抑郁癥病人心理痛苦測評工具的研究進展

成 蔭，張燕紅，2*

1.南京醫(yī)科大學護理學院，江蘇211166；2.南京醫(yī)科大學附屬腦科醫(yī)院

抑郁癥是以心境低落為核心的情緒障礙，主要表現(xiàn)包括悲傷、空虛或易激惹，同時伴有嚴重影響病人正常功能的多種認知和軀體癥狀[1]。抑郁癥是自殺率最高的精神科疾病之一，有學者在自殺理論中提出心理痛苦是導致個體自殺的主要原因[2]，自殺行為被視為病人逃避心理痛苦的解決方式[3]，關(guān)注抑郁癥病人的心理痛苦是預防和管理此類病人自殺的核心要素。因此，心理痛苦的評估尤為重要。合理而靈敏的測評量表不僅可以及時判斷抑郁癥病人是否存在心理痛苦及心理痛苦程度，還能進一步預測病人自殺風險，從而降低抑郁癥病人自殺率。目前，我國關(guān)于心理痛苦的量表較為缺乏，發(fā)展還不成熟。本研究將從抑郁癥病人心理痛苦測評量表的用法、特征及信效度、優(yōu)缺點等方面進行綜述，旨在為臨床護理人員選擇合適的評價工具提供借鑒，進一步為抑郁癥病人心理痛苦的評估、干預和研究提供參考。

1 心理痛苦的概念

心理痛苦在英文文獻中常以psychological pain，mental pain，psychache 來表達，維基百科對“痛苦”一詞的解釋為一種廣泛而復雜的人類感受，使人經(jīng)驗性地產(chǎn)生不快樂等負性情緒，通常與受傷和某種威脅聯(lián)系在一起。目前，比較有代表性的觀點包括Shneidman[2]的“精神痛苦觀”、Bolger[4]的“感情破碎觀”以及Mee等[5]的“心理失序觀”等。從廣義上來看，心理痛苦是由于現(xiàn)實與理想間的差異、心理需求受阻、個人價值喪失、自由意志被剝奪和生命意義匱乏引起的因內(nèi)心秩序被擾亂而導致抑郁、不適的心理狀態(tài)[6]。根據(jù)心理痛苦相關(guān)測評量表歸納總結(jié)的狹義的心理痛苦為主要源于對自身負性評價和心理訴求受限，同時伴有強烈消極情緒的一種情感上的折磨和極度不愉快的感覺。抑郁癥病人心理痛苦更傾向于狹義的心理痛苦。

2 心理痛苦的測評工具

2.1 心理痛苦的普適性測評工具

2.1.1 心理痛苦評估量表（Psychological Pain Assessment Scale，PPAS） PPAS 是1999 年由美國著名自殺理論學家Shneidman[7]為實現(xiàn)心理痛苦概念的可操作化而設(shè)計，是最早開發(fā)并用于評估心理痛苦的自評量表。該量表前3 部分采用9 級評分法，1 分表示不太可能，9 分表示可以想象的最嚴重程度，個體自評得分越高，心理痛苦程度越嚴重。Shneidman 將Murray 主題統(tǒng)覺測驗[8]技術(shù)運用于PPAS，以5 張不同主題的圖片作為刺激源，通過被試者對圖片中主角的心理痛苦程度進行評分，間接了解被試者心理狀態(tài)。此外，該量表的最后部分要求個體敘述關(guān)于自身心理痛苦的一段經(jīng)歷。該量表28 d 后當前和最嚴重時2 個時間維度的心理痛苦重測信度組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICC）分別為0.26 和0.36[9]。Pompili 等[10]以重度抑郁障礙、雙相情感障礙等精神科住院病人為研究對象檢驗獲得該量表效度不高，信效度有待進一步驗證。

PPAS 優(yōu)點：與其他量表相比，條目內(nèi)容和排版具有創(chuàng)新性，是唯一采用圖文結(jié)合的心理痛苦量表，實現(xiàn)了心理痛苦的概念化與操作化，也為相關(guān)量表的開發(fā)奠定了基礎(chǔ)。PPAS 不足之處：完成時間較長；量表維度單一，無法多結(jié)構(gòu)地評價病人的心理痛苦狀況；信效度較低。

2.1.2 Holden 心理痛苦量表（The Psychache Scale，PAS） PAS是由Holden等[11]于1998年基于Shneidman自殺理論，為探究自殺與心理痛苦關(guān)系而編制的自評量表。該量表內(nèi)容主要包括個體所感知到的心理痛苦水平及這種情感體驗對個體行為、生活、精神的影響。該量表共13 個條目，各條目采用Likert 5 級評分（從“從不”或“非常不同意”到“總是”或“非常同意”），條目精簡，便于使用，總分13～65 分，得分越高表示個體的心理痛苦程度越高。已有研究顯示，PAS 內(nèi)部一致性系數(shù)為0.92，具有較好的特異性和敏感性，可有效區(qū)分研究對象是否存在自殺傾向[11]。楊麗等[12]對漢化版PAS 進行信效度檢驗顯示，Cronbach's α 系數(shù)為0.90，重測信度ICC 為0.60；同時，該量表還具有良好的結(jié)構(gòu)效度、聚合效度和區(qū)分效度。中文版PAS 具有較好的信效度，與相關(guān)研究結(jié)論[13]一致。此量表目前已在抑郁癥群體[14]、大學生[15]、犯罪群體[16]、流浪者[17]中得以應(yīng)用，且被廣泛用于自殺和精神病學研究[18]，是心理痛苦研究領(lǐng)域應(yīng)用最多的評估量表，已被翻譯為漢語[12]、波蘭語[13]、葡萄牙語[19]、土耳其語[20]等多種語言，且其翻譯版本均有良好信效度。

PAS 優(yōu)點：與PPAS 相比，耗時較短，便于掌握；信效度良好。PAS 不足之處：作為單維量表，缺乏對心理痛苦的認知等重要成分的考慮；僅側(cè)重于評估個體心理痛苦出現(xiàn)的頻率，忽視了其強度；未對心理痛苦限定自評時間；部分條目存在重復。

2.1.3 Orbach&Mikulincer心理痛苦量表（The Orbach&Mikulincer Mental Pain Scale，OMMP） OMMP 是 由Orbach 等[21]于2003 年建立的自評量表，其采用以扎根理論分析和內(nèi)容分析為原則的敘事方法，共包括9 個維度、44 個條目，即不可逆轉(zhuǎn)9 個條目，失控10 個條目，自戀的傷口5 個條目，情緒崩潰4 個條目，凍結(jié)3 個條目，自我疏遠3 個條目，困惑3 個條目，社交距離4 個條目，空虛3 個條目。該量表采用Likert 5 級評分法（從“非常不同意”到“非常同意”），其中2 個條目為反向計分，總分44～220 分，得分越高表示心理痛苦癥狀越嚴重。該量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.78～0.95，3周后重測信度ICC 為0.79～0.94，說明量表有較高信度[21]。Van Heeringen 等[22]研究結(jié)果顯示，抑郁癥病人心理痛苦水平與自殺風險存在關(guān)聯(lián)，該量表對病人自殺風險的預測效度較高。但有學者認為，OMMP 難以鑒別邊緣型人格障礙病人和抑郁癥病人[23]，且“社交距離”因子的內(nèi)部一致性信度不高[24]。該量表的研究群體較為多樣，但針對抑郁病人開展的相關(guān)研究不多。量表目前主要在希臘、以色列[25]、意大利[26]國家使用，未檢索獲得中文版。

OMMP 優(yōu)點：作為多維度評估工具，其與PAS 和PPAS 相比，對個體心理痛苦的評價角度更為系統(tǒng)、全面；條目內(nèi)容較能反映抑郁癥病人情感特點和軀體表現(xiàn)。OMMP 不足之處：某些條目較為抽象，研究對象理解有些困難，容易產(chǎn)生歧義。

2.1.4 三維心理痛苦量表（The Three-Dimensional Psychological Pain Scale，TDPPS） TDPPS 是由Li 等[27]于2014 年基于團隊構(gòu)建的心理痛苦三因素模型而開發(fā)的自評量表。該量表包括3 個維度，共計17 個條目，即痛苦體驗9 個條目、痛苦喚醒5 個條目和痛苦逃避3個條目，其中，痛苦體驗又包括心理與生理2 個方面，痛苦喚醒包括認知1 個方面，痛苦逃避包括行動趨向1個方面，即病人將自殺作為逃避心理痛苦方式的動機[28]。該量表各條目均采用Likert 5 級評分法（從“非常不符合”到“非常符合”），量表完成時間不超過10 min。量表Cronbach's α 系數(shù)為0.88，痛苦體驗、痛苦喚醒、痛苦逃避分量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.68～0.89。創(chuàng)建者研究結(jié)果顯示，有自殺史的抑郁癥病人痛苦逃避得分高于無自殺史病人，三維心理痛苦量表中的痛苦逃避維度對抑郁癥病人自殺行為和最嚴重時自殺意念的預測效度最高，對當前自殺意念的預測效度優(yōu)于PAS，該研究還表明，TDPPS 能有效區(qū)分重度抑郁組和健康組，說明該量表具有較好的靈敏性和特異性[28]。Campos 等[29]研究發(fā)現(xiàn)，無論是抑郁癥群體還是健康群體的痛苦逃避維度都與自殺意念和自殺行為存在關(guān)聯(lián)。近年來，該量表已用于中國、加拿大[29]、葡萄牙[30]國家的心理學研究中，在抑郁癥病人[31]和大學生[32]中使用率較高，且均顯示了良好信效度。

TDPPS 優(yōu)點：創(chuàng)新性地將認知和動機成分納入量表，在了解病人心理痛苦程度基礎(chǔ)上可進一步探究病人自殺動機，從而為將來制定針對性的心理干預進行鋪墊；條目精簡，方便作答。

2.1.5 心理痛苦管理篩查工具（Distress Management Screening Measure，DMSM） 美國國家癌癥綜合協(xié)作網(wǎng)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）在Roth 等[33]設(shè)計的心理痛苦溫度計（Distress Thermometer,DT）基礎(chǔ)上新增心理痛苦相關(guān)因素調(diào)查表[34]，從而構(gòu)建了心理痛苦管理篩查工具并將其納入指南，作為癌癥病人心理痛苦的主要評價工具。DMSM 包括心理痛苦溫度計和心理痛苦相關(guān)因素調(diào)查表兩部分。心理痛苦溫度計采用視覺模擬評分法，總分0～10 分，分數(shù)越高表示病人心理痛苦越嚴重，0分為無痛苦，1～3 分為輕度痛苦，4～6 分為中度痛苦，7～9 分為重度痛苦，10 分為極度痛苦。心理痛苦相關(guān)因素調(diào)查表包括身體問題、情緒問題、交往問題、實際問題和信仰宗教問題。近年來，有研究者開始探索DMSM 在抑郁癥病人中的信效度，李方[35]信效度檢驗結(jié)果顯示，DMSM 在抑郁癥病人心理痛苦評估中具有良好信效度，且與自殺風險評估量表得分存在中度相關(guān)，對預測病人自殺風險有一定價值。

2.1.6 心理痛苦忍耐力量表（The Tolerance for Mental Pain Scale，TMPS） TMPS 由Orbach[36]于2004 年設(shè)計，是目前唯一一個測量病人心理痛苦忍耐力的量表。原始量表包括“疼痛過度”“相信能夠應(yīng)對疼痛”“忍受疼痛”3 個維度，共20 個條目。該量表采用Likert 5 級評分法（從“不正確”到“非常正確”），得分越高表示心理痛苦忍耐力越強。該量表完成時間為2～3 min。Becker 等[37]報道了TMPS 各維度Cronbach's α系數(shù)為0.72～0.84，重測信度ICC 為0.95，各維度ICC為0.92～0.95[38]。Meerwijk 等[39]對原始量表進行修訂，刪除重復條目和低因子負荷條目后形成包含10 個條目的TMPS-10，修訂后量表包含“疼痛管理”和“疼痛忍耐”2 個維度，Cronbach's α 系數(shù)分別為0.90 和0.85，且具有良好區(qū)分效度和同時效度。Demirkol 等[40]針對有自殺傾向史的抑郁癥病人開展TMPS-10 信效度檢驗，結(jié)果顯示，該量表各維度Cronbach's α 系數(shù)為0.96～0.98，量表靈敏性和特異性良好，信效度優(yōu)于TMPS。目前，該量表已被應(yīng)用于青少年[37]、抑郁癥病人[39]等，其已被翻譯成希臘語[38]、英語[39]，尚未檢索獲得中文版本。

TMPS 優(yōu)點：信效度較高；條目簡短，便于作答，耗時短；分別從主動與被動角度評估病人心理痛苦忍耐力。TMPS 缺點：評估的內(nèi)容僅限于心理層面，可與其他量表聯(lián)合使用了解病人整體的疼痛忍耐力。

2.1.7 心理痛苦問卷（The Mental Pain Questionnaire，MPQ） MPQ 是由Fava[41]于2016 年基于評估護理模式（measurement-based care model）發(fā)展形成的自評問卷。該問卷條目內(nèi)容主要包括個體空虛感、生活意義喪失以及與心理痛苦相關(guān)陳述，MPQ 包括10 個條目，“是”或“對”計1 分，“否”或“錯”計0 分，問卷總分0～10分，得分越高表示心理痛苦水平越高。Svicher 等[42]發(fā)現(xiàn)該問卷內(nèi)部一致性信度總體較高，但部分條目一致性信度相對較低。該問卷對病人抑郁、絕望和自殺傾向的鑒別度、量表靈敏性和特異性均為中等水平，信度為中等水平到高水平。目前，MPQ 還未被廣泛使用，相關(guān)研究較缺乏，對抑郁癥病人心理痛苦的評估效果需展開大樣本研究進一步驗證，此外，也可設(shè)立對照組，便于更好地檢驗該問卷的靈敏性。

2.1.8 精神痛苦量表（Psychic Pain Scale，PPS） PPS是由Lewis 等[43]于2020 年基于Maltsberger 自殺理論開發(fā)的最新心理痛苦自評量表，測評內(nèi)容為消極情感體驗出現(xiàn)的頻率。該量表包括2 個維度，共12 個條目，即情感泛濫9 個條目，失控3 個條目，每個條目采用Likert 5 級評分法（從“從未經(jīng)歷”到“經(jīng)常經(jīng)歷”），總分12～60 分，得分越高表示病人心理痛苦越嚴重，量表Cronbach's α 系數(shù)為0.91，失控和情感泛濫2 個維度的Cronbach's α 系數(shù)分別為0.69 和0.93，以22 分為閾值，量表特異性和靈敏性分別為0.20 和0.95。目前，該量表尚未被廣泛應(yīng)用，其信效度有待更多研究進一步驗證。

2.2 心理痛苦的特異性測評工具

2.2.1 心理痛苦視覺模擬量表（Psychological Pain Visual Analogical Scale，PPVAS） PPVAS 是一款可視化自評量表，由Olié 等[44]于2010 年基于疼痛視覺模擬量表發(fā)展而來。該量表分為3 個維度，共8 個條目，即生理疼痛3 個條目、心理痛苦3 個條目、自殺意念2個條目。每個條目下方均有1 個0～10 cm 的標尺，最左端為0 cm，表示程度最低，最右端為10 cm，表示程度最高，病人根據(jù)自身情況在標尺上畫一記號代表自己當前或過去15 d 內(nèi)某一維度水平，0～10 cm 依次計為0～10 分，得分越高表示該維度程度越嚴重。創(chuàng)建者將該量表用于驗證心理痛苦是否為重度抑郁癥病人發(fā)作期間自殺意念和自殺行為產(chǎn)生的易感因子，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，抑郁發(fā)作期間，病人會頻繁地感知和表達心理痛苦，有自殺傾向的抑郁癥病人相較于沒有自殺傾向的抑郁癥病人心理痛苦程度更高，且自殺意念與心理痛苦出現(xiàn)的頻率和強度可能存在關(guān)聯(lián)[44]。Jollant 等[45]刪除了原始量表中關(guān)于自殺意念的2 個條目后，對重度抑郁癥病人開展信效度調(diào)查，結(jié)果表明，修改版量表的特異性和靈敏性較高；且研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥病人的心理痛苦水平高于生理疼痛水平。該量表目前主要用于抑郁癥病人，尚未檢索獲得中文版本。

PPVAS 優(yōu)點：采用視覺模擬評分法，不易受語言文化影響，更易被病人接受與認可，便于臨床使用；評估內(nèi)容包括生理性與精神性疼痛，可用于探究抑郁癥病人心理痛苦與生理疼痛間的關(guān)系。PPVAS 不足之處：對于存在認知障礙的抑郁癥病人可能難以將主觀的心理痛苦感轉(zhuǎn)化為具體可見的直線。

2.2.2 Mee-Bunney 心理痛苦評估量表（Mee-Bunney Psychological Pain Assessment Scale，MBPPAS）

MBPPAS 是Mee 等[5]于2011 年發(fā)展的一款適用于臨床抑郁癥病人的測評量表，其目的是為醫(yī)護人員提供快速、有效的心理痛苦評估工具。原始量表的21 個條目均來自個體自殺遺書和抑郁癥病人自述。該量表重點評估當前和過去心理痛苦的強度與頻率，可以進一步預測病人的自殺風險。量表修訂后共10 個條目，采用Likert 5 級評分（從“從未有過”或“無疼痛”到“總是”或“難以忍受”），總分10～50 分，得分越高表示病人心理痛苦程度越高。量表作答時間約5 min。創(chuàng)建者針對重度抑郁發(fā)作病人進行MBPPAS 的信效度研究，結(jié)果顯示，量表Cronbach's α 系數(shù)為0.83～0.94，表明該量表內(nèi)部一致性信度較高；此外，研究顯示，MBPPAS量表預測重度抑郁癥病人自殺風險的效度較高[5]。Demirkol 等[46]的研究也肯定了MBPPAS 量表在重度抑郁病人中有良好的內(nèi)部一致性信度；同時，研究證實，該量表結(jié)構(gòu)效度、靈敏性和特異性均較高，能有效區(qū)分重度抑郁病人和健康群體以及抑郁病人是否有過自殺傾向；此外，該研究還進一步證實了心理痛苦是一種特征性結(jié)構(gòu)，可作為辨別不同情感障礙的標記，以此提高臨床診斷效度。此量表主要應(yīng)用于重度抑郁發(fā)作病人，在該人群中具有良好信效度。

MBPPAS 優(yōu)點：方便作答；信效度高；明確心理痛苦的時間維度；重點評估心理痛苦的強度與頻率的同時，還對心理痛苦和最嚴重時的生理疼痛進行比較。MBPPAS 不足之處：測量維度單一，沒有將認知評價、表達等成分納入量表，導致評估內(nèi)容較為局限。

3 心理痛苦測評工具的比較

①在評定方式方面，上述10 種心理痛苦測評工具均為自評量表。 ②在維度上，DMSM、OMMP、TDPPS、PPVAS、PPS、TMPS 這6 種測評工具屬于多維結(jié)構(gòu)量表，評估角度相對其余4 種單維測評工具更全面。③在使用范圍上，PAS 和OMMP 與其他量表相比，使用度更高，應(yīng)用范圍更廣。④在測評內(nèi)容上，僅TDPPS、OMMP 和PPVAS 的維度包括了心理與生理方面，其余測評工具傾向于單純對心理因素進行評定，未考慮生理因素對心理的影響，PAS 主要關(guān)注心理痛苦的頻率，PPAS 側(cè)重于當前與最嚴重時心理痛苦的體驗和感受，MBPPAS 重點評估不同時間心理痛苦的強度與頻率，TMPS 測量的是心理痛苦忍耐力，TDPPS 可用于深入探究心理痛苦來源及病人自殺動機，對抑郁癥病人心理痛苦的評估具有重要意義。⑤在心理測量學上，大部分量表均有較好信效度，但PPS、MPQ、DMSM 在抑郁病人中的信效度檢驗有待驗證。

4 關(guān)于研發(fā)抑郁癥心理痛苦測評工具的建議

①目前，我國自主開發(fā)設(shè)計的心理痛苦量表較少，大部分為國外量表，由于文化差異，國外量表是否適合我國抑郁癥病人使用還需進一步驗證；此外，國內(nèi)外抑郁癥病人心理痛苦的影響因素也有所不同，因此，未來需要結(jié)合我國抑郁癥病人心理痛苦特點和文化背景，規(guī)避上述各量表的局限性，開發(fā)設(shè)計相應(yīng)量表。②上述10 種測評工具均為自評量表，測評內(nèi)容來自測評對象的自我報告，可能存在一定主觀性，建議未來開發(fā)心理痛苦的他評量表，從醫(yī)護人員和照顧者角度評價病人心理狀態(tài)，比較自評和他評測評工具心理痛苦狀況的測評差異，從而提供更加客觀的心理痛苦測評數(shù)據(jù)。③心理痛苦作為人的一種情緒有其獨特的生理基礎(chǔ)和心理過程，已有研究顯示，生理性疼痛和心理痛苦的大腦控制區(qū)域存在部分重疊，說明二者可能存在關(guān)聯(lián)[47]。心理痛苦本身是一個復雜的多維結(jié)構(gòu)體，受生理、心理、認知、社會等因素共同作用。建議未來研制抑郁癥心理痛苦測評工具時納入生理、心理、認知、社會等多維度測評內(nèi)容，結(jié)合我國文化背景以及抑郁癥病人特征，審慎選擇適切的心理痛苦理論框架，科學、合理地進行量表編制和研發(fā)。

5 小結(jié)

心理痛苦是一種持續(xù)性的、不愉快的情感體驗[48]，抑郁癥病人普遍存在心理痛苦，嚴重的心理痛苦往往會導致自殺，心理痛苦的測評和干預是臨床精神衛(wèi)生的研究方向。未來需積極關(guān)注抑郁癥病人的心理痛苦狀況，結(jié)合已有量表優(yōu)缺點，嚴謹、科學地修訂或編制心理痛苦評估量表，設(shè)計適用于我國抑郁癥病人的特異性心理痛苦量表，進一步探究抑郁癥心理痛苦的影響因素，制定針對性的干預策略，減少病人的心理痛苦，減低自殺率。