玻璃陶瓷嵌體在食物嵌塞治療中的應用*

殷麗珺 黃東宗 姜華

食物嵌塞是指在咀嚼過程中，在咬合壓力作用下或由于牙齦退縮導致食物殘渣或纖維楔入或滯留于相鄰牙的牙間隙內的現(xiàn)象［1］?；颊叨喟橛忻黠@的自覺癥狀，如相關區(qū)域的軟硬組織疼痛不適、口腔異味等。若不能及時清理嵌塞的食物殘渣，則很容易危害鄰牙及牙周組織的健康，影響患者的生活質量。食物嵌塞的病因很多，治療方法也不盡相同，對于個體患者來說，有些病因是可以明確的。兩牙間鄰面接觸不良或無接觸是臨床上最常見也最易被口腔醫(yī)師檢查發(fā)現(xiàn)的病因之一［2］。齲齒造成的鄰接區(qū)的破壞是食物嵌塞的常見原因。樹脂充填和嵌體修復是治療鄰面缺損的常用治療方案。嵌體修復采用體外制作，可以更好地恢復鄰面外形和接觸區(qū)，邊緣可高度拋光，有更好的抗疲勞破壞能力［3］，降低了微滲漏的發(fā)生［4］。近年來，椅旁CAD/CAM技術制作的修復體在口腔領域得到了廣泛應用。CEREC系統(tǒng)是目前臨床上最常使用的CAD/CAM系統(tǒng)之一，通過口內掃描采集數字化印模，計算機輔助設計生成修復體，通過數據傳輸至研磨儀，完成修復體的切削。在設計過程中，修復體的咬合及鄰面接觸面積均可通過參數設置進行調整，可更準確地控制合適的咬合及鄰面接觸力度。其制作的修復體精度高、能顯著縮短治療周期、提高修復的成功率［5，6］。Otto等［7，8］對CEREC椅旁CAD/CAM嵌體修復的臨床追蹤調查發(fā)現(xiàn)，修復后17年的臨床成功率達88.7%,27年的臨床成功率達87.5%。本文收集了丹東市口腔醫(yī)院2016年3月至2019年3月，因復合樹脂充填后出現(xiàn)反復食物嵌塞而就診的患者150例，觀察樹脂充填和CEREC系統(tǒng)制作瓷嵌體修復后的近期臨床療效。

1.資料與方法

1.1 病例選擇 選取2016年3月至2019年3月丹東市口腔醫(yī)院收治的食物嵌塞患者150例，其中男33例，女42例，年齡24～52歲，平均年齡38歲。納入標準：參考食物嵌塞的分類方法［9］，所有病例均為垂直型、局限性食物嵌塞類型，并且已解決充填式牙尖；所有患牙均位于后牙區(qū)（磨牙108顆,前磨牙42顆)，牙體缺損范圍為鄰面缺損小于牙面的3/4,牙體缺損洞型為G.V.Black分類的Ⅱ類洞；所有患牙均是樹脂充填后出現(xiàn)反復食物嵌塞?；颊咦栽竻⒓硬⒁押炗喼橥鈺?。

1.2 材料和設備 牙科修復體計算機輔助設計制作系統(tǒng)CEREC AC（Sirona Dental Systems GmbH）;真彩掃描儀;Sirona CEREC MC X椅旁研磨系統(tǒng)（Sirona，德國）;VITA二硅酸鋁玻璃陶瓷;3M ESPE Filtek TM Z350復合樹脂；3M ESPE AdperTM Single Bond2粘接劑；3M RelyXveneer樹脂粘接劑。

1.3 牙體預備 牙體預備由有豐富臨床經驗的副主任醫(yī)師一人獨立完成。按照嵌體的制備要求去除原充填物、繼發(fā)齲、薄壁弱尖，洞型敞角一般應為6°～10°，消除倒凹，倒凹過大處，用松風F00含氟流體樹脂調整，保持牙體預備各個轉角光滑圓鈍，拋光；自然光下使用16色vita比色板比色。

1.4 嵌體制作

1.4.1 采集光學印模 按系統(tǒng)程序操作，建立患者病歷檔案；吹干患者的牙面，四手操作盡量保持牙齒干燥，使用CEREC AC系統(tǒng)的光學探頭（CERECOmnicam）對準患牙各個牙面及前后2-3顆鄰牙，按照一定順序移動，制取工作側光學印模；重復上一步驟，制取對頜光學印模及在牙尖交錯位時的咬合關系光學印模，重建牙預備體區(qū)域的鄰接及咬合形態(tài)，注意制取工作側光學印模時注意避讓過多的無用組織（如唇頰粘膜和舌體、口鏡等），不要有缺損，不要同一位置多次反復重影（見圖1）。

圖1.采集光學印模

1.4.2 修復體設計 采用CEREC AC軟件對患者的模型進行計算，畫邊緣線，三維設計符合缺損牙體組織形態(tài)的嵌體外形，并對嵌體邊緣嵴、合面溝窩的咬合接觸點及鄰接點的形態(tài)和接觸范圍和緊密度進行調整（見圖2）。

圖2.修復體設計

1.4.3 修復體制作 將生成的修復體進入研磨程序，設計好就位道方向，根據選好的顏色及修復體的大小選好合適的瓷塊，放入CEREC AC研磨加工儀并進行固定，選擇并安裝好研磨車針，經測量合格校準后進入噴水研磨，8-15分鐘后研磨完成即可。

1.4.4 修復體試戴與粘固 對修復體進行消毒，口內試戴，能準確就位后，使用3M雙固化樹脂水門汀粘固，去除多余粘接劑后，調，拋光。

1.5 樹脂充填組 酸蝕，清潔、吹干、涂布粘接劑，光照20s，放置成型片、成形器及楔子，選擇合適顏色的樹脂，分層堆砌樹脂，每層光照40s，固化完成后，調整咬合，拋光。

1.6 療效評價標準 分別在修復后12個月、24個月、36個月進行?？漆t(yī)生復查，結合患者主訴，對食物嵌塞治療效果進行評價，以食物嵌塞的改善程度為標準，對修復體的臨床修復效果進行綜合評價，臨床評價標準［10］：①治愈：治療后沒有再發(fā)生過食物嵌塞癥狀;②改善：食物嵌塞癥狀較非嵌塞區(qū)有差別，但已明顯緩解;③無效：食物嵌塞癥狀無明顯緩解。

1.7 統(tǒng)計分析 使用SPSS 25.0軟件對調查數據進行統(tǒng)計和分析，定量數據結果以（n）表示，組間比較采用方差分析;定性數據以率（%）表示，組間比較采用X2檢驗;等級數據組間比較使用秩和檢驗，計算P值，P＜0.05時有統(tǒng)計學意義。

2.結果

2.1 一般資料 實驗組75例（男33例、女42例，平均年齡37.8±9.2）和對照組75例（男29例、女46例，平均年齡36.0±10.6），兩組對象的年齡（F=2.71，P=0.10）、性別（X2=0.44，P=0.619）比較無明顯差異（見表1）。

表1 研究對象性別、年齡基本情況的比較（x-±s）

2.2 瓷嵌體與樹脂充填修復對食物嵌塞治療效果的評價（見表2）瓷嵌體修復治療食物嵌塞的有效率12、24、36個月時分別為99%、99%、96%;樹脂充填治療的有效率為97%、95%、89%。修復12個月后，兩組對象治療效果比較，經秩和檢驗，U=2588，Z=-1.67，P=0.09＞0.05，無統(tǒng)計學差異。修復24個月（U=2472，Z=-2.22，P=0.03）和36個月（U=2291，Z=-2.89，P＜0.01）治療效果比較有統(tǒng)計學差異。瓷嵌體與樹脂充填修復對食物嵌塞治療效果在12個月時無差異，但24個月和36個月有差異。

表2 瓷嵌體與樹脂充填修復對食物嵌塞治療效果的評價

2.3 兩種修復方式修復后并發(fā)癥情況（見表3）

兩組患者修復后發(fā)生食物嵌塞的比例分別為4%和11%;發(fā)生食物嵌塞，修復體松動、脫落或折裂，牙齦炎和繼發(fā)齲等并發(fā)癥的比例為20%和44%，差異有統(tǒng)計學意義（X2=9.93，P＜0.01）。

表3 兩組患者修復后并發(fā)癥情況比較

3.討論

垂直型食物嵌塞中，功能狀態(tài)下相鄰兩牙之間食物嵌塞通道的產生是食物嵌塞發(fā)生的必要條件。食物嵌塞的原因有很多，臨床上根據不同的病因而有多種治療方法，其中樹脂充填治療以及修復體治療主要針對患牙存在牙體組織的缺損而導致食物嵌塞患者［11］。國內外學者對樹脂充填、樹脂嵌體、金屬嵌體、全瓷嵌體修復及全冠修復治療此類食物嵌塞做了臨床研究，但研究結果并不相同［12-15］。

本研究選?、蝾惗礃渲涮詈蟪霈F(xiàn)食物嵌塞病例為研究對象，分別使用3M樹脂和CEREC AC玻璃陶瓷嵌體修復后，以食物嵌塞為評價指標，附以修復體檢查的其他評價項目，以期能夠準確反映樹脂充填和CEREC(瓷?？蹋┎Ａ沾汕扼w治療食物嵌塞的臨床效果。本研究中瓷嵌體與樹脂充填修復對食物嵌塞治療效果在12個月時無差異，但24個月和36個月有差異。在治療Ⅱ類洞樹脂充填后出現(xiàn)食物嵌塞病例中，樹脂充填和瓷嵌體修復均能獲得較好的療效，但是瓷嵌體修復的遠期效果更優(yōu)。趙莉等學者研究了超瓷嵌體與樹脂充填治療垂直型食物嵌塞的效果，證實12個月后超瓷嵌體組在恢復鄰接關系方面明顯好于樹脂充填組，未發(fā)生食物嵌塞及牙齦炎［14］。陳宇等［15］人選取牙體嚴重缺損的第一恒磨牙60顆，隨機分為2組，分別進行樹脂直接充填（樹脂組）和鑄瓷嵌體修復，評價鑄瓷嵌體修復嚴重缺損的年輕恒磨牙的臨床效果。結果高嵌體組在修復體邊緣適合性和表面光滑度方面，成功率較樹脂組高，咬合力恢復也較樹脂組更好。這與我們的研究結果一致。這可能是由于后牙鄰面缺損時充填治療成形困難，成型片去除后的鄰面間隙靠楔子分開鄰牙控制，鄰接關系恢復難以準確滿意。有學者認為使用成型片進行樹脂充填無法獲得緊密的鄰接關系，會增加食物嵌塞風險［10］。

本研究采用的CEREC AC系統(tǒng)是利用計算機輔助設計技術，使用CEREC AC系統(tǒng)的光學探頭（CEREC Omnicam）直接對口腔內軟硬組織掃描、采集光學影像，在設計軟件中精確還原待修復的牙齒的形態(tài)、鄰接關系和咬合關系，既節(jié)約了模型制作的時間又增加了修復體制作的準確性;通過熟練應用設計軟件，精確的控制修復體邊緣線、鄰接關系、咬合關系等各項參數，最終實現(xiàn)嵌體制作的精確度高、邊緣微漏少、就診次數少、提高工作效率。

本研究隨訪術后36個月，患者出現(xiàn)食物嵌塞復發(fā)、修復體松動脫落、修復體折裂、牙齦炎、繼發(fā)齲等并發(fā)癥。兩組患者修復后合計并發(fā)癥的比例為20%和44%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05)。CEREC AC玻璃陶瓷嵌體治療食物嵌塞的臨床效果明顯優(yōu)于樹脂充填。有研究表明CEREC修復失敗的主要原因是瓷破裂而嵌體折斷。這與修復體設計、臨床操作、材料性能及其制作工藝有重要的關系［16，17］。本研究中出現(xiàn)3例修復體崩瓷、但不影響咀嚼功能，修復體未完全折裂。進一步檢查發(fā)現(xiàn)2例患者磨牙均有不同程度的牙齒磨耗，表面牙釉質大面積缺失，患者否認夜磨牙病史，分析該患者可能存在力過大，而修復體邊緣嵴為牙齒應力集中區(qū)，導致修復體崩瓷。另有一例出現(xiàn)修復體崩瓷伴繼發(fā)齲，分析原因可能為基牙頸部牙體預備較少，沒有足夠的空間制作修復體，使其頸部瓷層過薄，從而形成薄弱區(qū)，當咀嚼受力時，牙頸部應力集中，易崩瓷，牙齒與修復體的邊緣密合性不好導致繼發(fā)齲。

我們研究發(fā)現(xiàn)兩組患者修復后發(fā)生食物嵌塞的比例分別為4%和11%;瓷嵌體修復后食物嵌塞的發(fā)生率低于樹脂充填。本研究中實驗組有3名患者在CEREC AC玻璃陶瓷嵌體修復后發(fā)生了食物嵌塞。分析其原因其中兩名是由于出現(xiàn)了修復體松動脫落，另一名是由于鄰接關系不良導致的。研究認為修復體松動脫落與固位形設計不夠、咬合關系異常、粘接操作不當等有關［18］。查看對應病歷時發(fā)現(xiàn)，本研究脫落的嵌體粘接時未采用橡皮障隔離術區(qū)。分析其脫落原因很有可能是粘接時未使用橡皮障隔離術區(qū)導致粘接界面被齦溝液或唾液污染造成粘接失敗。另一鄰接關系不良病例位于左上第二磨牙，分析其可能由于咬合側向力推磨牙遠中移位，致使鄰面間隙增大發(fā)生食物嵌塞。也有學者在食物嵌塞的病因研究中指出［19］，根據咀嚼運動的特點，食物嵌塞可以分為靜止性食物嵌塞和運動性食物嵌塞，CEREC AC系統(tǒng)制作玻璃陶瓷嵌體可以恢復鄰牙間接觸關系，但是否會隨著合運循環(huán)以及牙齒表面磨耗程度的改變，而導致食物嵌塞的類型發(fā)生改變，需要后續(xù)繼續(xù)療效觀察評價和大樣本數據研究。

總之，本研究提示使用CEREC AC系統(tǒng)制作玻璃陶瓷嵌體治療食物嵌塞，尤其是針對使用傳統(tǒng)樹脂充填方法治療牙體鄰面缺損所導致食物嵌塞失敗的病例，有明顯的優(yōu)越性。但是臨床在CEREC AC系統(tǒng)玻璃陶瓷進行磨牙區(qū)修復時，應嚴格把握適應癥的選擇，充分開辟修復空間，保證修復體厚度，及時調、避免咬合應力集中和側向力。此外磨牙區(qū)位于口腔后部，隔濕較為困難，可使用橡皮樟等手段確保粘接面的清潔和粘接效果，從而減少失敗的發(fā)生，提高生存率［20］。本研究的不足之處在于，觀察時間短，在無其他牙體組織病變的前提下，應繼續(xù)研究是否無論何種修復體都會面臨因嵌體鄰面組織或嵌體相鄰天然牙鄰面磨耗而產生的組織形態(tài)變化，進而導致在長時間使用中，食物嵌塞現(xiàn)象會反復發(fā)生。