早期多用冷熱水進(jìn)行試驗(yàn)，后逐步改進(jìn)為冷熱氣試驗(yàn)，冷熱氣可以用于冷熱水試驗(yàn)禁忌的患者，如外耳道炎、鼓膜穿孔或耳部手術(shù)后的患者[18]，且氣的舒適度比水好，相關(guān)學(xué)者研究表明多名正常人在冷熱水試驗(yàn)后眩暈感或頭昏感持續(xù)1～24小時(shí)，而冷熱氣試驗(yàn)引起眩暈不適僅持續(xù)數(shù)分鐘至半小時(shí)[19]。

評(píng)價(jià)冷熱試驗(yàn)的參數(shù)有：

(1)半規(guī)管輕癱canal paresis (CP)：分別刺激兩側(cè)迷路引起的兩側(cè)眼震慢相速度之差與之和的百分比。正常不大于25%。CP=((RW+RC) - (LW+LC)) / ((RW+RC) + (LW+LC)) ×100%，其中RW、RC、LW、LC分別為右耳熱刺激、右耳冷刺激、左耳熱刺激和左耳冷刺激內(nèi)耳時(shí)最強(qiáng)反應(yīng)期的眼震慢相速度均值。CP增大常見于雙側(cè)前庭功能不對(duì)稱，可見于一側(cè)外周受損或雙側(cè)外周不對(duì)稱性受損。

(2)優(yōu)勢(shì)偏向directional preponderance (DP)：左、右方向眼震慢相速度之差與之和的百分比。正常不大于30%，增大常提示前庭雙向反應(yīng)不對(duì)稱，一般多伴有自發(fā)眼震存在，可見于外周或中樞病變。但此參數(shù)呈動(dòng)態(tài)變化，評(píng)判價(jià)值存在爭(zhēng)議[20]。

(3)固視抑制：即中樞抑制凝視抑制或，指在眼震極盛期進(jìn)行固視。關(guān)于該指數(shù)的正常范圍尚沒有達(dá)成一致。對(duì)于正常人和有前庭周圍性疾病的患者，通常低于50%。如果超過這個(gè)數(shù)值，需懷疑中樞性疾病[17]。

根據(jù)以上三個(gè)參數(shù)代表的不同意義，最能反應(yīng)半規(guī)管功能的便是CP值。

原發(fā)性BPPV患者的雙溫試驗(yàn)臨床特點(diǎn)一直都存在爭(zhēng)議。由于解剖因素，一般認(rèn)為該試驗(yàn)主要反映水平半規(guī)管的功能[21]，但Aw曾研究表明，垂直半規(guī)管也受冷熱試驗(yàn)影響，推測(cè)可能與三個(gè)半規(guī)管內(nèi)淋巴相通相關(guān)，也可能是前庭上下神經(jīng)間電信號(hào)互傳的結(jié)果[22]。

唐小武等人曾研究水平半規(guī)管BPPV患者在復(fù)位之后，前庭功能恢復(fù)到患病前水平。表明BPPV患者的前庭功能改變是暫時(shí)的，具有可逆性。但存在大量文獻(xiàn)證明BPPV患者復(fù)位后冷熱試驗(yàn)仍會(huì)有異常[23]，且有文獻(xiàn)報(bào)道[24]，BPPV 患者 CP 可發(fā)生于病變的同側(cè)、對(duì)側(cè)或雙側(cè)，提示冷熱試驗(yàn)異常不僅受耳石影響，還可能由于前庭系統(tǒng)存在更廣泛的病變。也為臨床提供的這樣的思路：對(duì)于BPPV 患者來說，比較耳石復(fù)位前后CP值可進(jìn)一步證實(shí)耳石是否為影響半規(guī)管功能的單一因素，也可以大膽猜想：耳石脫落是前庭系統(tǒng)病變的結(jié)果，所以耳石復(fù)位后，前庭系統(tǒng)本身的病變沒有得到解決，那么耳石復(fù)位在本質(zhì)上來說是否真正讓BPPV的前庭功能恢復(fù)正常，有待進(jìn)一步研究。

冷熱試驗(yàn)對(duì)BPPV的診斷及預(yù)后價(jià)值顯著。李代波等人研究表明部分BPPV患者的冷熱試驗(yàn)存在異常，且病程長(zhǎng)的患者更容易發(fā)生CP[25]。Bi，Jingtao等人證明CP異常的患者更容易復(fù)發(fā)，應(yīng)強(qiáng)調(diào)冷熱試驗(yàn)在BPPV患者的治療計(jì)劃和預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)中的價(jià)值[26]。相關(guān)研究指出眩暈患者在急性發(fā)作后2 周，對(duì)前庭誘發(fā)性試驗(yàn)?zāi)軌蚰褪?，此階段進(jìn)行前庭功能檢查，可以獲得更多的陽性結(jié)果。為我們提供了冷熱試驗(yàn)檢出陽性的最佳時(shí)期[27]。

4 總結(jié)

前庭疾病的發(fā)病與前庭檢查之間存在復(fù)雜聯(lián)系，前庭功能檢查不僅可以幫助患者緩解眩暈等自主癥狀，還能明確原發(fā)疾病以及進(jìn)行更精準(zhǔn)的治療。目前國內(nèi)對(duì)BPPV前庭功能的檢測(cè)研究不多，冷熱試驗(yàn)作為前庭功能檢查中比較經(jīng)典的一項(xiàng)，具有易操作，較便宜等特點(diǎn)，研究BPPV的患者冷熱試驗(yàn)的相關(guān)檢測(cè)數(shù)據(jù)，可為BPPV的診斷及預(yù)后提供有效的依據(jù)，對(duì)BPPV患者的前庭功能產(chǎn)生新的認(rèn)知，故亟待耳鼻喉科醫(yī)生提供多中心的研究結(jié)果來證明此相關(guān)性，為BPPV患者的診斷和治療帶來福音。