借鑒美軍戰(zhàn)術戰(zhàn)傷救治研究提升艦艇救護能力的思考

姜新華，彭勇慧，龐浩

如何有效地減少一線官兵的傷亡率以保持戰(zhàn)斗力，一直是國際軍事醫(yī)學領域關注的研究熱點，也是各國軍事衛(wèi)勤實戰(zhàn)化訓練和研究的焦點。 戰(zhàn)術戰(zhàn)傷救治（tactical combat cas?ualty care，TCCC）是目前公認的最有效的方法。 TCCC 來源于實戰(zhàn)并應用于實戰(zhàn)，最早由美軍提出并在各種軍事行動中不斷應用發(fā)展，使得美軍在實戰(zhàn)中的傷亡率降到了有史以來的最低水平。 由于TCCC 在戰(zhàn)場上得到了長期且充分的實戰(zhàn)檢驗，現(xiàn)已被不少歐美國家作為軍隊一線戰(zhàn)傷急救的“標準規(guī)范”［1］。

1 TCCC 簡介

TCCC 這一理念的出現(xiàn)，得益于美軍對越南戰(zhàn)場救護經(jīng)驗的總結與反思。 20 世紀70 年代，美海軍戰(zhàn)傷救治專家研究發(fā)現(xiàn)，四肢失血過多成為越南戰(zhàn)爭中美軍傷員可預防性死亡（preventable death）的首要原因。 因此，美海軍于1993 年正式啟動了TCCC 研究項目，以制定一套適應現(xiàn)代戰(zhàn)場環(huán)境的戰(zhàn)傷救治標準和技術規(guī)范。 1996 年，美國《軍事醫(yī)學》雜志發(fā)表了一篇題為《特種作戰(zhàn)中的戰(zhàn)場戰(zhàn)傷救治》的文章［2?3］。 這篇文章被視為美軍首個TCCC 指南以及美軍TC?CC 理論研究的開山鼻祖。

TCCC 理念的提出徹底改變了以往美軍的戰(zhàn)傷救治觀念，并迅速在美軍中掀起了一場戰(zhàn)傷救治的革命。 在TCCC理念的指導下，美軍戰(zhàn)場傷亡率從越南戰(zhàn)爭的15.8%下降至阿富汗戰(zhàn)爭的9.4%［4］。 經(jīng)過真實戰(zhàn)場的檢驗，TCCC 指南很快被越來越多的美軍部隊和高層領導所重視和采納，被美軍士兵視為僅次于單兵武器操作的第2 有價值的訓練科目。2010 年，美軍正式以條令的形式明確TCCC 為美國陸軍衛(wèi)勤保障人員的必修培訓課程。 2011 年，TCCC 被多個歐美國家列為戰(zhàn)場急救培訓的標準課程。

TCCC 將“避免發(fā)生可預防性死亡”的救治原則擺在核心的位置。 TCCC 根據(jù)戰(zhàn)術環(huán)境的不同將戰(zhàn)傷救治劃分為3 個階段，分別是火線／威脅之下的救護（care under fire／threat）、戰(zhàn)術區(qū)域救護（tactical filed care）和戰(zhàn)術后送救護（tactical evacuation care）。 TCCC 還明確規(guī)定了每個救護階段各自的救護任務、藥械配備和操作規(guī)范。

火線／威脅之下的救護是指在作戰(zhàn)雙方激烈交火的環(huán)境中或在生命受到威脅的環(huán)境中，第一施救者在傷員受傷地點提供的緊急救護，此階段的救治條件有限，一般僅限于單兵便攜式急救包內的設備和藥械。

戰(zhàn)術區(qū)域救護是指在暫時脫離激烈交火的環(huán)境中（如轉移至周圍掩體工事內）施救者為傷員提供的救護，包括建立安全防線、傷員分類、大出血的緊急處理、氣道管理、心肺復蘇、建立靜脈（IV）或骨內（IO）通路、低體溫癥的防治、鎮(zhèn)痛藥物與抗生素的使用、各類外傷（眼外傷、燒傷與骨折等）的緊急處理、聯(lián)絡溝通、救護過程的記錄以及后送準備。

戰(zhàn)術后送救護是指傷員從戰(zhàn)術區(qū)域后送到能夠提供進一步確定性救護的安全救治環(huán)境過程中實施的救護，通常在轉移途中的后送工具（飛機、火車、船舶、車輛）內實施。 戰(zhàn)術后送救護的實施環(huán)境較前2 個階段更為安全，專業(yè)醫(yī)護人員更多，藥械配備更為齊全，甚至可對傷員的生命體征進行電子監(jiān)護。 該階段除了對嚴重傷情進行有針對性的強化救護，還涉及一個重要的救護環(huán)節(jié)，即醫(yī)護人員應對傷員傷情重新進行檢查，以評估之前的傷情診斷和救治措施是否合理。

2 TCCC 的最新研究進展

自美軍首個《戰(zhàn)術戰(zhàn)傷救治指南》發(fā)布至今，該指南不僅經(jīng)過了戰(zhàn)場實踐的檢驗，而且還隨著時代的進步而不斷得到更新和修正。 《戰(zhàn)術戰(zhàn)傷救治指南》修訂更新的依據(jù)非常廣泛，包括但不限于：（1）已發(fā)表的各類院外創(chuàng)傷研究成果；（2）來自戰(zhàn)術戰(zhàn)傷救治研究機構的溝通與反饋信息；（3）來自醫(yī)療兵、軍醫(yī)和空降兵救援人員等一線參戰(zhàn)人員的戰(zhàn)斗經(jīng)驗；（4）來自醫(yī)療課程中心的建議和意見；（5）來自聯(lián)合戰(zhàn)場創(chuàng)傷系統(tǒng)（the joint theater trauma system，JTTS）每周病例討論例會的相關信息；（6）來自軍隊和地方創(chuàng)傷專家的建議與意見。 《戰(zhàn)術戰(zhàn)傷救治指南》中每項內容的更新必須得到CoTCCC 三分之二以上成員同意，然后提交給美國創(chuàng)傷和損傷分委會及國防衛(wèi)生理事會批準。 獲得批準后的最新版指南，將在美軍衛(wèi)生系統(tǒng)網(wǎng)站和院前創(chuàng)傷生命支持網(wǎng)站同步公布。 2020 年11 月11 日，美軍在網(wǎng)站上更新了2020 年度的戰(zhàn)術戰(zhàn)傷救護指南［5?6］。

2.1 大出血的救護 美國陸軍外科研究所的研究發(fā)現(xiàn)，在2001 年10 月至2009 年6 月期間的非戰(zhàn)斗死亡病例當中，因出血不止導致的傷員死亡率高達60%［7?8］。 因此，快速有效止血對挽救戰(zhàn)場傷員生命、保持作戰(zhàn)能力、完成戰(zhàn)斗任務等方面具有重要意義。 在2019 年美軍發(fā)布的《戰(zhàn)術戰(zhàn)傷救治指南》中，iTClamp 傷口止血夾被首次推薦使用（可以單獨使用，也可以與止血敷料或XStat 止血海綿配合使用）。

iTClamp 可通過4 對相向的小鋼針將傷口邊緣重新合攏并加壓固定以封閉傷口。 由于血液出口被暫時阻塞，從而使得出血部位在傷員得到專業(yè)醫(yī)療修復處置之前形成一個暫時穩(wěn)定的血腫。 血腫的形成會造成已封閉傷口內靜水壓升高，從而壓迫傷口內受傷血管，達到止血效果［9］。 iTClamp 不僅具有體積小、重量輕、攜帶方便、使用簡單、對患者造成的痛苦小等諸多優(yōu)點，而且應用范圍廣泛，可用于軀干、四肢、頭頸部、腋窩、腹股溝等部位所有可壓迫區(qū)域的止血。 大量循證醫(yī)學研究證據(jù)表明，iTClamp 的止血機制對患者和施救者都是安全和有效的，并且不會因為該裝置長時間留在原位而導致組織壞死［10?12］。 正因為如此，iTClamp 最終作為一種理想的止血急救器材被TCCC 正式推薦使用，并作為顱頜面部損傷和穿透性頸部損傷的主要止血治療方式。

失血性休克的治療強調早期大量補液，進行液體復蘇，維持重要臟器的充分灌注，預防臟器功能障礙。 雖然“黃金1 h”理念早已得到業(yè)界公認。 但因為戰(zhàn)場環(huán)境復雜多變，對地處荒野或偏遠地區(qū)的傷員提供醫(yī)療服務不一定能夠做到在1 h 內完成。 因此，美軍專門提出了延時現(xiàn)場救治（pro?longed field care）策略并將其作為TCCC 的一個重要研究方向［13］。 澳大利亞昆士蘭詹姆斯庫克大學（James Cook Uni?versity， JCU）的研究團隊正在嘗試用一種包含腺苷、利多卡因和鎂劑的復蘇液體治療失血性休克。 臨床前模型的研究結果顯示，該液體能使生存期延長至3 d，腹部出血減少60%，并能減輕炎癥、糾正凝血障礙、保留血小板功能以及預防免疫缺陷［14］。 隨著延時現(xiàn)場救治技術和方法的不斷完善和成熟，相信在不久的將來，TCCC 指南會正式將延時現(xiàn)場救治方案納入其中。

2.2 低體溫癥的預防 美軍2020 年發(fā)布的《戰(zhàn)術戰(zhàn)傷救治指南》對低體溫癥預防部分進行了較大篇幅的內容增加和更新。 對于創(chuàng)傷和嚴重燒傷的傷員，CoTCCC 建議要盡早采取積極的措施，以防止進一步的身體熱量損失，并在可能的情況下增加外部熱量。 除了這些基本的預防原則，CoTCCC 還新增了5 項具體的保溫措施：（1）在傷員的前軀干和腋下放置主動加熱毯（為了防止燒燙傷，不要將任何主動加熱源直接放置在皮膚上或包裹在軀干上）。 （2）將傷員裝入外部防水的密封袋。 （3）盡快在密封袋／防潮外罩內嵌套一個帶帽式睡袋或其他現(xiàn)成的保溫用品，將低溫密封系統(tǒng)升級為一個隔熱良好的密封系統(tǒng)。 （4）預先準備一個帶有外部主動加熱的隔熱低溫密封系統(tǒng)，以便從非隔熱低溫密封系統(tǒng)過渡。 如果可能，設法改進現(xiàn)有的密封系統(tǒng)。 （5）使用電池供電的加溫裝置，使得復蘇液體以150 ml／min 的流速和38℃的輸出溫度進行靜脈輸送。

2.3 鎮(zhèn)痛 美軍2020 年發(fā)布的《戰(zhàn)術戰(zhàn)傷救治指南》對鎮(zhèn)痛用藥的使用進行了更精細的劃分。 TCCC 非醫(yī)務急救人員的用藥選擇只有一種，即使用戰(zhàn)傷醫(yī)藥包（combat wound medication pack， CWMP）中的對乙酰氨基酚和美洛昔康對傷員進行鎮(zhèn)痛。 TCCC 醫(yī)務人員的用藥選擇范圍更廣，除了可以使用上述2 種藥物之外，還包括芬太尼、氯胺酮、咪達唑侖。 毫無疑問，后3 種藥物的鎮(zhèn)痛效果要大大優(yōu)于前面2 種藥物。 不過，這些強效鎮(zhèn)痛藥物的使用也存在成癮、分離性幻覺等較大的風險。 因此，TCCC 指南規(guī)定，使用這些鎮(zhèn)痛藥物的醫(yī)務人員必須接受專業(yè)培訓，并對這些藥物使用的劑量、次數(shù)、時間間隔、給藥途徑以及鎮(zhèn)痛效果目標點（end?points）都給出了標準化的操作規(guī)范。

盡管院前鎮(zhèn)痛一直被TCCC 指南強調和推薦，但是在實際應用中，接受過院前鎮(zhèn)痛的傷員占比卻一直保持較低的水平［15］。 美國布魯克陸軍醫(yī)療中心的Schauer SG 等［16］通過對院前創(chuàng)傷登記數(shù)據(jù)庫（prehospital trauma registry）2013 年1 月至2014 年9 月期間的705 例傷員數(shù)據(jù)進行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)僅有34.3% （242 例）的傷員接受了TCCC 指南推薦的院前鎮(zhèn)痛用藥。 該研究團隊進一步對國防部創(chuàng)傷登記數(shù)據(jù)庫2007 年1 月至2016 年8 月期間的11 665 名部隊傷員的數(shù)據(jù)進行長期回顧性分析發(fā)現(xiàn)，僅有不到1%（僅84 例）的傷員使用過CWMP 來進行鎮(zhèn)痛［17］。 因此，如何規(guī)范院前鎮(zhèn)痛用藥以及提高傷員對TCCC 鎮(zhèn)痛用藥的依從性已成為TC?CC 鎮(zhèn)痛的重要研究方向。

3 借鑒TCCC 經(jīng)驗提升海上傷員救護能力的思考

目前美軍的TCCC 指南是基于陸軍作戰(zhàn)環(huán)境與陸戰(zhàn)傷的性質和特點而制定的，然而海軍的戰(zhàn)場環(huán)境與陸軍大相徑庭，導致海戰(zhàn)傷的性質特征和處理方式與陸戰(zhàn)傷不盡相同。因此，借鑒TCCC 經(jīng)驗提升我海軍海戰(zhàn)傷救護能力，必須立足于海戰(zhàn)傷自身的性質和特征。 現(xiàn)代戰(zhàn)爭條件下，隨著高殺傷效應武器的不斷發(fā)展和廣泛應用，海戰(zhàn)傷逐漸呈現(xiàn)出“兩高一低”特點。

特點之一：戰(zhàn)傷發(fā)生率高，高能量損傷占比高。 1987 年，美國海軍斯塔克號護衛(wèi)艦遭到伊拉克空軍發(fā)射的2 枚“飛魚”反艦導彈攻擊，導致艦上37 名官兵死亡，21 人受傷。

特點之二：復合型損傷發(fā)生率高，危重傷員占比高。 特別在某些情況下，還會面臨被迫棄艦或落水帶來的淹溺及海水浸泡傷。 海水具有高滲、高鈉、高細菌含量及低溫等特點，傷口經(jīng)海水浸泡后會加速傷情惡化和延長愈合時間。 正因為如此，合并海水浸泡的海戰(zhàn)傷較陸戰(zhàn)傷情況更加嚴重且復雜，存活率及存活時間明顯低于陸戰(zhàn)傷。

特點之三：預后影響因素復雜，救治成功率及生存率低。海上的單艦是一個封閉獨立單元，往往只配備有限的醫(yī)護人員和設備，且?guī)缀鯚o法得到及時補充和更新，一旦短時間內出現(xiàn)大批傷病員，勢必會造成一部分傷員無法及時得到救治。 加之艦艇本身是一個立體性結構，傷員可能會分布在艦艇的各個部位。 在這種情況下，搜尋和搶救傷員可能變得更加困難，從而進一步拖延治療。 除了救治能力存在瓶頸，傷員無法及時轉移后送也是海戰(zhàn)傷救治成功率及生存率較低的一個重要原因。 海戰(zhàn)傷的這些特點對戰(zhàn)時海上傷員的救護提出了巨大的挑戰(zhàn)。 筆者認為，面對這些挑戰(zhàn)，可以從以下幾個方面努力提升和改進。

首先，TCCC 強調醫(yī)療技術在戰(zhàn)場上運用的時空合理性，通過醫(yī)術與戰(zhàn)術的融合進行連續(xù)性的救護以實現(xiàn)最大限度地減少可預防性死亡，提高傷員存活率。 針對現(xiàn)代海戰(zhàn)傷中高能量損傷傷員多、危重傷員比例高、復合型損傷傷員較多的特點，可以借鑒TCCC 的先進救治理念和技術，戰(zhàn)時可嘗試按照超前加強、前伸配置的原則將現(xiàn)場急救、早期救治部分技術力量、裝備器材加強到我艦艇，即TCCC 指南中關于傷員氣道管理、休克傷員液體復蘇、低體溫癥預防及傷員鎮(zhèn)痛等新技術、新器材用于指導海上傷員救治，不斷提升我海軍艦艇救護能力。

其次，緊跟國際戰(zhàn)傷救治發(fā)展前沿，研發(fā)和配置更高效的救治器材，實現(xiàn)我海軍現(xiàn)代化戰(zhàn)傷救治的跨越式發(fā)展。 引進或研發(fā)諸如XStat 止血海綿和iTClamp 止血夾，此類救治器材不僅具有體積小、質量輕、攜帶方便、使用簡單、對患者造成的痛苦小等諸多優(yōu)點，而且應用范圍廣泛。 結合最新的戰(zhàn)傷救治器材開展針對性訓練，不斷提高單艦批量傷員的救治能力。

再次，針對海戰(zhàn)傷救治能力存在的瓶頸以及救治成功率和生存率低的問題，可以借鑒美軍TCCC 培訓理念，努力實現(xiàn)“每一個戰(zhàn)士都是醫(yī)療兵”。 美軍決策層已把TCCC 的推廣和應用上升到了空前的高度，不僅要求所有參加戰(zhàn)斗的指揮官和士兵都必須經(jīng)過TCCC 培訓并通過考核，而且規(guī)定所有參戰(zhàn)部隊人員每6 個月必須進行至少1 次TCCC 再培訓。美軍士兵軍銜晉升的一項重要依據(jù)就是TCCC 學分。 想要獲得這些學分，士兵需要參加TCCC 相關的線上學習、現(xiàn)場培訓以及專項考試。 這一系列要求與規(guī)定的目的只有一個，就是將每一個戰(zhàn)士都變成醫(yī)療兵。 反觀我軍，由于經(jīng)歷了一段較長時期的和平時期，官兵對戰(zhàn)傷救治的理解和重視程度仍有巨大的提升空間。

2019 年《新時代的中國國防》白皮書指出：按照近海防御、遠海防衛(wèi)的戰(zhàn)略要求，加快推進近海防御型向遠海防衛(wèi)型轉變，提高戰(zhàn)略威懾與反擊、海上機動作戰(zhàn)、海上聯(lián)合作戰(zhàn)、綜合防御作戰(zhàn)和綜合保障能力，努力建設一支強大的現(xiàn)代化海軍［18］。 未來海軍必須做好遠海作戰(zhàn)的戰(zhàn)略準備，才能更好地維護我國的國家核心利益需求。 然而，遠海作戰(zhàn)的模式與近海防御作戰(zhàn)有所不同，既缺少陸基武裝力量的保護，又缺少陸基醫(yī)療力量的支持保障。 這要求我軍必須轉變海戰(zhàn)傷救治的模式，即由以艦艇軍醫(yī)（或衛(wèi)生員）為中心的戰(zhàn)傷救治轉變?yōu)橐允勘鵀橹行牡木戎?，即所謂無軍醫(yī)（或衛(wèi)生員）的海戰(zhàn)傷救護模式。 在這種模式下，人人都是醫(yī)療兵，處處都有衛(wèi)生員。 即使艦艇配備的軍醫(yī)或衛(wèi)生員遭遇人員傷亡，也不會出現(xiàn)醫(yī)護人員缺位的狀況；即使傷員身處艦船的不同部位，也都能及時地獲得有效救治。 這種觀念和模式的轉變，可以有效地化解遠海作戰(zhàn)時艦艇救治能力的瓶頸難題，進一步提高海戰(zhàn)傷員的救治成功率及生存率。