中醫(yī)護(hù)理臨床實踐能力培養(yǎng)體系的構(gòu)建研究*

鐘 遠(yuǎn) 劉 姝 孫瑞敏 楊艷明 林志紅 白彥慧 彭曉燕 張鈺鑫

中醫(yī)護(hù)理的簡便易廉在百姓健康促進(jìn)方面起到了重要作用，中醫(yī)護(hù)理服務(wù)能力關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，更關(guān)系到人民群眾的健康需求和對醫(yī)療服務(wù)的獲得感。目前，中醫(yī)護(hù)理人才培養(yǎng)體系不完善，導(dǎo)致中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理人員中醫(yī)理論基礎(chǔ)薄弱，辨證能力缺乏，整體知識構(gòu)架未能顯現(xiàn)中醫(yī)特色，中醫(yī)思維方式難以建立等諸多問題[1]。各所中醫(yī)院對新入職護(hù)士實施崗前培訓(xùn)，但存在課程設(shè)置不明確、培訓(xùn)內(nèi)容和形式針對性不強(qiáng)等問題[2，3]。國內(nèi)相關(guān)研究[4]調(diào)查結(jié)果顯示，中醫(yī)院護(hù)士對中醫(yī)護(hù)理培訓(xùn)的滿意率為54.1%，提示目前中醫(yī)護(hù)理培訓(xùn)現(xiàn)狀不盡如人意。為了進(jìn)一步規(guī)范中醫(yī)護(hù)理實踐能力培訓(xùn)體系，保證中醫(yī)護(hù)理人才的培養(yǎng)質(zhì)量，本研究旨在運用德爾菲法構(gòu)建中醫(yī)護(hù)理臨床實踐能力培養(yǎng)體系，并通過臨床應(yīng)用，驗證該培養(yǎng)體系的實用性和有效性，以期為其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)護(hù)理臨床實踐能力培訓(xùn)提供參考和借鑒。

1 資料與方法

1.1 運用德爾菲專家函詢法初步擬定中醫(yī)護(hù)理臨床實踐能力培養(yǎng)體系

1.1.1 制定專家函詢問卷本研究課題小組成員首先通過大量查閱國內(nèi)外與本研究相關(guān)的文獻(xiàn)，依據(jù)文獻(xiàn)內(nèi)容，初步擬定的培養(yǎng)體系。邀請省內(nèi)知名中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和中醫(yī)藥院校的5名中醫(yī)護(hù)理專家，邀請專家對培養(yǎng)體系中課程模塊設(shè)計是否合理，課程設(shè)計是否全面、科學(xué)，考核方案是否能體現(xiàn)護(hù)理人員的綜合能力等方面給予修訂，根據(jù)專家意見對初步擬定的培養(yǎng)體系進(jìn)行修改，從而制定第一輪函詢問卷。

1.1.2 開展專家函詢依據(jù)本研究要求，制定專家入選標(biāo)準(zhǔn)：具備中醫(yī)護(hù)理教學(xué)經(jīng)驗；熟悉中醫(yī)護(hù)理實踐能力培訓(xùn)工作；工作年限在10年及以上；本科及以上學(xué)歷；中醫(yī)藥院校教師需要具備副教授職稱及以上；中醫(yī)臨床護(hù)理學(xué)專家具備主管護(hù)師及以上職稱。依據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)，最終確定符合條件的22名專家。采取現(xiàn)場發(fā)放、電子郵件、微信等方式發(fā)放第一輪函詢問卷，請專家對培養(yǎng)體系模塊設(shè)計、課程設(shè)計的重要性、相應(yīng)考核方案的合理性、對本研究的熟悉程度、判斷依據(jù)進(jìn)行評價，并提出自己的專家意見。根據(jù)第一輪專家函詢意見，修改函詢問卷形成第二輪函詢問卷，依據(jù)第一輪咨詢專家意見的回收情況，選擇第一輪專家意見完整的專家開展第二輪函詢，請專家再次就培養(yǎng)體系模塊設(shè)計、課程設(shè)計的重要性、相應(yīng)考核方案的合理性、對本研究的熟悉程度、判斷依據(jù)進(jìn)行評價，并提出修改意見，依據(jù)專家意見的集中程度確定是否需要停止函詢。

1.1.3 專家函詢意見統(tǒng)計分析方法專家積極系數(shù)用問卷回收率表示，專家的權(quán)威系數(shù)是專家判斷依據(jù)和熟悉程度兩部分結(jié)果的平均值，專家意見的協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)和專家協(xié)調(diào)系數(shù)表示。采用界值法和專家的綜合意見篩選培養(yǎng)體系中的各個條目[5]。

1.1.4 專家函詢結(jié)果①專家的積極系數(shù)和權(quán)威系數(shù)：第一、二輪函詢專家的積極系數(shù)分別為95.4%、95.2%。第一、二輪函詢的專家的權(quán)威系數(shù)分別是0.832和0.836。②培養(yǎng)體系的確定：表1顯示：第一輪函詢和第二輪函詢課程模塊、相應(yīng)模塊下課程設(shè)計界值。第一輪函詢后，所有專家均未對3個課程模塊提出修改意見，3個課程模塊的滿分率、均值和變異系數(shù)也都在界值內(nèi)，因此第一輪確定3個課程模塊；第二輪函詢后，所有專家均未對課程設(shè)計和相應(yīng)考核方案提出修改意見，從第一、二輪函詢中的界值可以看出，各個課程設(shè)計評分均值逐漸變大，變異系數(shù)變小，可見專家對各個課程模塊下的課程設(shè)置形成統(tǒng)一意見，第二輪函詢后，專家對相應(yīng)課程考核模塊的認(rèn)同性評價均在85%及以上，因此停止咨詢，初步確定本培養(yǎng)體系。見表2。

1.2 以培養(yǎng)體系為基礎(chǔ)制定培訓(xùn)計劃依據(jù)初步構(gòu)架的培養(yǎng)體系，制定我院中醫(yī)護(hù)理臨床實踐能力培訓(xùn)計劃。見表3。

表1 課程模塊、課程設(shè)計界值表

表2 中醫(yī)護(hù)理臨床實踐能力培養(yǎng)體系

1.3 依據(jù)培訓(xùn)計劃開展培訓(xùn)從我院國家區(qū)域中醫(yī)(?？?診療中心入選科室(心臟中心、兒科醫(yī)院、肺病科、脾胃肝膽病科、腦病醫(yī)院、康復(fù)中心)和我院特色科室(骨傷科)中遴選骨干人才36人，開展2019年院內(nèi)骨干人才中醫(yī)護(hù)理實踐能力培訓(xùn)。培訓(xùn)前通過筆試和情景模擬綜合考核的形式對學(xué)員的理論水平和中醫(yī)臨床綜合實踐能力進(jìn)行摸底考核。培訓(xùn)采用理論與案例分析結(jié)合、集中授課與研討學(xué)習(xí)相結(jié)合等方式，建立微信群，及時分享培訓(xùn)相關(guān)資料。培訓(xùn)課程共計2周，其中課程時間安排在周一至周五；周六為考核日，其中第一周考核形式采取筆試的形式，考核內(nèi)容為中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程，第二周考核內(nèi)容為中醫(yī)護(hù)理專業(yè)課程和中醫(yī)護(hù)理實踐技能課程的考核內(nèi)容，考核形式采取筆試+情境模擬綜合考核，考核學(xué)員對相關(guān)理論知識的掌握水平和中醫(yī)臨床綜合實踐能力。周日學(xué)員可根據(jù)自己在考核中存在的相關(guān)課程學(xué)習(xí)疑問點或者缺陷點進(jìn)行自主學(xué)習(xí)。所有課程和考核結(jié)束后，學(xué)員以小組形式集中進(jìn)行學(xué)習(xí)匯報和反饋交流，反饋自己的學(xué)習(xí)收獲及對培訓(xùn)中存在的問題進(jìn)行交流。建立學(xué)員學(xué)習(xí)記錄登記本，記錄學(xué)員筆試和情境模擬綜合考核成績，學(xué)員個人學(xué)習(xí)總結(jié)、授課老師評價意見、護(hù)理部評價意見。

表3 中醫(yī)護(hù)理臨床實踐能力培訓(xùn)計劃

1.4 以結(jié)業(yè)考核成績和培訓(xùn)滿意度調(diào)查結(jié)果為指標(biāo)，開展培訓(xùn)成效多維度評價結(jié)業(yè)考核成績包括筆試和情景模擬綜合考核成績，筆試和情境模擬綜合考核成績各占50%，結(jié)合考核總分采取百分制，80分及以上為培訓(xùn)合格。除結(jié)業(yè)考核成績外，本研究通過自行設(shè)計中醫(yī)護(hù)理實踐能力培訓(xùn)滿意度調(diào)查表，利用問卷星平臺開展在線調(diào)查。問卷內(nèi)容包括本次培訓(xùn)的管理、組織、培訓(xùn)課程設(shè)置、培訓(xùn)教師、考核制度5個維度， 每個維度包含2個條目，按Likert 5級計分法，“特別滿意”計5分，“滿意”計4分，“部分滿意”計3分、“一般”計2分、“不滿意” 計1分，問卷總分值50分，得分越高，說明護(hù)士對本次培訓(xùn)的滿意度越高。問卷使用前，組織3名護(hù)士進(jìn)行預(yù)調(diào)查，收集護(hù)士在填寫過程中遇到問題，對問卷星進(jìn)行調(diào)整。將問卷鏈接發(fā)送至微信群中，以學(xué)員為調(diào)查對象，開展問卷星調(diào)查。為了保證回收問卷的應(yīng)答質(zhì)量，本研究問卷星設(shè)置必須填完所有問卷條目方可提交，最終收到有效問卷36份。

2 結(jié)果

2.1 培訓(xùn)前后理論和綜合技能考核成績比較參與培訓(xùn)的36人中，培訓(xùn)后，理論和綜合技能考核成績與培訓(xùn)前相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 培訓(xùn)前后考核成績比較 (例，

2.2 培訓(xùn)滿意度比較培訓(xùn)對象對本次培訓(xùn)滿意度總分(42.0±2.76)分，管理維度得分為(8.69±0.78)分，組織維度得分為(8.83±0.55)分，課程設(shè)置維度得分為(8.58±0.79)分，培訓(xùn)教師維度得分考核維度得分為(8.03±0.73)分，考核維度得分為(7.89±0.94)分。

3 討論

本次培訓(xùn)計劃是以初步構(gòu)建的培養(yǎng)體系為基礎(chǔ)、為依據(jù)，以某三級甲等中醫(yī)醫(yī)院中入選“中醫(yī)護(hù)理能力提升工程”骨干人員為培訓(xùn)對象，從培訓(xùn)滿意度和學(xué)員考核成績2個方面評價培訓(xùn)成效，培訓(xùn)對象的均衡性，保證了培養(yǎng)成效評價效果的科學(xué)性。本次培訓(xùn)后，結(jié)業(yè)考核成績顯示：學(xué)員培訓(xùn)后理論和綜合技能考核成績分別為(81.9±1.4)分、(81.3±1.0)分，與培訓(xùn)前相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明培訓(xùn)后學(xué)員已基本掌握學(xué)員培養(yǎng)體系中要求掌握的中醫(yī)理論和中醫(yī)護(hù)理臨床綜合技能，這與國內(nèi)研究者的研究結(jié)果[6]一致。深入分析后發(fā)現(xiàn)，相較于傳統(tǒng)培訓(xùn)，本培訓(xùn)還通過培養(yǎng)學(xué)員的思辨能力，及時讓學(xué)員發(fā)現(xiàn)自己在理論和實踐技能方面的短板，針對短板開展學(xué)習(xí)和思考，并通過學(xué)習(xí)匯報的形式讓學(xué)員展示自己，同時在培訓(xùn)課程中增加中醫(yī)傳統(tǒng)文化、中醫(yī)思維構(gòu)建、中醫(yī)護(hù)理發(fā)展的形勢、新理念、創(chuàng)新應(yīng)用技術(shù)等，轉(zhuǎn)變學(xué)員對實施中醫(yī)護(hù)理的必要性和重視程度的認(rèn)知，激發(fā)學(xué)員學(xué)中醫(yī)、愛中醫(yī)、思中醫(yī)的學(xué)習(xí)熱情，從而保證了本次培訓(xùn)學(xué)員取得良好的結(jié)業(yè)考核成績。

除了結(jié)業(yè)考核成績作為培訓(xùn)成效的評價指標(biāo)外，本研究通過自行設(shè)計問卷，從管理、組織、培訓(xùn)課程設(shè)置、培訓(xùn)教師、考核制度5個維度評價學(xué)員對本次培訓(xùn)的滿意度，結(jié)果顯示學(xué)員對本次培訓(xùn)的總體滿意度得分為(42.0±2.76)分，顯示學(xué)員對本次培訓(xùn)總體滿意度高；5個維度中組織維度得分最高，為(8.83±0.55)分，管理、課程設(shè)置、培訓(xùn)教師滿意度得分平均值在8分以上(維度總分為10分)，而考核維度得分最低，為(7.89±0.94)分，說明學(xué)員對本次培訓(xùn)中培訓(xùn)組織安排、培訓(xùn)管理、培訓(xùn)師資選擇及培訓(xùn)課程設(shè)置的科學(xué)性、系統(tǒng)性，能夠很好滿足學(xué)員的培訓(xùn)需求，獲得較高的學(xué)員滿意度；同時針對培養(yǎng)體系中的考核制度，本研究下一步將開展更深入研究，引入更多元化的考核模式，例如OSCE多站式考核模式[7]，增加模擬案例與真實病例之間的模擬真實度，增加平時表現(xiàn)成績模塊，從而進(jìn)一步提高學(xué)員對考核制度的滿意度。

評價體系具備較高適用性，要發(fā)展中醫(yī)護(hù)理，人才培養(yǎng)是關(guān)鍵。本研究最終確定的中醫(yī)護(hù)理實踐能力培養(yǎng)體系的培訓(xùn)目標(biāo)是在提高學(xué)員中醫(yī)理論水平的基礎(chǔ)上，注重中醫(yī)臨床綜合實踐能力的培養(yǎng)，培訓(xùn)模式采用理論與實踐演示結(jié)合、集中授課與自主學(xué)習(xí)、匯報交流相結(jié)合的培訓(xùn)方式，考核形式采取筆試和情景案例模擬綜合考核的形式，針對當(dāng)前中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理在職培訓(xùn)過程中，存在的培養(yǎng)培訓(xùn)模式單一、培養(yǎng)目標(biāo)不清晰、課程設(shè)置不統(tǒng)一、中醫(yī)課程淡化等問題[8-10]。本研究最終構(gòu)建的培養(yǎng)體系，培養(yǎng)目標(biāo)清晰，人才定位準(zhǔn)確，著力培養(yǎng)具有辨證施術(shù)、辨證施膳、辨證施養(yǎng)等辨證施護(hù)能力、用中醫(yī)思維解決護(hù)理問題等多方面能力實踐型中醫(yī)護(hù)理人才；課程設(shè)置覆蓋中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程模塊、中醫(yī)護(hù)理專業(yè)課程模塊、中醫(yī)護(hù)理實踐課程模塊，理論課程與臨床護(hù)理實踐課程深度融合，夯實基礎(chǔ)理論、重點突出中醫(yī)臨床思維和實踐能力培養(yǎng)。通過對培養(yǎng)體系的實施，進(jìn)一步驗證了本培養(yǎng)體系在課程設(shè)置、培訓(xùn)形式安排、考核體系等方面的適用性、科學(xué)性、合理性。

4 小結(jié)

本研究采用德爾菲法，初步構(gòu)建培養(yǎng)體系。在此基礎(chǔ)上，制定中醫(yī)護(hù)理臨床實踐能力培養(yǎng)計劃，開展院內(nèi)中醫(yī)護(hù)理骨干人才培訓(xùn)和考核，培訓(xùn)成效評價結(jié)果顯示，培養(yǎng)體系課程設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)，滿意度高，因此最終確定培養(yǎng)體系包含中醫(yī)基礎(chǔ)課程、中醫(yī)護(hù)理專業(yè)課程、中醫(yī)護(hù)理臨床實踐技能4個模塊，涵蓋10門主干課程以及相應(yīng)課程的考核方案。同時臨床驗證結(jié)果也顯示培養(yǎng)體系的考核方案需要進(jìn)一步改進(jìn)，下一步將開展更深入研究，引入更多元化的考核模式，以增加模擬案例與真實病例之間的模擬真實度，增加平時表現(xiàn)成績模塊，從而進(jìn)一步提高本培養(yǎng)體系的科學(xué)性、規(guī)范性。