心室預(yù)激心電圖現(xiàn)象能稱為預(yù)激綜合征嗎？

王福軍 羅丹 張舟

預(yù)激綜合征是一個(gè)讓研究者著迷的疾病。對預(yù)激綜合征的認(rèn)識經(jīng)歷了一個(gè)比較漫長的過程[1-6]。早在心電圖問世之前，意大利學(xué)者Paladino(1842—1917年)就開始了心臟異常傳導(dǎo)徑路的解剖學(xué)研究。1893年美國學(xué)者Kent經(jīng)顯微鏡切片證實(shí)心房與心室肌間有肌束連接，明確提出房室間除正常的房室結(jié)傳導(dǎo)之外，還可經(jīng)這些肌橋參與房室間電活動(dòng)的傳導(dǎo)；但當(dāng)時(shí)他的觀點(diǎn)未被廣泛接受，后來證實(shí)這是房室間的旁路，被稱為Kent束，以紀(jì)念Kent這一具有創(chuàng)造性的奠基性發(fā)現(xiàn)。

Wedd(1912年)、Wilson(1915年)及Back(1929年)均零星報(bào)道過預(yù)激病例，但他們當(dāng)時(shí)并未認(rèn)識到這是預(yù)激，而認(rèn)為是不典型的“束支傳導(dǎo)阻滯”。1928年White和Wolff發(fā)現(xiàn)了一例35歲健康男性靜息時(shí)心電圖見QRS波群增寬，P-R間期0.10 s，P波正常；運(yùn)動(dòng)后心率增至140次/min，QRS波群轉(zhuǎn)為正常，P-R間期延長至0.16 s。以后又在該醫(yī)院的病案資料中，找到3例類似病例。2年后他們將這4例，加上Parkinson發(fā)現(xiàn)的7例共計(jì)11例，以《易致陣發(fā)性心動(dòng)過速的健康青年人的束支傳導(dǎo)阻滯和短P-R間期》為題發(fā)表，并將其稱為Wolff-Parkinson-White綜合征。但當(dāng)時(shí)未認(rèn)識到“預(yù)激”的實(shí)質(zhì)，沒有提到房室旁路連接。

1932年Holzman、Sherf和1933年Wolferth、Woot撰文指出，這種寬大畸形的QRS波群與束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)不同，系由P-R間期縮短所致，并推測存在異常的房室連接，可能與Kent束有關(guān)。這是首次提出將旁道作為病因基礎(chǔ)的概念，后來得到實(shí)驗(yàn)證實(shí)。Butterworth和Pointlextsi在貓心的房室間建立了人工的電傳導(dǎo)聯(lián)系，并成功地復(fù)制了各種心室預(yù)激圖形。接著，Wood、Wolferth和Gereler在這類患者中發(fā)現(xiàn)了連接右房和右室的“肌橋”。于是，在當(dāng)時(shí)的文獻(xiàn)中，有人將該綜合征稱為“Kent束綜合征”。這是預(yù)激綜合征研究的一個(gè)飛躍。1941年Levine和Beeson提議將此癥候群命名為WPW綜合征。1942年Segers、Lepuine和Denolin在法國心臟病學(xué)雜志上發(fā)表文章，建議將WPW綜合征中QRS波群起始的頓挫命名為δ波。

1943年Wood和Wolferth首先報(bào)道在WPW綜合征患者的心臟中找到“旁道”的組織學(xué)證據(jù)。1944年Ohnell也宣稱找到了房室間存在的旁道，并首先采用了“預(yù)激綜合征”這一名稱。1967年以后，各種電生理技術(shù)相繼引入臨床，使研究更加深入。Durrer和Roos在開胸心臟手術(shù)中應(yīng)用心外膜標(biāo)測法記錄到預(yù)激綜合征伴陣發(fā)性心動(dòng)過速患者的心室最早激動(dòng)點(diǎn)，指出該點(diǎn)是旁路心室連接點(diǎn)，并闡述了心動(dòng)過速的大折返環(huán)路徑。1968年Cobb對一例WPW綜合征伴難治性心動(dòng)過速患者用心外膜標(biāo)測確定旁路位置，通過手術(shù)切斷旁路，心電圖預(yù)激波消失，心動(dòng)過速得到根治。至20世紀(jì)70年代末，有案可查的開胸旁道切斷術(shù)已愈百例。進(jìn)入20世紀(jì)80年代，隨著臨床電生理的飛速發(fā)展，不僅可對旁道的位置作心外膜標(biāo)測，而且可準(zhǔn)確地作心臟內(nèi)標(biāo)測；不僅可行開胸手術(shù)切斷旁路或注射無水乙醇，而且可應(yīng)用導(dǎo)管電極對旁道行消融術(shù)。這些進(jìn)展，使WPW綜合征的解剖基礎(chǔ)得到進(jìn)一步證實(shí)，而且明確其發(fā)病機(jī)制是激動(dòng)經(jīng)旁路預(yù)先激動(dòng)心室。這不僅有助于對靜息心電圖改變進(jìn)行解釋，而且為射頻消融根治預(yù)激綜合征奠定了基礎(chǔ)，更為這組臨床靜息心電圖綜合征規(guī)范命名為“預(yù)激綜合征”提供了堅(jiān)實(shí)的理論依據(jù)。1944年Ohnell命名“預(yù)激綜合征”時(shí)，將其定義為：“起源于心房的激動(dòng)比經(jīng)正路(房室結(jié))提早激動(dòng)心室的一部分或全部”；隨著隱匿型預(yù)激綜合征的發(fā)現(xiàn)，Gallagher又進(jìn)一步將其定義修改為：“激動(dòng)從起源點(diǎn)比經(jīng)正路提前激動(dòng)遠(yuǎn)方區(qū)域(心室或心房)時(shí)均為預(yù)激綜合征”。由此可見，盡管預(yù)激綜合征的心電圖及臨床特征有不同的表現(xiàn)形式，但均應(yīng)統(tǒng)稱為預(yù)激綜合征。

然而，近些年來國內(nèi)一些學(xué)者認(rèn)為，患者只有心室預(yù)激心電圖現(xiàn)象(P-R間期縮短，QRS波群增寬，有δ波及繼發(fā)性ST改變)，無陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速病史時(shí)，應(yīng)稱為“心室預(yù)激心電圖現(xiàn)象”，而不宜稱為預(yù)激綜合征[7-15]。我們認(rèn)為這一觀點(diǎn)并不妥當(dāng)，應(yīng)予以糾正。

醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展遵循“實(shí)踐—理性認(rèn)識—再實(shí)踐—再認(rèn)識”的規(guī)律。當(dāng)臨床實(shí)踐中觀察到一定組合的癥狀和(或)體征，或是一組畸形時(shí)，常將這一組征象統(tǒng)稱為某綜合征；待深入研究，發(fā)現(xiàn)其固有的病因和發(fā)病機(jī)制，以及這些臨床現(xiàn)象的內(nèi)在聯(lián)系，便將其確認(rèn)為獨(dú)立疾病，但仍按習(xí)慣稱之為某綜合征。預(yù)激綜合征就屬于這種情況。近百年的研究已發(fā)現(xiàn)它固有的病因和發(fā)病機(jī)制，以及這些臨床現(xiàn)象的內(nèi)在聯(lián)系，故屬于一個(gè)獨(dú)立疾病。對于一種獨(dú)立疾病而言，我們不能因?yàn)槿鄙倌骋粌身?xiàng)臨床表現(xiàn)或?qū)嶒?yàn)室改變，就不能稱該疾病的名稱[16]。

近年來，臨床觀察發(fā)現(xiàn)，某些沒有心動(dòng)過速發(fā)作的顯性預(yù)激綜合征，特別是位于間隔部位的右側(cè)旁路，可引起左心室收縮功能下降，類似于擴(kuò)張型心肌病改變，射頻消融或藥物有效阻斷旁路后，這種心肌病變可恢復(fù)正常，文獻(xiàn)稱其為預(yù)激性心肌病[17]。那么試問，這種沒有心動(dòng)過速發(fā)作，但表現(xiàn)為左室收縮功能下降的顯性預(yù)激，能否稱為預(yù)激綜合征呢？顯然，它可稱為預(yù)激綜合征。

我們認(rèn)為，既有心室預(yù)激心電圖現(xiàn)象，又有心動(dòng)過速發(fā)作史者，可稱為預(yù)激綜合征；具有心室預(yù)激心電圖現(xiàn)象，即使無心動(dòng)過速發(fā)作史者亦可稱為預(yù)激綜合征；同理，無心室預(yù)激心電圖現(xiàn)象，但有由旁道參與的心動(dòng)過速者也可稱為預(yù)激綜合征；具有心室預(yù)激心電圖現(xiàn)象，無心動(dòng)過速發(fā)作，但表現(xiàn)為左室收縮功能下降者，毫無疑問，也應(yīng)稱為預(yù)激綜合征。