彭建中教授治腎病之涼血化瘀法

耿賢華 彭 越 彭建中

吾師彭建中，主任醫(yī)師，教授，北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)人文系原副主任，腎病會診中心主任，博士生導(dǎo)師，已故著名中醫(yī)學(xué)家任應(yīng)秋先生的關(guān)門弟子，已故著名中醫(yī)學(xué)家、三代御醫(yī)之后趙紹琴教授的學(xué)術(shù)繼承人，趙紹琴名家研究室負(fù)責(zé)人，彭建中名醫(yī)傳承工作室指導(dǎo)老師。從事中醫(yī)臨床50多年，學(xué)驗(yàn)俱豐，擅長以中醫(yī)藥治療慢性腎炎、腎病綜合征、慢性腎功能衰竭、尿毒癥等各種慢性腎病，療效顯著。彭師繼承了趙老的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，認(rèn)為慢性腎病是由郁熱傷血或濕熱傷血所致，二邪又皆為熱邪，皆以絡(luò)脈瘀阻而致病，故制定了以涼血化瘀為主，以疏風(fēng)勝濕、疏調(diào)三焦、通腑排毒、利水消腫、益氣培元為輔，配合飲食調(diào)攝、運(yùn)動鍛煉的綜合治療方法。今將涼血化瘀法淺析如下。

1 涼血化瘀法的確立

彭師認(rèn)為慢性腎病為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)腎臟系統(tǒng)的多種疾病[1]，包括原發(fā)性腎臟疾病和繼發(fā)性腎臟疾病，前者如慢性腎炎、腎病綜合征等；后者如糖尿病腎病、高血壓腎病等。慢性腎病前期多無典型表現(xiàn)，可見神疲、乏力、腰酸、惡心、納差、夜尿增多、口中尿味、小便泡沫等癥。后期階段可出現(xiàn)嘔吐，大小便不通，動則氣急、夜臥加重，手足瘈瘲甚或抽搐，胸悶、心悸、甚則胸痛冷汗，鼻衄、齒衄、皮下出血、月經(jīng)過多、水腫、肌膚甲錯，煩躁狂亂、譫語昏迷等?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)據(jù)尿常規(guī)、血腎功、電解質(zhì)、血脂、彩超等檢查手段可準(zhǔn)確診斷。

中醫(yī)學(xué)無慢性腎病之名，按其臨床表現(xiàn)可納入“關(guān)格”“水腫”等范疇，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》已有所論述，《傷寒論》明確提出了關(guān)格是以小便不通和嘔吐為主癥的疾病。后歷代醫(yī)家多有發(fā)揚(yáng)，多數(shù)認(rèn)為由脾腎陽虛或濁壅三焦所致。但省病診疾必先審查病機(jī)，以明其源。從其臨床表現(xiàn)分析，神疲、乏力、腰酸、納差等不典型表現(xiàn)乃熱郁或濕熱阻滯，致絡(luò)脈瘀阻，氣機(jī)不通，以致出現(xiàn)虛癥的假象；至若出現(xiàn)惡心、口中尿味與“諸逆沖上，皆屬于火”相符；小便泡沫則與“水液渾濁，皆屬于熱”相合；病機(jī)十九條明確指出嘔吐、水腫、大小便不通、腹脹等皆與火熱病機(jī)相吻；至于各種出血、煩躁狂亂、譫語抽搐等病機(jī)固屬熱邪動血無疑。按衛(wèi)氣營血辨證法當(dāng)屬血分證，按三焦辨證法則為下焦證，此時當(dāng)稱其為下焦血分證。病情日久纏綿復(fù)雜，非一種方法可辨，按病邪性質(zhì)再分為下焦血分郁熱、絡(luò)脈瘀阻證和下焦?jié)駸醾⒔j(luò)脈瘀阻證。無論郁熱、濕熱皆以導(dǎo)致絡(luò)脈瘀阻為病，這也是《溫病條辨》將2種辨證法相結(jié)合之因。葉天士曰：“入血就恐耗血動血，直須涼血散血”，故此時當(dāng)以涼血化瘀為主要治法。師爺趙紹琴先生自二十世紀(jì)六十年代始，通過多年對慢性腎病的研究，確立了以涼血化瘀為主的治療方案，彭師繼承、發(fā)展，取得了今天令人滿意的療效。

2 涼血化瘀法的選藥

慢性腎病用涼血化瘀法治療，在選藥上也有嚴(yán)格的原則，在藥性上以涼、活為主，當(dāng)選涼血化瘀通絡(luò)藥，因疾病性質(zhì)為熱邪，故不宜選用熱性活血類藥，即遵“熱者寒之”之旨。但亦不可過寒，應(yīng)具流動性，防其凝滯，更禁用破血之品。在功效上選用兼容性藥物，如兼有利濕、消腫、清熱解毒、疏散等功效的藥物。在病位上以下焦為主。下面取幾種有涼血化瘀功效的常用藥并分析。

生地榆，苦、酸、澀、微寒，入肝、大腸經(jīng)。具有涼血、止血、清熱解毒、消腫斂瘡之功，與慢性腎病之熱郁、濕熱所致絡(luò)脈瘀阻之病機(jī)相合?！侗静菥V目》曰其：“除下焦熱、治大小便血證”?！侗静萸笳妗费云洌骸澳苋胗谙陆寡殖裏幔聼嵯南陆狻薄，F(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究其對金黃色葡萄球菌、乙型溶血性鏈球菌、肺炎球菌、腦膜炎球菌，與白喉、痢疾、大腸、傷寒、副傷寒、綠膿等桿菌及人型結(jié)核桿菌都有抑制作用，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為慢性腎病是由細(xì)菌感染繼而引起免疫反應(yīng)所致，與中醫(yī)伏邪致病學(xué)說不謀而合。

赤芍，苦，微寒，入肝經(jīng)。行瘀止疼，涼血消腫?！睹t(yī)別錄》云其：“通順血脈，緩中，散惡血，逐賊血，去水氣，利膀胱大小腸，消癰腫”。李杲亦曰：“其能定寒熱，利小便也”。其功與慢性腎病之絡(luò)脈瘀阻正合，且利小便、消腫，實(shí)為不二之選。

炒槐花，苦，微寒，入肝、大腸經(jīng)。清肝熱涼血、止血，可用于各種出血及癰疽瘡毒。炒至焦黑存性，色黑入腎又有引經(jīng)之意，現(xiàn)代研究認(rèn)為：“可使因脆性增加而出血的毛細(xì)血管恢復(fù)正常的彈性”，故對慢性腎病腎小球損害有修復(fù)之用。

茜草，苦，寒，入肝經(jīng)。行血止血，通經(jīng)活絡(luò)，可用于各種出血，故又名血見愁。《本草正義》云其：“一以清血中之熱，一以通壅積之瘀，斯血循故道而不橫逆”。對血分郁熱、絡(luò)脈瘀阻證甚是合拍。

涼血化瘀類中藥尚有很多，如紫草、小薊、白茅根、白頭翁、鳳尾草等，均有涼血化瘀之功，又各有其長，因其性味、功效之不同，在臨證根據(jù)病情之差異而選擇用之。非一成不變或簡單堆砌可成，要因證立法，依法選藥組方。其中深意，非親耳聆聽彭師講授甚難全解。

3 涼血化瘀法的運(yùn)用

慢性腎病的病機(jī)為熱郁血分、絡(luò)脈瘀阻[3]或濕熱傷血、絡(luò)脈瘀阻，故涼血化瘀法可用于慢性腎病的全程治療中。

試從舌色脈證分析：慢性腎病多見舌紅胖或有瘀點(diǎn)、瘀斑，或舌邊尖起刺、舌下脈絡(luò)瘀黑，這與其濕熱、火熱病因有關(guān)，火熱、濕熱入血，耗血傷陰，絡(luò)脈不暢，瘀阻而成，故見舌上瘀點(diǎn)、瘀斑、舌下脈絡(luò)瘀黑；亦有少數(shù)表現(xiàn)為舌胖而淡，這與氣虛、濕盛有關(guān)，結(jié)合脈證，自可辨之。面色多見暗黃、萎黃，總以晦暗滯濁為主，愈滯濁者愈重，此亦熱郁血分或濕熱傷血、絡(luò)脈瘀阻，氣血不能透達(dá)于面所致；亦有面黃或虛浮者，為氣虛或濕邪偏重，當(dāng)辨之。脈多見弦、滑、數(shù)而有力，尤以尺部為甚，按趙老四部取脈，多見于按沉之間，以熱郁于內(nèi)鼓動氣血故而有力，不能外透故按沉始得?；馃?、濕熱傷血，血傷而肝急故見脈弦，邪乃熱邪故見脈數(shù)。從癥狀看，心煩易怒，夜寐多夢為火熱內(nèi)郁侵?jǐn)_神明所致；火熱、濕熱內(nèi)郁，血?dú)獠粫晨梢姺α?、神疲等證；火熱內(nèi)郁、腎絡(luò)不通可腰部酸痛；濕熱上擾中焦或火郁肝經(jīng)犯胃則納差、惡心、嘔吐；火熱、濕熱傷及下焦血分、膀胱氣化開合失司可見小便色紅、泡沫或小溲不出；火熱、濕熱內(nèi)伏血分可見鼻衄、齒衄、皮下出血等各種出血；絡(luò)脈瘀阻致肌膚甲錯；現(xiàn)代檢查之血肌酐、尿酸、尿素氮則因熱灼血分，絡(luò)脈瘀阻，瘀熱化毒所致。邪在下焦血分，愈熱而愈郁，急當(dāng)涼化疏通，故以涼血化瘀法。

現(xiàn)代研究亦證明涼血化瘀法用于慢性腎病療效確切。“1981年上海有人應(yīng)用丹參治療慢性腎功能不全48例……說明活血化瘀法治療慢性腎功能衰竭具有較好的效果”[4]。彭建中等開展涼血化瘀法和補(bǔ)腎法治療大鼠腎毒血清腎炎的對照研究[5]”，以腎炎1號(主要小薊、赤芍、丹參、紫草等組成黃煎劑組)與傳統(tǒng)名方六味地黃(山藥、山萸肉、熟地黃、牡丹皮、茯苓、澤瀉)煎劑組對比，顯示涼血化瘀法在尿蛋白定量、血清肌酐、血清膽固醇、紅細(xì)胞壓積、免疫熒光、光鏡觀察幾方面均優(yōu)于補(bǔ)腎法治療組。這都充分說明涼血化瘀法在治療慢性腎病方面的可行性。

4 驗(yàn)案舉例

宋某，男，68歲，腎病綜合征。

初診：2019年7月23日，兩下肢水腫1個月，伴陰囊水腫，小便不暢。該患者有腎病綜合征史7年，有家族史，經(jīng)中西醫(yī)治療，最近3年感覺尚可，1個月前因受涼感冒誘發(fā)，經(jīng)輸液、中藥等治療效果不佳，經(jīng)人介紹來診?？桃姡夯颊呙嫔野禑o光澤，目光神散，形體瘦弱，神疲乏力，大腹膨隆有振水聲，雙下肢腫亮行動困難，小腿更甚，凹陷性水腫久久不能恢復(fù)，說話自覺憋氣，走路則胸悶心慌?；?yàn)檢查：血尿酸481 μmol/l，血肌酐152 μmol/l，血紅蛋白87 g/L，尿蛋白+++。舌紅胖苔黃厚根部重，脈細(xì)。診斷：腎病綜合征。證屬濕熱傷血，絡(luò)脈瘀阻。治法：涼血化瘀、分消水濕。處方：荊芥6 g， 防風(fēng)6 g，白芷6 g，獨(dú)活6 g，紫蘇葉10 g，生地榆10 g，赤芍10 g，丹參10 g，炒槐花20 g，金銀花10 g，連翹10 g，蒲公英30 g，大黃6 g，萆薢60 g，土茯苓80 g，葶藶子60 g，茯苓皮30 g，冬瓜皮30 g，抽葫蘆30 g，車前子30 g。水煎溫服，每日1劑，20劑。囑：低鹽飲食，忌食高蛋白食物，堅(jiān)持散步鍛煉。

8月13日二診：患者服藥后，大小便量增多，現(xiàn)僅兩小腿輕度凹陷性水腫，說話、慢走均可，走快時胸悶心慌，唯納差腹脹，舌胖苔白略厚，脈細(xì)。前進(jìn)涼血化瘀、分消水濕之劑，水腫已消大半，既已顯效，仍宗前法進(jìn)退。處方：荊芥6 g， 防風(fēng)6 g，白芷6 g，獨(dú)活6 g，紫蘇葉10 g，生地榆10 g，赤芍10 g，丹參10 g，炒槐花20 g，金銀花10 g，連翹10 g，蒲公英30 g，大黃6 g，萆薢40 g，土茯苓80 g，葶藶子30 g，茯苓皮30 g，冬瓜皮30 g，車前子30 g，枳殼30 g，焦三仙各20 g，黃芪60 g，杜仲30 g。水煎溫服，每日1劑，20劑。后以基本方調(diào)理4個月左右，水腫一直未再發(fā)作，情況良好。

按：腎病綜合征患者，腎小球?yàn)V過膜損傷，大量蛋白丟失，導(dǎo)致低蛋白血癥，水腫頑固不易消除。若只見蛋白不見濾過膜的損傷，則是舍本逐末，修復(fù)腎小球?yàn)V過膜才是正確治法。彭師認(rèn)為腎綜患者腎小球?yàn)V過膜的損害，是由熱郁或濕熱導(dǎo)致絡(luò)脈瘀阻所致，復(fù)加患者濕濁之體或并水濕之邪甚重，以致成此。治療以絡(luò)脈瘀阻為重，莫為濕邪水腫所蔽。其治必以涼血清熱、化瘀通絡(luò)以修復(fù)腎小球之濾過膜，配合疏風(fēng)勝濕等法方可。該患者患腎病綜合征7年，因1個月前感冒誘發(fā)，經(jīng)患同病親戚介紹來診。此例患者即是典型的濕熱傷血、絡(luò)脈瘀阻所致。絡(luò)脈瘀阻，氣化不能，小便不利，水液潴留而水腫，濕性趨下則下肢腫甚，聚于中焦則腹部膨隆有振之水聲；水濕之邪上阻心肺氣機(jī)，故動則胸悶心慌；舌脈亦顯血瘀氣滯、濕熱壅阻之征。宗彭師治腎病之法，收效甚快，后仍按師傳經(jīng)驗(yàn)調(diào)理4個月，收到理想療效。

5 小結(jié)

慢性腎病是世界醫(yī)學(xué)上治療的難題，彭建中教授繼承了趙老學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，結(jié)合現(xiàn)代人們的生活方式、體質(zhì)及慢性腎病的發(fā)病特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)，認(rèn)為熱郁血分、絡(luò)脈瘀阻或濕熱傷血、絡(luò)脈瘀阻是慢性腎病的主要病機(jī)，確立了以涼血化瘀為主要大法，輔以疏風(fēng)勝濕、疏調(diào)三焦、通腑排毒等治法，結(jié)合飲食調(diào)控及運(yùn)動鍛煉的治療方案。可廣泛指導(dǎo)慢性腎病的臨床治療，為中醫(yī)藥治療慢性腎病開辟了新的理論，在眾多治療方法中療效確切，應(yīng)重點(diǎn)研究，加以推廣。