李業(yè)甫“病證合參，筋骨并舉”學(xué)術(shù)思想治療腰椎間盤突出癥

劉存斌 李韜 李業(yè)甫

[摘要] 腰椎間盤突出癥臨床較為常見(jiàn)，發(fā)病率日益增高，起病年齡愈發(fā)年輕化。推拿是中醫(yī)學(xué)的重要組成部分，推拿治療腰椎間盤突出癥具有確切療效。李業(yè)甫教授早年師從朱春霆、王松山、錢福卿等名家學(xué)習(xí)推拿手法，其手法又自成一體，獨(dú)樹(shù)一幟，首創(chuàng)牽引復(fù)位法治療腰推間盤突出癥。李業(yè)甫教授認(rèn)為，腰椎間盤突出癥的基本病因是脊柱及周圍軟組織退行性改變，腰部筋骨失衡是腰椎間盤突出癥之重要病機(jī)，推拿臨證應(yīng)病癥合參、筋骨并舉，方可取效。

[關(guān)鍵詞] 腰椎間盤突出癥;李業(yè)甫;推拿;病證合參;筋骨并舉

[中圖分類號(hào)] R244.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）30-0136-04

[Abstract] Lumbar intervertebral disc herniation is a common disease with increasing incidence and younger onset age. Massage is an important part of traditional Chinese medicine， which has a definite effect on the treatment of lumbar intervertebral disc herniation. In his early years， Professor Li Yefu learned the manipulation of massage from Zhu Chunting， Wang Songshan， Qian Fuqing and other famous masters. He developed a school of his own and pioneered the method of traction reduction in the treatment of lumbar intervertebral disc herniation. Professor Li Yefu believes that the basic cause of lumbar intervertebral disc herniation is the degenerative changes of the spine and surrounding soft tissues， and the imbalance of lumbar muscles and bones is the important pathogenesis of lumbar intervertebral disc herniation. Therefore， an effective massage on clinical syndrome should be combining disease and syndrome， simultaneously strengthening muscles and bones.

[Key words] Lumbar intervertebral disc herniation; Li Yefu; Massage; Combining disease and syndrome; Simultaneously strengthening muscles and bones

李業(yè)甫教授是全國(guó)第三批國(guó)醫(yī)大師，首位推拿學(xué)國(guó)醫(yī)大師。安徽省推拿學(xué)科創(chuàng)始人。李老年近九十高齡仍堅(jiān)持每周門診，定期教學(xué)查房，開(kāi)設(shè)講座，弘揚(yáng)中醫(yī)推拿事業(yè)。作者系李業(yè)甫國(guó)醫(yī)大師學(xué)術(shù)繼承人，跟隨李老學(xué)習(xí)，獲益匪淺。推拿屬傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)一種外治方法，發(fā)展至今，已經(jīng)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中解剖學(xué)和生理學(xué)緊密聯(lián)系在一起，在治療脊柱、四肢關(guān)節(jié)及軟組織相關(guān)的一些骨傷科慢性疾病療效確切。推拿治療腰椎間盤突出癥具有明顯優(yōu)勢(shì)，效果好，安全性高，很少有不良反應(yīng)，無(wú)需特別場(chǎng)地和設(shè)備，比較簡(jiǎn)便，患者容易接受，所需費(fèi)用比較經(jīng)濟(jì)，是最常用的保守治療方法之一。自20世紀(jì)80年代以來(lái)，隨著推拿在治療腰椎間盤突出癥中廣泛應(yīng)用，對(duì)其研究也越來(lái)越多，取得諸多成果，而“病證合參，筋骨并舉”則是李老推拿治療頸肩腰腿痛長(zhǎng)期經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，也是其學(xué)術(shù)思想的重要組成部分[1]。在平時(shí)工作實(shí)踐中運(yùn)用李業(yè)甫國(guó)醫(yī)大師的學(xué)術(shù)思想診療患者，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病因病機(jī)

腰椎間盤突出癥，屬中醫(yī)“腰痛病”“腰背痛”“痹證”范疇[2]。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為腰痛病發(fā)病主要因?yàn)椤敖?jīng)絡(luò)筋脈氣血運(yùn)行不暢，不能濡養(yǎng)”“過(guò)度勞作”“風(fēng)寒濕三邪”合而為之[3]。在《內(nèi)經(jīng)》中對(duì)腰痛病的病因病機(jī)、辨證分型均有闡述。《素間·六元正紀(jì)大論》曰“感于寒，則病人關(guān)節(jié)禁固，腰雄痛，寒濕推于氣交而為疾也”，認(rèn)為寒濕阻于經(jīng)脈，導(dǎo)致腰痛發(fā)生?！端亻g·刺腰痛論》曰“衡絡(luò)之脈令人腰痛，不可以俯仰，仰則恐仆，得之舉重傷腰，衡絡(luò)絕，惡血?dú)w之”，認(rèn)為腰部不當(dāng)活動(dòng)，用力過(guò)度，勞累過(guò)甚，容易損傷腰部脈絡(luò)，瘀血阻滯，不通而痛?！端貑?wèn)·刺腰痛論》又曰“散脈令人腰痛而熱，熱甚生煩，腰下如有橫木居其中，甚則遺搜”，則認(rèn)為脾虛健運(yùn)功能，水濕不能正常運(yùn)化，化為濕熱，散步于經(jīng)脈之中，發(fā)為腰痛。而《素間·脈要精微論》則年老腎陽(yáng)虛衰，所主筋骨失濡養(yǎng)，可為腰痛，其曰“腰者腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣。膝者筋之府，屈伸不能，行則僂附，筋將憊矣?！爆F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，隨著年齡的增長(zhǎng)，腰椎間盤髓核中的水分減少，彈性降低，在外力的作用下，纖維環(huán)后外側(cè)比較薄弱，長(zhǎng)期受力后容易破裂，髓核沿著破裂口突出，難以回納，壓迫相應(yīng)的脊神經(jīng)，產(chǎn)生炎癥、水腫[4]，從而出現(xiàn)腰痛、坐骨神經(jīng)痛、下肢感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)障礙、大小便障礙等臨床綜合征。這種疾病常因髓核突出程度、壓迫位置的不同，表現(xiàn)出不同的癥狀，較為復(fù)雜。若病程日久，神經(jīng)根粘連嚴(yán)重，癥狀常難以緩解，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量和工作能力[5]。李業(yè)甫國(guó)醫(yī)大師認(rèn)為在腰痛病臨證時(shí)要注意疾病不同階段辨證分型會(huì)發(fā)生不同的變化，依據(jù)這種變化采用不同的手法進(jìn)行治療。要做到“病癥合參、筋骨并舉”才能起到較好的治療效果。

2 治療特色

2.1病證合參、推藥同道

辨證論治是中醫(yī)學(xué)的重要特點(diǎn)，是認(rèn)識(shí)和治療疾病的基本原則。簡(jiǎn)單地說(shuō)，包括“識(shí)病”和“治病”兩個(gè)方面，就是如何診斷疾病和治療的基本方法。推拿是中醫(yī)學(xué)的組成部分，具體操作受辨證論治思想指導(dǎo)。李業(yè)甫國(guó)醫(yī)大師總結(jié)幾十年臨證經(jīng)驗(yàn)，提出了“病癥合參、推藥同道”的觀點(diǎn)，在臨床運(yùn)用推拿方法治療疾病，同運(yùn)用中藥治療疾病的道理是一樣的，受辨證論治思想指導(dǎo)。多數(shù)推拿醫(yī)生更注重推拿與整脊、正骨相結(jié)合，增加了推拿與其他治療方法的融合，推動(dòng)了推拿的發(fā)展，具有一定積極意義。另外一方面，有的推拿醫(yī)生操作時(shí)過(guò)于簡(jiǎn)單，單純使用松解類手法放松肌肉。這兩個(gè)方面都存在一定弊端，忽視了推拿是中醫(yī)的組成部分，應(yīng)在中醫(yī)傳統(tǒng)理論指導(dǎo)下運(yùn)用，單純重視手法操作技巧，不能完全發(fā)揮推拿應(yīng)有的作用，影響療效。中醫(yī)認(rèn)為同一疾病的不同階段，病情變化不同，可能產(chǎn)生不同癥狀，即有不同的“證”。不同的疾病也可能有相同的“證”。疾病、證候不同，施治時(shí)給予的治療方劑亦有所不同。李業(yè)甫國(guó)醫(yī)大師早年師從海派推拿名家，系統(tǒng)學(xué)習(xí)了中醫(yī)推拿理論和推拿手法技巧，在數(shù)十年的臨床中一直堅(jiān)持辨證施治。他認(rèn)為推拿是一種中醫(yī)治療方法，具體應(yīng)用時(shí)應(yīng)靈活多變，變化依據(jù)主要是病證的不同，如同辨證使用中藥方劑一般?！队卓畦F鏡》認(rèn)為推拿如同使用中藥一樣，推拿掐揉等手法如同中藥的寒熱溫平，不可以胡亂推拿。此與李老“推藥同道”的思想異曲同工。所謂“病證合參、推藥同道”不僅體現(xiàn)在“識(shí)病”和“治病”的疾病原則上，還表現(xiàn)在具體手法的選擇、手法的操作位置、滲透力的大小、手法的頻度[6]。通過(guò)這些變量來(lái)實(shí)現(xiàn)補(bǔ)虛瀉實(shí)，不同的變量及相互之間的組合，形成不同的推拿處方，產(chǎn)生的臨床效果也是不同的。

李老治療腰椎間盤突出癥，一直遵循這種學(xué)術(shù)思想。腰椎間盤突出癥在中醫(yī)學(xué)常被辨病為“腰痛病”“腰背痛”“痹證”，各代醫(yī)家見(jiàn)解各不相同，辨證分型亦不統(tǒng)一。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，寒濕型和瘀血型在臨床中相對(duì)較多[7]。李老認(rèn)為腰痛致病主要原因?yàn)椤疤摗焙汀皩?shí)”兩大類：虛者為煩勞、內(nèi)傷、年老虛弱，腰府失濡養(yǎng)，發(fā)為腰痛;實(shí)者為氣滯血瘀、寒濕浸襲、濕熱雍滯，阻塞經(jīng)絡(luò)，不通為痛。針對(duì)腰痛的發(fā)病原因，治療原則在舒筋活絡(luò)止痛基礎(chǔ)上，選取相應(yīng)的穴位、經(jīng)絡(luò)、適宜的手法進(jìn)行治療。李老擅長(zhǎng)運(yùn)用一指禪推法，同時(shí)結(jié)合滾法、揉法等松解類手法治療腰椎間盤突出癥，療效顯著。另外，在無(wú)明顯禁忌證的情況下，合理使用整復(fù)類手法，?？扇〉昧⒏鸵?jiàn)影的效果。

2.2筋骨并舉、中西合參

腰椎間盤突出癥亦屬中醫(yī)學(xué)“筋傷病”范疇，筋傷病之病機(jī)大多為筋骨失衡。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中“筋”的內(nèi)容大致與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中包繞、固定關(guān)節(jié)軟組織涵蓋的內(nèi)容類似。腰椎間盤突出癥屬于慢性筋傷疾病，主要包含傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中“筋出槽”和“骨錯(cuò)縫”兩種病理機(jī)制。如脊柱退變或長(zhǎng)期姿勢(shì)不當(dāng)，脊柱小關(guān)節(jié)失去正常位置，小關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂，脊柱整體形態(tài)上發(fā)生旋轉(zhuǎn)，側(cè)向彎曲，即“骨錯(cuò)縫”。骨骼的變化導(dǎo)致軟組織的順應(yīng)性發(fā)生改變，脊柱力學(xué)平衡被打破，進(jìn)而發(fā)生纖維環(huán)破裂及椎間盤髓核突出，壓迫神經(jīng)，出現(xiàn)腰腿痛，符合“筋出槽”的變現(xiàn)?！肮清e(cuò)縫”與“筋出槽”可以相互促進(jìn)，相互夾雜，很難分清先后順序。所以椎間盤突出癥是由脊柱甚至整個(gè)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)力學(xué)結(jié)構(gòu)不平衡造成的[8]。

李老認(rèn)為，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)具有精細(xì)化、準(zhǔn)確化等特點(diǎn)，這是目前中醫(yī)無(wú)法比擬的。他山之石，可以攻玉，在診療時(shí)可以引進(jìn)先進(jìn)的知識(shí)，與傳統(tǒng)的中醫(yī)相結(jié)合，可以提高療效。如現(xiàn)代影像技術(shù)，不但可以幫助明確疾病性質(zhì)、病變部位，提高診斷的正確性，而且對(duì)指導(dǎo)治療具有積極意義。李老治療腰椎間盤突出癥，融會(huì)貫通中西醫(yī)知識(shí)，發(fā)明了第一臺(tái)腰椎牽引床，至今仍在臨床應(yīng)用。在此之前，牽引腰椎主要靠人工牽引，力量大小、方向不夠精準(zhǔn)，牽引床的發(fā)明解決了上述問(wèn)題。不僅如此，李老在腰椎間盤突出癥患者牽引時(shí)，牽引狀態(tài)下在患者腰部行手法治療，主要采取按壓、踩蹺及其他松解手法，術(shù)后囑患者絕對(duì)臥床1周。這種主要特點(diǎn)在拉開(kāi)椎間隙后，椎管空間相對(duì)較大，椎骨及周圍小關(guān)節(jié)的贅生物、突出的髓核在手法的作用下挪移位置，減輕對(duì)神經(jīng)根的壓迫，而松解類手法則可放松緊張的軟組織，增加局部血量，更好更快促使炎癥水腫的吸收，減輕癥狀?！敖罟遣⑴e”學(xué)術(shù)思想的運(yùn)用體現(xiàn)在扳法的使用，李老認(rèn)為腰椎間盤突出癥在局部，但是牽涉附近骨骼、關(guān)節(jié)及周圍軟組織，應(yīng)整體治療[9]，方能奏效，扳法可以糾正錯(cuò)位的解剖結(jié)構(gòu)。李氏推拿重視筋骨同治，以一指禪等手法和牽引復(fù)位法為手段糾正脊柱力學(xué)平衡，使患者得以筋柔骨正、陰陽(yáng)平和。

3 臨床醫(yī)案

病例1：吳某某，女，61歲，于2019年6月11日初診于安徽省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院?；颊?年前長(zhǎng)期勞作后出現(xiàn)左側(cè)腰腿痛，疼痛發(fā)作時(shí)彎腰翻身不能，當(dāng)時(shí)無(wú)尿頻、尿急、尿痛癥狀，臥床休息后可緩解，未予以重視。5年間患者多次出現(xiàn)左側(cè)腰腿痛，發(fā)作后在附近醫(yī)院就診，予行針灸推拿等治療，不適癥狀減輕。1年前，患者勞累后上述癥狀再次加重伴左下肢痛麻，后就診于金寨縣人民醫(yī)院，行腰椎MRI示：“L3～L4、L4～L5、L5～S1椎間盤突出，腰椎前后緣均可見(jiàn)增生”，診斷為：腰椎間盤突出癥，予針灸、口服“芬必得”等治療，不適主訴減輕。2個(gè)月前，患者在勞累后，再次出現(xiàn)腰部疼痛癥狀，加重伴左下肢痛麻，休息后癥狀不能緩解，嚴(yán)重影響日常生活，為求進(jìn)一步診治，遂就診于李老門診。專科檢查：腰椎前屈35°，伸展25°，側(cè)屈30°，旋轉(zhuǎn)40°，腰部椎旁肌肉緊張，左梨狀肌緊張，L3～L4、L4～L5、L5～S1棘突間及椎旁壓痛（+），“4”字試驗(yàn)右（+），左（+），腰椎叩擊痛（+），雙跟臀試驗(yàn)（+），直腿抬高試驗(yàn)左40°（+），右70°（-），挺腹試驗(yàn)（+），膝反射、跟腱反射存在，巴彬斯基征未引出。飲食、二便可，舌質(zhì)暗，苔薄白，脈澀。西醫(yī)診斷為：L1～2、L3～4、L4～5腰椎間盤突出。辨病辨證為瘀血型腰痛。治療總則為舒筋活絡(luò)止痛，加強(qiáng)活血化瘀。推拿手法以一指禪推法為主，結(jié)合扳法和牽引復(fù)位法，輔以其他松解類手法。推拿部位主要循足少陽(yáng)膽經(jīng)、督脈為主。經(jīng)治療10次后，患者左側(cè)腰腿痛較前大為減輕，腰椎活動(dòng)范圍顯著擴(kuò)大。治療20次后，患者無(wú)不適癥狀，體檢陰性。

病例2：趙某某，女，41歲，突發(fā)腰痛伴左下肢麻木9 d?；颊? d前無(wú)明顯誘因下突然出現(xiàn)腰部疼痛，伴有左下肢麻木，站立及行走時(shí)腰痛加重，臥位時(shí)疼痛稍緩解。發(fā)病后在附近醫(yī)院治療（甘露醇+地塞米松靜脈滴注），無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。后于我院門診行腰椎磁共振檢查示：L5S1椎間盤突出，壓迫硬膜囊及左側(cè)神經(jīng)根?，F(xiàn)為求進(jìn)一步治療，遂來(lái)我院就診，門診擬“腰椎間盤突出癥”收治入院。病程中神清，無(wú)頭痛，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)昏迷、意識(shí)障礙，無(wú)腹痛，體溫正常，飲食、睡眠可，二便調(diào)，無(wú)體重明顯下降。?？茩z查：腰部無(wú)明顯紅腫、竇道，腰部生理弧度存在，腰部叩擊痛陰性，左小腿后外側(cè)淺感覺(jué)減退，L5S1左側(cè)深壓痛陽(yáng)性，直腿抬高試驗(yàn)右70°，左40°，加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性，挺腹試驗(yàn)陽(yáng)性。末梢血運(yùn)及運(yùn)動(dòng)正常。舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈弦。輔助檢查：2019年5月14日，我院腰椎磁共振檢查示：L5S1椎間盤突出，壓迫硬膜囊及左側(cè)神經(jīng)根。2017年行“經(jīng)椎間孔鏡髓核摘除術(shù)”?；颊呒韧坑惺中g(shù)史。辨病為腰痛，證屬氣滯血瘀。推拿總的治療原則活血行氣，舒筋通絡(luò)。推拿手法以一指禪推法、按法，揉法，結(jié)合扳法，中間加以兩次腰椎推拿牽引復(fù)位法，術(shù)畢輔以松解類手法放松肌肉，經(jīng)治療1個(gè)療程后，腰痛明顯好轉(zhuǎn)，左下肢仍有麻木。治療2個(gè)療程，不適癥狀基本消失。

4 結(jié)語(yǔ)

李老五十多年如一日，樂(lè)此不疲的奮斗在推拿臨床一線。李業(yè)甫推拿治療腰椎間盤突出癥，久經(jīng)臨床驗(yàn)證，值得推廣。李業(yè)甫老師推拿的主要特點(diǎn)在于隨證變化，同時(shí)對(duì)各種手法的動(dòng)作要領(lǐng)爛熟于胸，運(yùn)用時(shí)信手拈來(lái)，操作時(shí)如行云流水。李老強(qiáng)調(diào)推拿醫(yī)師在臨床上應(yīng)該注重追求療效，依據(jù)不同病情，變通使用不同手法，做到個(gè)體化治療。在運(yùn)用推拿手法治療腰椎間盤突出癥時(shí)，手法作用部位主要是按照辨證，選擇相應(yīng)經(jīng)絡(luò)、穴位。除了局部治療外，還重視病變關(guān)聯(lián)部位的松解。就腰椎間盤突出癥的推拿治療而言，常規(guī)推拿操作主要在患側(cè)腰腿部，李老治療時(shí)對(duì)雙側(cè)腰腿部，包括腰、髖、膝、踝關(guān)節(jié)及周圍軟組織都要進(jìn)行整復(fù)和松解。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)看，治療腰椎病變，要重視腰椎運(yùn)動(dòng)力學(xué)平衡，甚至可延及整個(gè)脊柱力學(xué)系統(tǒng)[10-12];從中醫(yī)觀點(diǎn)看，就是“筋”和“骨”同等重要，即所謂“筋骨并舉”。李老在熟練運(yùn)用中醫(yī)基本治療原則基礎(chǔ)上，不斷挖掘其內(nèi)涵，用于指導(dǎo)臨床實(shí)踐，拓展治療思路，取得較好的臨床療效。多項(xiàng)研究結(jié)果表明，運(yùn)用合理的推拿手法治療腰椎間盤突出癥可以緩解腰部肌肉的緊張程度，解除局部肌肉的痙攣狀態(tài)，提高局部組織血液供應(yīng)量，加速無(wú)菌性炎癥和致痛免疫物質(zhì)的清除，減輕腰部脊神經(jīng)壓迫，促進(jìn)神經(jīng)的自我修復(fù)，達(dá)到解除病痛的目的[13-16]。李業(yè)甫老師在總結(jié)多年臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上，首創(chuàng)李氏推拿牽引復(fù)位法治療腰椎間盤突出癥，發(fā)明國(guó)內(nèi)第一臺(tái)腰椎牽引床，這是將牽引和推拿結(jié)合在一起的治療方法。借助設(shè)備，將腰椎朝相反方向牽拉，擴(kuò)大了椎間隙，減輕脊神經(jīng)受壓，緩解肌肉的緊張程度[17]。在牽引狀態(tài)下同時(shí)實(shí)施手法治療，更有利于椎間盤回納，整體效果優(yōu)于單純的牽引或推拿治療。當(dāng)時(shí)生產(chǎn)工藝不發(fā)達(dá)，CT和MRI檢查尚未在臨床應(yīng)用，對(duì)腰椎間盤突出癥的認(rèn)識(shí)還不深刻，能夠發(fā)明腰椎牽引床并首創(chuàng)李氏推拿牽引復(fù)位法是難能可貴的。

腰腿痛是腰椎間盤突出癥的主要癥狀，無(wú)菌性炎癥是本病病理過(guò)程的關(guān)鍵部分。多項(xiàng)研究顯示，無(wú)菌性炎癥導(dǎo)致神經(jīng)根疼痛的機(jī)制主要體現(xiàn)在以下三個(gè)方面[18]：①機(jī)械因素：椎間盤突出、椎間關(guān)節(jié)的增生直接壓迫神經(jīng)根，局部靜脈回流障礙，繼發(fā)無(wú)菌性炎癥，產(chǎn)生根性疼痛;②化學(xué)因素：突出的髓核破裂后產(chǎn)生組胺等化學(xué)物質(zhì)，通過(guò)組織間隙浸潤(rùn)到神經(jīng)根附近，刺激產(chǎn)生化學(xué)性炎癥，產(chǎn)生臨床癥狀;③免疫因素：腰椎間盤突出癥發(fā)作時(shí)，一些蛋白類、多糖類及復(fù)合類物質(zhì)作為抗原，介導(dǎo)免疫炎癥產(chǎn)生。而運(yùn)用合適的推拿手法治療，可以有效消除炎癥，緩解疼痛。基于李業(yè)甫國(guó)醫(yī)大師“病證合參，筋骨并舉”學(xué)術(shù)思想運(yùn)用李氏推拿牽引復(fù)位法治療腰椎間盤突出癥更具優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2021-04-01）