基于修復(fù)理念的單側(cè)游離腓骨肌皮瓣同期重建上下頜骨缺損*

茅傳青 王承勇 盧萌 賴永圳 蔡志宇 陳偉輝

頜面部軟硬組織缺損在一定程度上影響患者的外形、功能以及社會(huì)生活［1］。目前研究顯示：頜面外傷、頜面部腫瘤、先天性頜面部發(fā)育畸形等相關(guān)因素是導(dǎo)致頜面部軟硬組織缺損的主要原因，而這其中最常見的原因是頜面部腫瘤。頜面部腫瘤目前主要的治療方式是外科手術(shù)治療，應(yīng)用各種游離組織瓣技術(shù)同期修復(fù)重建頜面軟硬組織術(shù)后缺損以最大可能的恢復(fù)患者術(shù)后功能與外形是目前臨床醫(yī)生普遍使用的治療手段［2］。同時(shí)涉及上下頜骨軟硬組織缺損病例的修復(fù)方式有利用生物材料進(jìn)行修復(fù)、應(yīng)用兩個(gè)游離組織瓣進(jìn)行同期修復(fù)或者生物材料與游離組織瓣聯(lián)合修復(fù)，但是目前尚未找到一種生物材料可以完全兼具自體組織的生物學(xué)特性，而應(yīng)用兩個(gè)游離組織瓣修復(fù)會(huì)給患者增加額外創(chuàng)傷及手術(shù)時(shí)長(zhǎng)。應(yīng)用單側(cè)游離腓骨肌皮瓣同期修復(fù)重建上下頜骨軟硬組織缺損在臨床上少見報(bào)道，其可行性、適應(yīng)癥及手術(shù)難點(diǎn)還有待進(jìn)一步研究。本文通過(guò)回顧性分析研究發(fā)現(xiàn)：應(yīng)用單側(cè)游離腓骨肌皮瓣同期修復(fù)重建同側(cè)上下頜骨缺損是一種較為可行的外科修復(fù)重建手段，益于義齒修復(fù)。

1.材料與方法

本研究選取2016年1月至2017年6月就診于福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院口腔頜面外科同期行同側(cè)上下頜軟硬組織切除并應(yīng)用單側(cè)腓骨肌皮瓣修復(fù)重建的患者作為研究對(duì)象；通過(guò)回顧性研究分析患者的基本病史信息，其中包括身高、體重，既往史、煙酒史、術(shù)中血管吻合情況，腓骨長(zhǎng)度等相關(guān)因素以此評(píng)價(jià)應(yīng)用單側(cè)腓骨同期修復(fù)重建上下頜骨缺損的可行性。本項(xiàng)研究經(jīng)福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（審批編號(hào)：2019KY048），所有研究對(duì)象在術(shù)前均已經(jīng)簽署研究知情同意書。

納入本研究的患者符合如下標(biāo)準(zhǔn):1.患者的基本信息均來(lái)源于病史資料，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、半年均按照隨訪時(shí)間進(jìn)行隨訪及拍攝相關(guān)影像資料，同時(shí)記錄供區(qū)與術(shù)區(qū)愈合情況、有無(wú)并發(fā)癥、腫瘤是否復(fù)發(fā)、對(duì)于隨訪時(shí)間大于半年者納入研究對(duì)象。2.患者的手術(shù)方案均由高年資口腔頜面外科醫(yī)生依據(jù)2015年口腔頜面外科腫瘤臨床治療指南制定，術(shù)中為兩組醫(yī)師同期行腫瘤切除及皮瓣制備，手術(shù)過(guò)程及相關(guān)治療過(guò)程簡(jiǎn)述如下:本研究所有患者均采用同側(cè)頜下切口，并且根據(jù)患者病灶需切除范圍做相應(yīng)延長(zhǎng)。術(shù)中保留面動(dòng)脈及頸外靜脈以備血管吻合之用，腓骨肌皮瓣的制備根據(jù)多普勒超聲探測(cè)儀確定血管穿支位置，根據(jù)上下頜缺損大小設(shè)計(jì)皮瓣，采用外側(cè)入路，仔細(xì)分離暴露血管穿支，上下腓骨段端均采用保留8cm骨段端以維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定，術(shù)中我們根據(jù)受區(qū)吻合血管的長(zhǎng)度情況，然后應(yīng)用絲線進(jìn)行丈量血管蒂蒂長(zhǎng)度，測(cè)量下頜骨缺損修復(fù)骨段長(zhǎng)度，在最大張口時(shí)磨牙后區(qū)至上頜結(jié)節(jié)區(qū)域的距離進(jìn)行估算中間去除骨段長(zhǎng)度，最后根據(jù)上頜部缺損進(jìn)行疊加計(jì)算所需要截取的腓骨長(zhǎng)度。游離腓骨肌皮瓣根據(jù)上下頜骨缺損區(qū)域?qū)㈦韫乔搬兆鳛樯舷骂M骨牙槽嵴，后面構(gòu)成下頜骨下緣，外側(cè)面朝向口腔面，內(nèi)側(cè)面及前面則朝向外側(cè)，根據(jù)缺損范圍將腓骨分成2-3段塑形腓骨并將血管蒂至骨段內(nèi)側(cè)引至頜下避免受壓且有益于與受區(qū)血管吻合，根據(jù)受區(qū)血管位置及顯微血管吻合原則后修剪血管蒂維持適度長(zhǎng)度，避免吻合后血管蒂過(guò)分牽拉或卷曲，血管吻合處均置于下頜三角區(qū)域。堅(jiān)固內(nèi)固定材料固定骨塊，手術(shù)順利，術(shù)后安返病房，定期觀察皮瓣顏色變化，治療上常規(guī)給予抗感染、改善循環(huán)、抗血栓等對(duì)癥支持治療。

2.結(jié)果

本研究中總共有四位患者在研究期間應(yīng)用單側(cè)游離腓骨肌皮瓣同期行同側(cè)上下頜骨缺損修復(fù)重建（表1），其中三例病理診斷為鱗狀細(xì)胞癌，一例為骨化性纖維瘤（圖1）；在三位鱗狀細(xì)胞癌患者中，一位為女性患者，既往有放化療病史，兩位為男性患者，既往有嗜煙史數(shù)十年。此四位患者的平均身高為167cm，術(shù)中腓骨上下兩端均保留了8cm的長(zhǎng)度，血管吻合均為腓骨動(dòng)脈與面動(dòng)脈吻合，腓骨靜脈與頸外靜脈吻合，平均手術(shù)時(shí)長(zhǎng)7小時(shí)，皮瓣最大取至10cm*6cm。術(shù)后均應(yīng)用藥物改善循環(huán)、抗血栓等治療，術(shù)后病理均證實(shí)切緣未見腫瘤；一例男性鱗狀細(xì)胞癌患者于術(shù)后第五天發(fā)生靜脈血栓，搶救無(wú)效皮瓣壞死；其余患者皮瓣存活良好。術(shù)后張口度經(jīng)張閉口主動(dòng)訓(xùn)練后與術(shù)前無(wú)明顯變化。所有患者在隨訪期間腓骨供區(qū)愈合良好，未見明顯并發(fā)癥。

3.討論

頜面部腫瘤、骨髓炎以及嚴(yán)重創(chuàng)傷治療所并發(fā)的頜面部軟硬組織缺損在很大程度上會(huì)影響患者的生存質(zhì)量，包括生理方面，也包括心理方面［3］。目前頜面部軟硬組織缺損修復(fù)主要的外科修復(fù)重建手段是通過(guò)應(yīng)用游離組織瓣技術(shù)，例如：前臂皮瓣、腓骨肌皮瓣、髂骨肌瓣及股前外側(cè)游離皮瓣或者兩種皮瓣組合［4］；雖然在臨床治療過(guò)程中通過(guò)應(yīng)用多種組合游離皮瓣的方式可以同期修復(fù)重建上下頜軟硬組織缺損，但是與單個(gè)皮瓣修復(fù)手術(shù)方式相比，其會(huì)增加手術(shù)創(chuàng)傷、延長(zhǎng)血管吻合時(shí)間、增加血管吻合失敗風(fēng)險(xiǎn)、增加平均住院費(fèi)用以及無(wú)法同時(shí)兼顧上下頜重建咀嚼功能需求等問(wèn)題。本研究通過(guò)回顧性研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用單側(cè)游離腓骨肌皮瓣同期修復(fù)重建上下頜骨缺損是一種相對(duì)可行的修復(fù)重建上下頜軟硬組織缺損的外科治手段。

頜骨缺損修復(fù)重建的主要游離皮瓣供體來(lái)源有腓骨瓣、髂骨瓣、顱骨瓣或者肋骨瓣等。其中，腓骨瓣及髂骨瓣在臨床應(yīng)用中最為廣泛［4,5］;髂骨其在頜骨修復(fù)重建中可以提供14-16cm長(zhǎng)度、骨量充足，但存在皮島可能較厚且動(dòng)度差、供區(qū)中等程度損傷等問(wèn)題;腓骨可提供25cm游離骨段、骨量吸收少且供區(qū)損傷?。?］。因此，游離腓骨肌皮瓣在頜面部大范圍軟硬組織同期缺損修復(fù)重建過(guò)程中備受青睞［7］。在臨床工作過(guò)程中，同期涉及上下頜骨缺損的病例報(bào)告比較少見而且修復(fù)手段十分有限，在文獻(xiàn)回顧中，筆者發(fā)現(xiàn)較多學(xué)者傾向于應(yīng)用兩個(gè)皮瓣或者一蒂雙瓣技術(shù)來(lái)實(shí)現(xiàn)上下頜骨缺損同期修復(fù)重建［3,8］，其中關(guān)于本文研究中涉及單側(cè)腓骨肌皮瓣同期修復(fù)重建上下頜骨缺損的病例只見少數(shù)個(gè)案報(bào)告，例如:3例外傷性源性、兩例腫瘤源性的患者應(yīng)用［4,7,9］。本研究中所涉及的患者為兩位為口咽癌侵襲上下頜骨的鱗狀細(xì)胞癌患者、一例既往下頜骨缺損且涉及上頜前磨牙區(qū)域牙齦癌患者，一例上下頜骨骨化性纖維瘤患者;根據(jù)腫瘤治療原則及修復(fù)重建理念在手術(shù)設(shè)計(jì)與治療過(guò)程中需要同時(shí)切除上下部分頜骨并應(yīng)用修復(fù)重建手段予以恢復(fù)頜骨高度、頜面外形、咬合關(guān)系等［1］。在此四位患者中，我們基于Mericli等人在其文章中對(duì)于皮瓣優(yōu)缺點(diǎn)考量的基礎(chǔ)上選擇了單側(cè)游離腓骨肌皮瓣作為首選的重建修復(fù)手段［7］。首先:本文四位患者頜骨缺損的范圍下頜基本上為下頜尖牙區(qū)至下頜升支后緣，上頜為尖牙遠(yuǎn)中區(qū)域，髂骨游離瓣在此類案例中其骨量不足且血管蒂長(zhǎng)度有限無(wú)法滿足上下頜骨缺損同期修復(fù);其次，如果應(yīng)用一蒂雙瓣選擇顱骨瓣修復(fù)上下頜缺損，其較腓骨骨量稍顯不足并且血管在這段骨段上的耐受性較腓骨差;再者，應(yīng)用單側(cè)腓骨肌皮瓣其可以減少手術(shù)時(shí)間、減輕患者創(chuàng)傷、同時(shí)可以預(yù)留另外一側(cè)腓骨以備術(shù)后發(fā)生皮瓣危象時(shí)需要二次手術(shù)使用;最后，相關(guān)研究顯示腓骨肌皮瓣根據(jù)血管穿支分布可制取的軟組織垂直范圍需限制在截骨線范圍內(nèi)，水平范圍從脛骨脛骨外側(cè)1cm到后中線［10］，本研究中制取皮瓣范圍最大至10cm*6cm，供區(qū)無(wú)法直接拉攏縫合，但可以通過(guò)在皮瓣供區(qū)近心端直接臨近取皮關(guān)閉供區(qū)，減輕患者多個(gè)供區(qū)創(chuàng)傷。本研究中，一例患者術(shù)后5天因靜脈血栓導(dǎo)致皮瓣壞死，經(jīng)皮瓣搶救無(wú)效后給予舍棄改用鄰近組織瓣關(guān)閉創(chuàng)面，結(jié)合患者診療記錄分析考慮該皮瓣壞死原因部分與患者術(shù)后不遵醫(yī)囑早期隨意轉(zhuǎn)頭運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致吻合區(qū)域血管牽拉以及術(shù)后對(duì)于皮瓣監(jiān)測(cè)不到位相關(guān);其余患者術(shù)后皮瓣均存活良好、較好的恢復(fù)了上下頜骨的連續(xù)性、一定程度上保存了患者的頜面外形、恢復(fù)了上頜骨的力學(xué)支柱、提高了患者的生存質(zhì)量、為義齒修復(fù)恢復(fù)咬合功能創(chuàng)造了可能。

表1 各個(gè)患者病例基本資料

通過(guò)以上研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用單側(cè)游離腓骨肌皮瓣同期修復(fù)重建同側(cè)尖牙遠(yuǎn)中上下頜軟硬組織缺損是可行的，但是本研究發(fā)現(xiàn)單側(cè)游離腓骨肌皮瓣在修復(fù)此類病損過(guò)程中，若上下頜骨缺損前端同時(shí)超過(guò)尖牙區(qū)或者涉及上頜前部、顳下頜關(guān)節(jié)的缺損還是無(wú)法完全依靠單側(cè)腓骨肌皮瓣進(jìn)行修復(fù)重建缺損。

本文研究不足之處:首先，本研究為回顧性研究對(duì)于相關(guān)臨床數(shù)據(jù)的研究結(jié)果是依據(jù)病例記錄資料相關(guān)來(lái)源進(jìn)行記錄分析相比于前瞻性研究相關(guān)數(shù)據(jù)不是實(shí)時(shí)記錄，可能會(huì)有所偏差;其次，本研究中總共涉及四例病例研究，研究對(duì)象較少，與上下頜骨同期缺損在臨床中同期重建的病種相對(duì)較少有一定相關(guān)性，并且本研究以單個(gè)地區(qū)醫(yī)院收治患者為研究對(duì)象，可能存在區(qū)域選擇差異。故研究者將在此基礎(chǔ)之上進(jìn)一步進(jìn)行后續(xù)相關(guān)方面研究，增加研究病例數(shù)的同時(shí)明確臨床治療中治療難點(diǎn)，以進(jìn)一步減少并發(fā)癥。

綜上所述，通過(guò)回顧性研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用單側(cè)游離腓骨肌皮瓣同期重建涉及同側(cè)尖牙遠(yuǎn)中上下頜骨軟硬缺損是一種可行的外科修復(fù)重建手段，為義齒修復(fù)奠定基礎(chǔ)。