不同特征截肢病人出院后常見并發(fā)癥研究

截肢可由不同原因引起，且不同國(guó)家截肢常見誘因不完全相同。已有研究顯示：發(fā)達(dá)國(guó)家每年因血管疾病、糖尿病、腫瘤截肢的病人占截肢病人總數(shù)的68%[1]；而發(fā)展中國(guó)家因創(chuàng)傷（骨折、車禍、戰(zhàn)爭(zhēng)）截肢的病人占截肢病人總數(shù)的80%[2]。為了了解出院后不同特征截肢幸存者存在的并發(fā)癥及其嚴(yán)重程度，國(guó)外學(xué)者對(duì)不同人群的截肢并發(fā)癥[3-7]及肢體殘端皮膚[8]、骨骼肌肉[9-10]恢復(fù)情況進(jìn)行了文獻(xiàn)回顧。我國(guó)學(xué)者對(duì)截肢術(shù)后病人院外并發(fā)癥及處理的研究較少，目前僅檢索到1 篇相關(guān)文獻(xiàn)[11]，不利于臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)我國(guó)截肢病人病情的把握及有效治療、護(hù)理。本研究通過系統(tǒng)回顧截肢幸存者出院后常見并發(fā)癥，并對(duì)不同特征截肢病人的并發(fā)癥進(jìn)行比較，旨在深入分析其原因，探討有效處理對(duì)策，從而為截肢病人院外護(hù)理及社區(qū)康復(fù)提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型 隨機(jī)對(duì)照研究、非隨機(jī)對(duì)照研究、描述性研究、綜述、系統(tǒng)評(píng)價(jià)。

1.1.2 研究對(duì)象 成人/兒童、軍人/平民、男性/女性、創(chuàng)傷/非創(chuàng)傷截肢、上肢/下肢截肢、早期/晚期截肢。

1.1.3 研究?jī)?nèi)容 截肢后院外并發(fā)癥、危險(xiǎn)因素、處理策略、護(hù)理方法。

1.1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①住院期間發(fā)生并發(fā)癥的研究；②評(píng)論、個(gè)案報(bào)道、會(huì)議紀(jì)要、學(xué)位論文、圖書；③動(dòng)物類研究；④無全文的文獻(xiàn)；⑤非中文或英文文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略 英文文獻(xiàn)以amputation、amputee*、limb loss、complication*為檢索詞，檢索EMbase、Ovid、MedLine、PubMed、CINAHL 數(shù)據(jù)庫；中文文獻(xiàn)以截肢、并發(fā)癥為檢索詞，檢索中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）。限定年限為2008 年1 月1 日—2018 年12 月31 日。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 共檢索獲得20 514 篇文獻(xiàn)，其中，英文文獻(xiàn)20 495 篇，中文文獻(xiàn)19 篇，排除重復(fù)文獻(xiàn)并閱讀題目和摘要后剩余文獻(xiàn)118 篇，閱讀全文最后納入文獻(xiàn)16 篇，其中，中文文獻(xiàn)1 篇，英文文獻(xiàn)15 篇。2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征 16 篇文獻(xiàn)病人國(guó)籍主要為美國(guó)（10 篇），類型多為軍人（6 篇），截肢原因主要為軍事行動(dòng)（7 篇），截肢部位多為上肢+下肢（8 篇）；研究類型主要為調(diào)查（10 篇），樣本量為7～3 132 例，院外并發(fā)癥隨訪最長(zhǎng)22.7 年。其中，納入的1 篇中文文獻(xiàn)主要探討截肢病人幻肢痛發(fā)生的相關(guān)因素[12]。我國(guó)截肢病人的并發(fā)癥研究主要為圍術(shù)期研究。納入文獻(xiàn)的基本特征詳見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征（n=16）

2.3 截肢后院外常見并發(fā)癥

2.3.1 疼痛 截肢后疼痛是截肢病人的常見癥狀，其存在于康復(fù)期各個(gè)階段，且常會(huì)變成慢性疼痛，從而影響病人生活質(zhì)量和肢體功能[13-14]。截肢后疼痛主要分術(shù)后疼痛、殘肢疼痛（原因?yàn)闅埗似つw損傷、異位骨化等）、假肢疼痛(最常見的原因?yàn)橛眉僦玖⒑妥邉?dòng))和幻肢疼痛(感知的疼痛來自截肢的身體部分)4 類[15]。已有研究顯示：50%的截肢病人在手術(shù)后7 年仍經(jīng)歷幻肢疼痛[16]，上肢截肢病人幻肢痛發(fā)生率為50%～90%[17-20]，殘肢痛發(fā)生率為10%～74%[21]。

2.3.2 心理障礙 心理障礙是截肢病人最常見的共病(37.56%)[22]，18%～25%的截肢病人存在適應(yīng)障礙、焦慮、情緒障礙和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙[23]。已有研究顯示：普通人群抑郁癥患病率為5.4%[24]，而截肢病人抑郁癥患病率為28%～42%[25-27]。

2.3.3 殘端皮膚問題 下肢截肢病人普遍存在皮膚問題（34%～75%）[8,28-30]，導(dǎo)致其假體使用的有效性降低，日常功能受損。已有研究顯示：截肢病人常見的皮膚問題包括感染（濕疹、銀屑病、囊腫、手足癬）、皮膚破裂、炎癥（接觸性皮炎、肢端血管皮炎）、惡性腫瘤（鱗狀細(xì)胞癌、基底細(xì)胞癌、淋巴管肉瘤）,尤其是皮膚潰瘍是其最常見問題(26.7%～39.0%)[28,31]。此外，研究表明，不同病人皮膚問題發(fā)生情況有所不同，如年輕且活動(dòng)較多的截肢病人容易發(fā)生皮膚破裂，而患有糖尿病和外周血管疾病的病人潰瘍和慢性毛囊炎發(fā)生率較高[8]。

2.4 不同特征的截肢病人并發(fā)癥發(fā)生情況（見表2）

表2 不同特征的截肢病人常見并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.4.1 男性與女性 ①女性截肢病人的假肢排斥率（約為80%）高于男性，可能與女性對(duì)假肢的美容和功能需求更多有關(guān)，如其美容不良、女性特有的部件少、假肢重量重等[4]。②與男性相比，女性可能會(huì)經(jīng)歷更高的疼痛強(qiáng)度并受到更多的肢體喪失后的日常生活活動(dòng)干擾[41]。③肢體喪失后，女性比男性更容易發(fā)生抑郁[25]，其在情感上更難適應(yīng)角色變化[42]，被診斷為精神健康狀況問題的可能性比男性高22%[4]。這可能與25～44 歲女性失業(yè)率更高[43]，且女性退伍軍人無家可歸可能性比男性更大[44]等處境有關(guān)；也可能與截肢婦女患骨關(guān)節(jié)炎[34]及骨質(zhì)疏松癥[35]的風(fēng)險(xiǎn)較大有關(guān)。

2.4.2 兒童與成人 ①40%～85%的成人截肢后會(huì)出現(xiàn)幻肢疼痛，與其相比，10 歲以下兒童幻肢疼痛發(fā)生率較低[3]。②兒童與成人截肢后并發(fā)癥發(fā)生類型不同，兒童截肢后骨骼問題和足跟墊移動(dòng)等殘肢問題最為常見，其次是皮膚問題；而成人截肢后感染、潰瘍、壞死、傷口裂開和殘肢疼痛等最為常見[7]。③假肢方面，兒童假肢排斥率高于成人[7]。

2.4.3 上肢與下肢 ①下肢截肢病人30 d 死亡率較高，為7.0%～22.5%[45-47]，截肢后5 年死亡率為25%～50%[48-50]。②下肢截肢病人并發(fā)癥發(fā)生率比上肢截肢病人高50%，該類病人慢性感染和術(shù)后感染、骨髓炎、異位骨化較為常見[23]。且下肢截肢病人殘肢皮膚問題較高，為41%[10]，尤其使用假肢的下肢截肢病人殘肢皮膚問題更為常見[28]；而上肢截肢病人肌肉骨骼疼痛發(fā)生率較高,常見疼痛部位為頸部/上背部(57.0%)和肩部(58.9%)[10]。③物理治療和矯形實(shí)驗(yàn)室在下肢截肢病人中的使用率高于上肢截肢病人，上肢截肢病人在受傷1 年內(nèi)，職業(yè)治療使用率高于下肢截肢病人[23]。

2.4.4 創(chuàng)傷與非創(chuàng)傷 因疾病(如糖尿病、血管疾病、腫瘤)而截肢的病人重度抑郁障礙患病率比因創(chuàng)傷截肢的病人高51.4%[26]，因創(chuàng)傷截肢的病人創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙發(fā)生率為33%～72%[51-52]，其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)比非創(chuàng)傷截肢病人高3 倍[39]。

2.4.5 早期截肢與晚期截肢 ①晚期截肢（受傷后90 d 以上的截肢）病人傷口并發(fā)癥發(fā)生率通常高于早期截肢（受傷后90 d 內(nèi)截肢）病人。②晚期截肢病人肌肉、骨骼損傷及骨關(guān)節(jié)炎、情緒障礙、藥物濫用、焦慮和煙草使用率高于早期截肢病人[40]。早期截肢病人骨質(zhì)疏松患病率（16%）高于晚期截肢病人（8%）。早期截肢病人患貧血和異位骨化的可能性增加[40]。

3 討論

3.1 截肢病人并發(fā)癥發(fā)生的原因分析 截肢病人常發(fā)生疼痛，疼痛起源于心源性、神經(jīng)性或神經(jīng)根病[15]。麻醉方式、術(shù)前疼痛、術(shù)后鎮(zhèn)痛和殘肢痛均是截肢病人發(fā)生幻肢痛的影響因素，其中，術(shù)后有效鎮(zhèn)痛是幻肢痛發(fā)生的保護(hù)因素。此外，殘端問題通常也與醫(yī)源性因素有關(guān)，如對(duì)截肢和康復(fù)理論知識(shí)和外科技術(shù)相關(guān)知識(shí)缺乏了解，在截肢初期不進(jìn)行肌設(shè)計(jì)或不實(shí)施肌成形術(shù)，均會(huì)導(dǎo)致皮膚下錐形殘肢和骨突起，因此，截肢病人在進(jìn)行皮膚、肌肉、神經(jīng)、血管或骨骼的管理時(shí)應(yīng)該遵循現(xiàn)代截肢理念和技術(shù)[22]。

3.2 截肢病人并發(fā)癥預(yù)防、治療方法 ①目前關(guān)于截肢病人幻肢疼痛的預(yù)防策略研究相對(duì)較少，Robbins等[5]對(duì)經(jīng)皮電神經(jīng)刺激、鎮(zhèn)痛藥、非甾體抗炎藥、抗驚厥藥等進(jìn)行研究，結(jié)果表明其對(duì)治療截肢病人的幻肢疼痛具有一定效果。②Burgess[53]提出了功能殘肢的概念，即殘肢應(yīng)該像人的腳一樣充當(dāng)運(yùn)動(dòng)和感覺器官?；谶@一概念，Shouchang 等[54]進(jìn)一步提出殘肢應(yīng)該被分為理想殘肢和不理想殘肢，強(qiáng)調(diào)截肢應(yīng)被視為一種功能重建程序，而不僅僅是在保肢治療失敗后進(jìn)行的簡(jiǎn)單的肢體解剖。已有研究顯示，在生活質(zhì)量、流動(dòng)性、就業(yè)和假肢使用方面，膝蓋以下截肢病人的預(yù)后明顯好于膝蓋以上截肢病人[55],膝蓋以上截肢病人死亡率(12.0%)明顯高于膝蓋以下截肢病人(7.5%)[46]，提示進(jìn)行截肢手術(shù)時(shí)，應(yīng)最大限度地保留病人肢體長(zhǎng)度，如在進(jìn)行下肢截肢手術(shù)時(shí)，應(yīng)盡量選擇從病人膝蓋以下或膝蓋水平處進(jìn)行截肢的手術(shù)策略，而非從病人膝蓋以上進(jìn)行截肢的手術(shù)策略。③通常情況下，使用假體和實(shí)施康復(fù)計(jì)劃對(duì)解決殘肢問題效果有限，而對(duì)病人實(shí)施殘肢修補(bǔ)手術(shù)則對(duì)改善病人殘肢問題具有重要作用。掌握殘端修補(bǔ)術(shù)的技術(shù)要點(diǎn)、優(yōu)化手術(shù)策略對(duì)殘端修補(bǔ)術(shù)實(shí)施效果具有重要意義。一般認(rèn)為，當(dāng)病人殘肢的瘢痕組織較多而健康皮膚較少時(shí)，不應(yīng)實(shí)施殘肢修補(bǔ)手術(shù)，直到殘肢周圍的健康皮膚能通過牽引或水球擴(kuò)張技術(shù)完全覆蓋傷口時(shí)，再行殘肢修補(bǔ)術(shù)；對(duì)于患有神經(jīng)瘤的病人，建議采用尖銳解剖和神經(jīng)端結(jié)扎方式進(jìn)行治療，然后用神經(jīng)外膜包埋神經(jīng)端[22]。④健康咨詢和教育是促進(jìn)截肢病人康復(fù)的重要內(nèi)容，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)指導(dǎo)截肢病人適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，最大限度地減少嚴(yán)重下肢損傷后病人的步態(tài)變化，促進(jìn)病人重建自然、有效的步態(tài)模式，防止皮膚破裂和假肢疼痛；對(duì)于上肢截肢的病人，應(yīng)指導(dǎo)其重點(diǎn)進(jìn)行肩帶和肩胛骨鍛煉，從而幫助病人更好地控制上肢假肢，尤其是有利于病人在身體驅(qū)動(dòng)中更好地進(jìn)行控制[10]。

3.3 截肢病人并發(fā)癥研究的臨床意義 不同特征的截肢病人并發(fā)癥發(fā)生特點(diǎn)不同，如截肢婦女患骨關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)與其體重有關(guān)，提示應(yīng)關(guān)注該類病人的體重管理，加強(qiáng)下肢強(qiáng)化訓(xùn)練和進(jìn)行活動(dòng)調(diào)整；懷孕會(huì)改變婦女身體的重心，可能影響病人平衡及假肢排列，導(dǎo)致假肢使用病人跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加；上肢截肢病人生活質(zhì)量受影響程度大于下肢截肢病人，其假肢使用率不及下肢截肢病人，可能與上肢假肢精細(xì)活動(dòng)受限有關(guān)；下肢截肢病人并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率高于上肢截肢病人，且創(chuàng)傷性下肢截肢病人殘端問題較重，其生活和工作受影響較大，可能妨礙病人假肢的正確安裝和功能發(fā)揮；兒童截肢病人應(yīng)考慮其生長(zhǎng)發(fā)育特點(diǎn)，其易發(fā)生骨過度生長(zhǎng)及異位骨化，因此對(duì)其的生活質(zhì)量隨訪和健康支持尤為重要，尤其應(yīng)關(guān)注其肢體喪失的悲痛、抑郁、身體形象變化引起的問題、生長(zhǎng)發(fā)育后假體不匹配等問題。

截肢后康復(fù)包括生理、心理和社會(huì)康復(fù)。在生理方面，各種并發(fā)癥發(fā)生率較高，尤其是疼痛和殘端皮膚問題常見，應(yīng)給予病人長(zhǎng)期隨訪，強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練的必要性。在心理方面，截肢病人精神疾病高發(fā)，初級(jí)保健者在隨訪、健康評(píng)估時(shí)，需定期、積極篩查病人心理疾病，積極為截肢病人提供長(zhǎng)期精神支持，以最大限度地提高康復(fù)效果，使病人盡早重新融入社區(qū)和日常生活。

3.4 局限性 本研究檢索詞存在不全，可能影響截肢病人并發(fā)癥發(fā)生情況研究的全面性；納入的部分文獻(xiàn)研究設(shè)計(jì)、樣本量及研究對(duì)象基線不同，可能使結(jié)果產(chǎn)生偏移。

4 小結(jié)

截肢病人出院后常發(fā)生疼痛、心理障礙、殘端皮膚問題等，不同特征截肢病人的并發(fā)癥有一定差異，社區(qū)康復(fù)及醫(yī)療健康服務(wù)時(shí)應(yīng)根據(jù)群體特點(diǎn)進(jìn)行相應(yīng)干預(yù)。病人生理并發(fā)癥與醫(yī)源性因素有一定關(guān)系，保持殘肢功能、優(yōu)化手術(shù)策略、正確進(jìn)行殘端修補(bǔ)對(duì)治療截肢病人并發(fā)癥具有重要意義，長(zhǎng)期隨訪、健康咨詢和教育、參與體育活動(dòng)是促進(jìn)截肢病人康復(fù)的有效對(duì)策。此外，截肢病人精神疾病高發(fā)，因此需為其提供長(zhǎng)期的精神支持，以最大限度地提高康復(fù)效果，幫助病人盡快回歸社區(qū)和日常生活。