康復(fù)護(hù)理聯(lián)合松筋膏外敷緩解失用性膝關(guān)節(jié)攣縮病人膝關(guān)節(jié)疼痛的療效觀察

帕麗達(dá)·買買提，沙代提汗·木沙，阿布都熱西提·吐爾送托合提*，李晶晶

1.新疆醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，新疆830011；2.新疆維吾爾醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校

失用綜合征（disuse syndrome,DS）由Hirschberg于1964 年提出[1]，是指在衰老、制動（固定或原發(fā)病）等各種原因作用下，由被迫長期臥床不主動活動、低運(yùn)動或運(yùn)動量不足等制動失用原因所造成的繼發(fā)性功能障礙的總稱，其中最常見的失用性繼發(fā)并發(fā)癥是關(guān)節(jié)攣縮(contracture of joint,COJ)[2]。膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮的主要主觀表現(xiàn)為攣縮關(guān)節(jié)疼痛，是由屈伸膝肌的肌張力增高和疼痛介質(zhì)水平升高引起[3]。攣縮關(guān)節(jié)周圍的附屬軟組織（肌腱、筋膜）是有生命的，將攣縮關(guān)節(jié)的器質(zhì)性治療和對其功能的康復(fù)訓(xùn)練相結(jié)合，能有效緩解膝關(guān)節(jié)張力性疼痛，且不易反彈[4]。本研究在前期研究[5-8]基礎(chǔ)上，以新疆維吾爾醫(yī)學(xué)專科學(xué)校第一附屬醫(yī)院病人為研究對象，開展失用性關(guān)節(jié)攣縮康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練聯(lián)合松筋膏[9-10]外敷[11]的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)，并采用客觀定量評定方法進(jìn)行評價(jià)，以期了解肌張力和疼痛介質(zhì)的變化情況，為攣縮關(guān)節(jié)疼痛的臨床檢查、診斷、治療及護(hù)理提供可靠、實(shí)用的客觀依據(jù)，切實(shí)提高護(hù)理工作效率。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2018 年8 月—2019 年6 月在新疆維吾爾醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院選取80 例病人作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①由被迫長期臥床不活動、運(yùn)動量減少或不足等失用原因引起單側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮，屈伸膝?。N繩肌）肌張力增高，攣縮關(guān)節(jié)出現(xiàn)明顯疼痛[視覺模擬評分法（VAS）評分≥6 分]的病人；②生命體征和病情平穩(wěn)，意識清楚，能夠聽懂指令的病人；③失用性關(guān)節(jié)攣縮病程<2 年的病人；④在近期未使用抗生素和止痛藥的病人；⑤知情同意參加本臨床研究的病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有惡性腫瘤、癌癥、精神病、腦癱、截癱的病人；②嚴(yán)重的心、肺、肝、腎功能衰竭的病人。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將計(jì)算機(jī)產(chǎn)生的80 個隨機(jī)數(shù)字隱藏在密封且不透明的信封里，受試者按照入院順序隨機(jī)抽取并打開信封，將受試者按照其抽取的隨機(jī)數(shù)字由小到大排序后依次分到常規(guī)康復(fù)組、常規(guī)康復(fù)+康復(fù)護(hù)理組、常規(guī)康復(fù)+康復(fù)護(hù)理+用藥組，將3組病人安排在不同病房，以避免交叉和沾染。3 組病人一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。3 組病人一般資料見表1。本研究已通過研究單位倫理委員會審批（20150225-139）。

表1 3 組病人一般資料

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 干預(yù)計(jì)劃 干預(yù)前評估結(jié)束后，每天在同一時間段對病人實(shí)施1 次干預(yù)，每周6 d，持續(xù)8 周。8 周時間病人住院2 次，每個月1 次，每次2 周，住院期間病人在醫(yī)院接受干預(yù)，出院后病人在家接受居家干預(yù)，條件允許的病人在門診接受院內(nèi)干預(yù)。病人出院后，研究者每周進(jìn)行1 次或2 次上門隨訪、病情指導(dǎo)及評價(jià)，每天給予病人電話隨訪、病情指導(dǎo)及評價(jià)，保證醫(yī)院-門診-家庭干預(yù)實(shí)施的持續(xù)性。

1.2.2 干預(yù)措施

1.2.2.1 常規(guī)康復(fù)組 實(shí)施常規(guī)康復(fù)干預(yù)。①良肢位擺放（又稱抗痙攣體位）：將仰臥位、患側(cè)臥位、健側(cè)臥位、床上坐位、坐椅或坐輪椅等體位交替擺放，時間不限。②按摩：每天對病人患側(cè)下肢關(guān)節(jié)及其附屬肌腱、筋膜由近端關(guān)節(jié)向遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)按摩4 次，時間共30 min。③被動活動：每天對病人下肢進(jìn)行被動活動，時間共15 min。④主動活動：病人肌力達(dá)3 級時進(jìn)行主動活動，包括練習(xí)抬下肢、站立等，時間共15 min。

1.2.2.2 常規(guī)康復(fù)+康復(fù)護(hù)理組 在常規(guī)康復(fù)干預(yù)基礎(chǔ)上實(shí)施康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練。①放松訓(xùn)練：病人仰臥位時，雙腿分開與肩同寬，康復(fù)人員雙手分別放至病人患側(cè)大腿中部和小腿中部，繞股骨和脛骨先后從外向內(nèi)和從內(nèi)向外轉(zhuǎn)動7 次或8 次，對下肢與床接觸的骨骼肌施加壓力的同時，放松病人下肢關(guān)節(jié)；將病人患側(cè)膝關(guān)節(jié)彎曲，并將腳伸入健側(cè)腿腘窩下，康復(fù)人員雙手分別放至病人患側(cè)髂前上棘和彎曲的膝關(guān)節(jié)上，將病人大腿內(nèi)側(cè)肌肉向髂骨和膝蓋方向伸拉。訓(xùn)練過程中始終囑病人配合呼吸訓(xùn)練，時間共15 min 左右。②微振動療法：分為用手和用球微震動。用手微震動時，將病人先后置于仰臥位和俯臥位，康復(fù)人員面向床頭，用雙手手掌從病人髂前上棘開始沿體側(cè)到膝關(guān)節(jié)外側(cè)再到足跟外側(cè)，由上向下再由下向上反復(fù)進(jìn)行用手微振動，膝關(guān)節(jié)處延長數(shù)秒微振動時間。關(guān)節(jié)處訓(xùn)練時，用雙手手掌握持關(guān)節(jié)處近端骨骺端進(jìn)行訓(xùn)練，切勿向肌肉及關(guān)節(jié)施加過大壓力。用球微震動時，按照病人身體狀況，將巴士球（直徑20～32 cm，產(chǎn)地日本）內(nèi)放出20%～30%的氣體，雙手持巴士球，球體面向病人攣縮膝關(guān)節(jié)及其附屬肌腱筋膜，按照以上手法，利用巴氏球的緩沖作用輔助微震動，同時有節(jié)奏地按壓關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端。震動速度為每分鐘100～200 次，震動頻率為60 Hz 左右，震動方向?yàn)樯舷?、左右、前后，時間共30 min 左右。③運(yùn)動療法：將巴士球內(nèi)放出20%～30%的氣體，將巴士球夾到病人患側(cè)腘窩內(nèi)，在病人身體狀況可以承受的范圍內(nèi)進(jìn)行雙側(cè)關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練，恢復(fù)屈伸膝肌的規(guī)律性收縮和舒張能力，保持和鞏固病人關(guān)節(jié)面受力均衡。關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動訓(xùn)練時間共15 min 左右。不同病人關(guān)節(jié)攣縮時間不同，故糾正并恢復(fù)病人關(guān)節(jié)功能所需的訓(xùn)練時間不完全一致，康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練時需根據(jù)病人自身身體狀況合理進(jìn)行，以保證訓(xùn)練的安全性。

1.2.2.3 常規(guī)康復(fù)+康復(fù)護(hù)理+用藥組 在常規(guī)康復(fù)干預(yù)及康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練基礎(chǔ)上給予松筋膏外敷治療。具體方法為病人入睡前（21:00～22:00）露出膝關(guān)節(jié)，以攣縮關(guān)節(jié)為中心，根據(jù)攣縮關(guān)節(jié)范圍延伸10 cm 環(huán)繞涂抹松筋膏，最后紗布包扎，藥物保留時間不少于8 h。

1.2.3 質(zhì)量控制 研究過程遵循知情同意、保密、無傷害、有益、公正的原則，充分發(fā)揮倫理委員會職能，確保病人身心安全和符合倫理。課題組通過實(shí)地考察醫(yī)院和普查病源，發(fā)現(xiàn)新疆維吾爾醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院抗生素使用率較低、病源較多且來源較集中、病人依從性較高，且醫(yī)院采用國內(nèi)醫(yī)院普遍應(yīng)用的常規(guī)康復(fù)方法和中醫(yī)院廣泛應(yīng)用的外敷給藥治療法，可保證病人干預(yù)措施的可比性和可行性。為統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，由4 名曾接受過國外相關(guān)專業(yè)學(xué)習(xí)的學(xué)者在國內(nèi)舉行的現(xiàn)場操作培訓(xùn)并考核合格的前期臨床試驗(yàn)研究者負(fù)責(zé)施行院內(nèi)干預(yù)；課題組參考平衡訓(xùn)練康復(fù)護(hù)理技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)操作手冊對病人固定家屬進(jìn)行技術(shù)操作培訓(xùn)，家屬考核合格后參與實(shí)施居家干預(yù)；操作培訓(xùn)時，課題組向4 名研究者及常規(guī)康復(fù)+康復(fù)護(hù)理組、常規(guī)康復(fù)+康復(fù)護(hù)理+用藥組病人提供1 本平衡訓(xùn)練康復(fù)護(hù)理技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)操作手冊及1 個大小平衡球。

1.3 評價(jià)指標(biāo) 于干預(yù)前和干預(yù)8 周后檢測病人股二頭肌肌張力、血漿疼痛介質(zhì)水平及膝關(guān)節(jié)疼痛程度。①股二頭肌肌張力：采用神經(jīng)肌肉刺激儀（型號:EN-Stim 4）評估股二頭肌肌張力，并收集肌電評估報(bào)告單數(shù)據(jù)。收縮階段，肌肉盡力收縮，平均值越大表明肌力越好。放松階段，肌肉保持放松狀態(tài)，平均值越大表明肌張力越高。檢測操作過程嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。評估時間為1.47 min。②血漿疼痛介質(zhì)水平：采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測量血漿疼痛介質(zhì)水平[一氧化氮（NO）、前列腺素E2（PGE2）]。采集標(biāo)本及檢測操作過程嚴(yán)格按照儀器說明書進(jìn)行。③膝關(guān)節(jié)疼痛程度：采用VAS 進(jìn)行評分，無痛計(jì)0 分，有點(diǎn)痛計(jì)2 分，輕微疼痛計(jì)4 分，明顯疼痛計(jì)6 分，嚴(yán)重疼痛計(jì)8 分，評分越高表示疼痛程度越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，服從正態(tài)分布及方差齊的定量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，不同組間兩兩比較采用LSD 檢驗(yàn)；服從偏態(tài)分布、方差不齊的定量數(shù)據(jù)采用中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，組間比較采用多樣本秩和檢驗(yàn)。雙側(cè)檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 3 組病人股二頭肌肌張力比較（見表2）

表2 3 組病人股二頭肌肌張力比較（±s） 單位：uV

表2 3 組病人股二頭肌肌張力比較（±s） 單位：uV

①與同期常規(guī)康復(fù)組比較，P<0.05；② 與同期常規(guī)康復(fù)+康復(fù)護(hù)理組比較，P<0.05。

時間干預(yù)前F 值P 分組常規(guī)康復(fù)組常規(guī)康復(fù)+康復(fù)護(hù)理組常規(guī)康復(fù)+康復(fù)護(hù)理+用藥組常規(guī)康復(fù)組常規(guī)康復(fù)+康復(fù)護(hù)理組常規(guī)康復(fù)+康復(fù)護(hù)理+用藥組例數(shù)27 27 26 27 27 26肌張力13.71±8.67 12.64±7.17 12.40±6.54 9.96±3.82 6.39±2.78①3.36±1.82①②2.229>0.05干預(yù)8 周后10.095<0.05

2.2 3 組病人血漿疼痛介質(zhì)水平及膝關(guān)節(jié)疼痛程度 比較（見表3）

表3 3 組病人血漿疼痛介質(zhì)水平及膝關(guān)節(jié)疼痛程度比較（±s）

表3 3 組病人血漿疼痛介質(zhì)水平及膝關(guān)節(jié)疼痛程度比較（±s）

① 與同期常規(guī)康復(fù)組比較，P<0.05；② 與同期常規(guī)康復(fù)+康復(fù)護(hù)理組比較，P<0.05。

時間干預(yù)前例數(shù)27 27 26干預(yù)8 周后疼痛程度（分）7.230±0.992 7.259±0.984 7.333±1.064 0.047>0.05 4.384±1.077 3.037±1.070①1.704±0.912①②18.259<0.05分組常規(guī)康復(fù)組常規(guī)康復(fù)+康復(fù)護(hù)理組常規(guī)康復(fù)+康復(fù)護(hù)理+用藥組F 值P常規(guī)康復(fù)組常規(guī)康復(fù)+康復(fù)護(hù)理組常規(guī)康復(fù)+康復(fù)護(hù)理+用藥組F 值P 27 27 26 NO（ng/mL）503.22±127.79 566.69±158.89 568.62±206.18 1.334>0.05 270.85±44.00 160.85±75.64①120.28±60.31①②42.951<0.05 PGE2（ng/mL）53.09±14.11 50.12±16.14 57.45±27.83 0.883>0.05 37.12±17.72 25.24±13.62①17.56±4.91①②14.609<0.05

3 討論

肌張力是指骨骼肌在靜息狀態(tài)下保持一定緊張度的能力，肌纖維分子水平蛋白黏滯聚集、黏彈性增高是肌張力增高的機(jī)制[12]。疼痛是關(guān)節(jié)攣縮發(fā)展和進(jìn)一步加重的重要表現(xiàn)，其一方面影響著關(guān)節(jié)攣縮病人的正常運(yùn)動能力，另一方面也給病人的護(hù)理帶來很多不便。疼痛的產(chǎn)生與體內(nèi)疼痛介質(zhì)異常表達(dá)相關(guān)，疼痛介質(zhì)通過介導(dǎo)外周敏化及中樞敏化等途徑參與調(diào)節(jié)疼痛[13]。膝關(guān)節(jié)對下肢運(yùn)動具有重要作用，屈伸膝肌主要參與膝關(guān)節(jié)的屈曲運(yùn)動，對膝關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動調(diào)控起著關(guān)鍵作用。在長期制動失用狀態(tài)下，膝部重力作用會阻礙屈伸膝肌生長，并使其肌腱長度持續(xù)變短，導(dǎo)致屈伸膝肌張力代償性增高以及肌纖維僵硬短縮，產(chǎn)生交互抑制效應(yīng)所導(dǎo)致的屈伸膝肌肌力/肌張力比例失衡，膝關(guān)節(jié)面應(yīng)力分布改變以及對關(guān)節(jié)囊和滑膜產(chǎn)生機(jī)械性刺激[14-15]。關(guān)節(jié)囊和滑膜產(chǎn)生機(jī)械性刺激促使神經(jīng)肽產(chǎn)生，并刺激滑膜細(xì)胞釋放前列腺素PGE2[16]。PGE2是很強(qiáng)的致痛物質(zhì)，可直接激活滑膜組織中的痛覺感受器，也可進(jìn)入關(guān)節(jié)液，激活軟骨下骨髓腔內(nèi)的感覺神經(jīng)纖維末梢受體，強(qiáng)化痛覺，從而產(chǎn)生疼痛[17]，PGE2還可降低疼痛閾值，激活感覺神經(jīng)，因此，其可作為關(guān)節(jié)疼痛的客觀評價(jià)指標(biāo)[18]。機(jī)體的巨噬細(xì)胞能夠合成和分泌大量NO，NO 與體內(nèi)氧自由基結(jié)合生成具有強(qiáng)氧化性的羥自由基和過氧硝基陰離子，可加劇脂質(zhì)氧化應(yīng)激反應(yīng)及組織細(xì)胞損傷；同時，NO 又是外周系統(tǒng)中的一種具有增強(qiáng)傷害性感受器痛覺敏感性的物質(zhì)，可以促進(jìn)痛覺信息傳遞。本研究結(jié)果顯示：3 組病人干預(yù)方法不同，其病情好轉(zhuǎn)程度不盡相同。3 組病人股二頭肌肌張力、血漿疼痛介質(zhì)水平及膝關(guān)節(jié)疼痛程度指標(biāo)兩兩比較結(jié)果顯示：與常規(guī)康復(fù)組相比，干預(yù)8 周后常規(guī)康復(fù)+康復(fù)護(hù)理組病人股二頭肌肌張力、血漿疼痛介質(zhì)水平及膝關(guān)節(jié)疼痛程度均較低（P<0.05）。說明康復(fù)護(hù)理能緩解張力性和疼痛介質(zhì)引起的疼痛。已有研究顯示：運(yùn)動療法[19-20]能有效減輕病人疼痛刺激，并將該刺激通過感受器傳至高級中樞，相應(yīng)的高級中樞處理該信息，對相應(yīng)的效應(yīng)器發(fā)出指令，并激活神經(jīng)內(nèi)分泌和自主神經(jīng)功能，通過神經(jīng)化學(xué)物質(zhì)PGE2的分泌和鎮(zhèn)痛通路引起行為反應(yīng)，進(jìn)而調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)的炎癥反應(yīng)，改變機(jī)體對慢性疼痛的易感性，緩解病情進(jìn)展[21]。本研究在康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練中，通過放松訓(xùn)練調(diào)整病人下肢運(yùn)動功能，有利于恢復(fù)原本的骨骼及肌肉反射相關(guān)運(yùn)動技能，使病人身心處于舒適和放松狀態(tài)；通過用手和球微震動舒緩攣縮組織，松解肌群的痙攣并降低其張力，有利于改善機(jī)體深部血液循環(huán)，促進(jìn)炎性疼痛介質(zhì)回吸收，有效緩解疼痛；膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動始終貫穿于整個訓(xùn)練過程，參與屈伸運(yùn)動的關(guān)節(jié)內(nèi)外組織也可因反復(fù)的屈伸活動，通過關(guān)節(jié)被動活動牽伸攣縮和皺縮的纖維組織，使關(guān)節(jié)內(nèi)外粘連性纖維化組織結(jié)構(gòu)得以松弛和軟化，降低關(guān)節(jié)組織的緊張短縮，改善關(guān)節(jié)內(nèi)外組織的血液循環(huán)，促進(jìn)疼痛介質(zhì)吸收，減輕關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力，使關(guān)節(jié)面受力趨于平衡，有效緩解攣縮關(guān)節(jié)的疼痛。與常規(guī)康復(fù)組相比，干預(yù)8 周后常規(guī)康復(fù)+康復(fù)護(hù)理+用藥組病人的股二頭肌肌張力、血漿疼痛介質(zhì)水平及膝關(guān)節(jié)疼痛程度均顯著降低（P<0.05）。說明松筋膏的消炎止痛、松筋軟肌作用和現(xiàn)代康復(fù)護(hù)理治療的松解緊張短縮作用聯(lián)合作用，能夠顯著降低肌張力、促進(jìn)關(guān)節(jié)組織的血液循環(huán)及疼痛介質(zhì)的回吸收、有效緩解攣縮關(guān)節(jié)疼痛。該結(jié)果與課題組前期研究結(jié)果[5-8]相同。此外，本研究結(jié)果還顯示：與常規(guī)康復(fù)+康復(fù)護(hù)理組相比，干預(yù)8 周后常規(guī)康復(fù)+康復(fù)護(hù)理+用藥組病人的股二頭肌肌張力、血漿疼痛介質(zhì)水平及膝關(guān)節(jié)疼痛程度也均顯著降低（P<0.05）。說明在常規(guī)康復(fù)干預(yù)及康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練基礎(chǔ)上給予松筋膏外敷治療與在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上單純增加康復(fù)護(hù)理相比，降低肌張力、緩解疼痛的效果更好。中醫(yī)民間松筋膏是由黃油、馬油、雞油、牛骨髓等成分制成的軟膏，其消炎消腫、祛風(fēng)止痛、軟肌松肌、降低肌張力等作用可進(jìn)一步增強(qiáng)康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練的實(shí)際療效，協(xié)同緩解攣縮關(guān)節(jié)的疼痛。

4 小結(jié)

攣縮關(guān)節(jié)周圍軟組織（肌腱、筋膜）是有生命的，注重?cái)伩s關(guān)節(jié)的器質(zhì)性治療，并將其與功能康復(fù)訓(xùn)練相結(jié)合，能有效緩解疼痛?？祻?fù)護(hù)理訓(xùn)練聯(lián)合松筋膏外敷能松解膝關(guān)節(jié)軟組織僵硬及短縮，恢復(fù)關(guān)節(jié)附屬肌腱、筋膜柔韌性和彈性，降低關(guān)節(jié)軟組織張力，改善關(guān)節(jié)內(nèi)外組織血液循環(huán)，促進(jìn)疼痛介質(zhì)吸收，減輕關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力，使關(guān)節(jié)面受力趨于平衡，有效緩解攣縮關(guān)節(jié)的疼痛。