基于“腎虛絡瘀”病機認識分期辨治糖尿病腎病

曾桂桃 湯水福 程德金 鄧瀅瀅 廖振毅

糖尿病腎病(diabetic nephropahe,DN)是指由糖尿病引起的慢性腎臟疾病，它的最主要特征是蛋白尿的漸進性增加以及腎功能的不斷下降，最終導致終末期腎病的發(fā)生，成為糖尿病患者死亡的主要原因之一。目前多認為其發(fā)病與遺傳因素、炎癥反應、糖代謝異常、氧化應激以及腎血流動力學等相關[1]，其中炎癥反應被公認為糖尿病腎病的關鍵致病因素，甚至有學者認為糖尿病腎病是一種代謝性炎癥疾病[2]。目前西醫(yī)治療糖尿病腎病以控制血糖、血壓，減少蛋白尿，防止并發(fā)癥以及透析治療為主，但治療上仍存在較大困難[3]。中醫(yī)以“辨證論治”“整體觀”為主要特點，在長期臨床實踐中對糖尿病腎病的治療發(fā)揮了獨特作用，且利于延緩病情進展。本篇基于中醫(yī)學“腎虛絡瘀”病機論治糖尿病腎病，以期對其治療提供更多的思路。

1 “腎虛絡瘀”是糖尿病腎病核心病機

1.1 DN以腎虛為本，以瘀血為主要病理因素

糖尿病腎病主要病機為本虛標實，本虛尤以腎虛為主[4]?！鹅`樞·五變》言：“五臟皆柔弱者，善病消癉?！蔽迮K虧虛是消渴發(fā)病之本，消渴腎病為消渴變證，其病機亦與臟腑虧虛息息相關。消渴腎病病位在腎，又涉及肝脾。腎為先天之本，脾為后天之本，脾主運化，腎主封藏，二者相輔相成，相互影響。消渴日久，腎臟虧虛，疏泄失常，久則及脾，脾運失司，發(fā)為水腫；腎虛封藏失司,水谷精微下注而為尿濁；氣化不利,升降失司，清陽不升，濁陰不降，發(fā)為關格。腎虛為消渴發(fā)展至消渴腎病的基礎，亦是消渴腎病的主要病機。標實包括燥熱、痰濕、瘀血、濁毒等[4]，以瘀血為要。消渴以陰虛為本，陰虧津傷，內熱則盛，熱盛則陰虧加劇，相互為因，燥熱結聚，逐漸發(fā)為消渴腎病。腎氣虛損，氣化失司，水液疏泄失常，聚為痰濕，發(fā)為水腫。病程日久，瘀血阻滯，腎絡損傷，精微外邪，發(fā)為尿濁；血運不暢，又氣不攝血，血溢脈外，可發(fā)為尿血。此外，燥熱、痰濕、濁毒均可致瘀血內生，瘀血又進一步加重病情?？梢姴±硪蛩刂幸责鲅獮橄誓I病發(fā)生發(fā)展的核心因素。仝小林等[5]指出虛為消渴腎病的基本條件，瘀是其核心病機。胡筱娟等[6]研究發(fā)現，腎絡瘀阻程度越嚴重，糖尿病腎病的血液流變、脂質代謝以及內皮素、腎功等的異常程度也越嚴重，提出瘀血是糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展的重要因素，腎絡瘀阻是糖尿病腎病的核心病機。

1.2 DN瘀在“腎絡”，病機不離“腎虛絡瘀”

“絡脈”最早見于《內經》，《靈樞·脈度》言：“經脈為里，支而橫者為絡，絡之別者為孫?！薄敖j脈”由經脈主干別出，逐漸細化為孫絡，成為遍布身體的“網絡”結構，具有溝通表里經脈、滲灌氣血、調整陰陽、濡養(yǎng)全身的作用。吳以嶺[7]提出絡分陰陽，行于體表者為陽絡，行于體內臟腑者為陰絡?！澳I絡”實際為絡脈循行于腎臟的陰絡部分，屬于“臟腑隸下之絡”，其在生理功能上承接“絡脈”，擔負著對腎臟的氣血流通灌滲及濡養(yǎng)，病理特點上也與“絡病”相通。

《靈樞· 痛疽篇》言：“寒邪客于經絡之中則血泣,血泣則不通”，可見絡之為病，常致血脈阻滯，凝澀不通。清代王清任指出“久病入絡為瘀”，葉天士進一步提出“初為氣結在經，久則血傷入絡”等理論。絡脈形態(tài)細小，又是匯聚及運行氣血之處，若久病遷延傷正，氣血運行不利，凝結化瘀，最易客于絡脈，正如葉天士所言“久病氣血推行不利，血絡中必有瘀凝”?！澳I絡”作為絡脈的一部分，是腎臟中逐層細化、細窄遷延的網絡系統，具有雙向流動、末端流通的結構特點，既能滲化氣血津液、濡養(yǎng)腎臟，又能代謝“廢物”、泌別清濁。消渴腎病由消渴病久遷延所致，無論本之“腎虛”、或是標之“血瘀”，其發(fā)生均以“腎絡”為要。腎絡滲灌氣血、濡養(yǎng)腎臟，消渴日久，腎體虧虛，腎絡氣血不足，運行乏力，濡養(yǎng)失司，使“腎虛”更甚；腎虛加重，代謝失司，“濕濁”難排，日久化瘀，阻于腎絡，產生變證，發(fā)為消渴腎病，“濕濁”久留，發(fā)為“濁毒”，進一步損傷腎絡；消渴病久入絡，腎絡氣血滲灌失暢，瘀血內生，亦可發(fā)為消渴腎病；腎絡細窄，病邪易居，外邪侵襲，凝滯于內，客于腎絡，加重病情。呂仁和[8]指出，絡脈氣血不足、癥瘕結聚是慢性腎臟病的本質?！澳I絡”在消渴腎病的發(fā)生發(fā)展中占據重要地位，可以說，消渴腎病病位實則在“腎絡”，病機以“腎虛絡瘀”為核心。

現代醫(yī)學研究可知，“腎絡”形態(tài)及生理功能類似于人體腎臟中的毛細血管。病理狀態(tài)下，毛細血管在細胞增生及其他病理產物的堆積阻塞下，逐漸喪失原有功能，出現腎小球硬化，以及系膜細胞增生導致腎臟纖維化等一系列病理變化，最終發(fā)展為糖尿病腎病[9-10]。這也與消渴腎病在疾病發(fā)展過程中瘀血內生、阻滯腎絡的中醫(yī)病機相符。

無論從西醫(yī)或是中醫(yī)角度，糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展均與“腎絡”密切相關。消渴病后期腎臟虛損，血行不暢，致瘀阻腎絡，發(fā)為糖尿病腎病，“腎虛絡瘀”為糖尿病腎病的核心病機。

2 “腎虛絡瘀”隨病程而各有側重，當分期治之

《嚴氏濟生方·消渴門》曰：“消渴之疾，皆起于腎?！薄锻馀_秘要》認為：“消渴者，原其發(fā)動，此則腎虛所致?！薄毒霸廊珪酚盅裕骸澳I乃精血之海?！毕室徊?，與腎臟息息相關，起于腎之不足，后又累及腎，可致精虛血少，甚或精虧血瘀，互為因果，加重病情。《臨證指南醫(yī)案》曰：“久病氣血推行不利，血絡中必有疲凝?！盌N由久病消渴而來，必及氣血，氣血運行不暢而致瘀阻腎絡。“腎虛絡瘀”作為消渴腎病的核心病機，影響著DN的發(fā)生發(fā)展，貫穿全程?！俺醪≡诮?，久病在絡”，DN隨病程進展，病情由輕到重，由淺入深，不同病程的病機虛實緩急各有不同，當分期而治?，F代醫(yī)學將DN分為臨床前期，臨床早期，臨床中期，臨床后期。胡筱娟等[6]研究發(fā)現，隨著DN病情加重、病程延長，腎絡瘀阻嚴重程度也逐漸增高。呂仁和[11]提出消渴腎病病程總不離本虛標實，早期偏重于實，后期漸偏于虛。趙進喜[12]認為DN初期虛中夾實，中期為虛實并重，后期實中夾虛。中醫(yī)治療糖尿病腎病既要抓住病機，也應注重疾病分期，依據不同時期調整用藥，合理遣方，方能增強用藥準度，加強療效。

2.1 DN早期注重氣陰兩虛，燥熱絡瘀

《圣濟總錄·五十九卷糖尿門》曰：“糖尿之病……若病久不愈者，邪熱蘊積，營衛(wèi)澀滯，精血衰微，病多傳變。”《景岳全書》又云：“五臟之傷，窮必及腎?！盌N為糖尿病久治不愈，精虛氣弱，發(fā)生傳變，而后波及腎臟的階段，即使在DN早期，腎元虧虛亦已顯著?！鹅`樞·衛(wèi)氣失?！酚盅裕骸把獨庵?，輸于絡脈?！蹦I臟氣血虧虛，腎絡失養(yǎng)，推動無力，血行不利，濕濁難解，血凝濕阻漸結聚于絡脈，腎絡瘀阻始成，與腎臟虧虛相互影響，逐步加重病情，DN早期病機雖基于“腎虛絡瘀”，但常以腎本不足為主，腎絡瘀阻次之。

消渴病機以陰虛為要，久病及腎，陰虛仍存，兼之病久耗氣，故早期DN之本虛以氣陰兩虛為主。王剛等[13]統計80例DN患者得出，早期DN患者本虛證中以氣陰兩虛最多見；王元英等[14]統計204例早期DN中氣陰兩虛證者159例，占77.94%。《醫(yī)林改錯》曰：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而為瘀?！薄蹲x醫(yī)隨筆》又提出：“夫血猶舟也，津液水也，津液為火灼竭，則血行瘀滯?！盌N早期腎氣不足，腎絡氣虛化瘀，且機體陰虛日久，陰津虧耗，燥熱熾盛，熱灼津虧又致瘀血內生，進一步阻滯腎絡，故DN早期實證不離燥熱絡瘀。李芮等[15]研究發(fā)現DN早期患者證型多為氣陰兩虛兼雜血瘀。

此期患者多表現為乏力、頭暈耳鳴、腰膝酸軟、口干舌燥、煩渴欲飲、心煩失眠、大便干結難解等癥；舌脈以舌紅少津、苔少或薄黃、脈數為主?！额愖C治裁》曰：“腎陰虛，火必爍金……治宜滋陰清潤，忌用溫品助燥?！贝似谀I氣陰兩虛為甚，在此基礎上加重了腎絡血瘀，故治療當注重益氣養(yǎng)陰，扶助正氣以利祛瘀；同時兼顧清潤化瘀，避免溫熱之品助燥傷陰?！侗静菥V目》中記載山藥可“益腎氣，健脾胃……潤皮毛”，陰虛者不宜過用溫燥，故中醫(yī)治療可多用山藥、黨參、南芪、大棗等偏于平補之品，補益脾腎之氣，又有助養(yǎng)陰；再加用滋陰潤燥類藥物，《神農本草經》言天花粉可“主消渴，身熱，煩滿大熱”，治療可選用天花粉、知母、麥冬、玄參等清潤之品；臨床可酌加丹參、赤芍、牡丹皮之類，直達病所，以通行血脈、活血化瘀。上述各類藥物相互配合，達扶正以祛瘀之效，方劑可用生脈散、玉女煎、六味地黃丸等為基礎加減運用。張佩青[16]以益氣補腎、輔以活血化瘀為法治療早期DN，方選參芪地黃湯加活血之品；余江毅[17]治療早期DN以滋陰清熱為法，方以玉女煎加減，藥用麥冬、天花粉、山藥、葛根、黃連等。

2.2 DN中期以脾腎不足，痰濕絡瘀為要

《黃帝內經·素問》曰：“無陽則陰無以生，無陰則陽無以化。”陰陽互根互用，相互影響，DN病至中期，病程遷延，陰虛日久及陽，脾腎陽氣不足逐漸明顯，機體溫化失司，寒凝濕阻，絡瘀更甚，此期往往腎虛絡瘀并重。脾腎分別為先后天之本，腎氣不足，日久及脾，可發(fā)為脾腎氣虛；陰虛日久，陰損及陽，漸至腎陽不足，溫煦無力，久則脾陽不足，發(fā)為脾腎陽虛，故此期本虛以脾腎氣虛或脾腎陽虛多見，具體見證常因患者體質不同而有所差異。于樂[18]統計80例DN患者得出脾腎陽虛證較氣陰兩虛證腎臟損害及疾病消耗加重?！秹凼辣Ｔぱ獨庹摗分杏涊d :“氣有一息不運，血有一息不行。”《血證論》言:“血積既久，亦能化為痰水?！盌N中期，腎臟陽氣不足，不能溫養(yǎng)血脈，可致寒凝而瘀；血瘀日久又可阻滯絡脈，且脾腎陽氣不足，推動乏力，溫煦失職，水飲痰濕積聚難化，濕瘀交結，進一步阻滯絡脈，加重病情。故實證者以痰濕內阻、腎絡瘀滯為要。李芮等[15]研究亦發(fā)現DN中期患者以脾腎氣虛證及血瘀證和水濕證多見。

此期患者可見乏力懶言、納呆、腰膝酸冷、形寒畏冷、輕中度水腫、夜尿頻繁等脾腎虧虛之癥，兼有面色晦暗、皮膚色素沉著、尿中或有血絲、腰背刺痛等腎絡瘀滯之癥，舌脈以舌質暗、有瘀斑、舌底絡脈迂曲、脈細澀為主。此期脾腎不足為本、尤以陽虛明顯，痰濕瘀阻為標、且以瘀阻更甚，針對此病機，中醫(yī)治療當標本兼顧，扶正祛邪并舉，既溫補脾腎，又活血化瘀?！额愖C治裁·痰飲》曰：“若夫腎陽虛，火不治水……治宜通陽泄?jié)?，忌用膩品助陰?！薄侗静菪戮帯分赋?，“仙茅雖溫，而無發(fā)揚之氣，長于閉精，而短于動火”仙茅、淫羊藿、菟絲子等品生津助陽，卻無剛燥猛烈之性，用之可有效改善腎陽虛癥狀；《本草經讀》曰：“用附子之辛，亦有三法……辛潤以溫補水臟也”，用附子、肉桂、桂枝、干姜等辛溫之品可溫補脾腎、溫通血脈，脾腎得溫，陽氣得通，氣隨津布則痰飲漸消；配合茯苓、滑石、薏苡仁之類泄?jié)?，加速化解水飲；此期腎絡瘀阻明顯，可予丹參、紅花、桃仁、赤芍、郁金、雞血藤等品通絡化瘀，《本草綱目》謂丹參“能破宿血，補新血”，適宜此期瘀滯較甚者?，F代藥理學研究亦證明，活血化瘀法能延緩糖尿病各類并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展[19]。臨證可選右歸丸、腎氣丸、真武湯合并桃紅四物湯、補陽還五湯等方劑加減運用；鄭鎮(zhèn)雄等[20]研究得知真武湯加味可有效治療消渴日久、腎陽虧虛、瘀血阻滯之證。孫偉[21]認為DN中期為脾腎虧虛、濕瘀內滯證，治以健脾益腎，活血利水為法，方選知柏地黃丸合桃紅四物湯加減。

2.3 DN后期以腎陰陽俱虛，濁毒瘀絡為主

清代《素問集注》中記載：“消癉者，五臟精氣昏虛，故為消癉也。”腎主藏精，為五臟陰陽之根，DN病至后期，機體腎元虧損，陰陽俱虛，必然病及他臟，使五臟氣血陰陽虛衰，張崢[22]研究發(fā)現DN末期本虛證以陰陽兩虛多見。此期雖本虛為甚，標實之證亦不可忽視?！端貑枴た姶陶撈吩唬骸敖裥翱陀谄っ肷嵊趯O絡，留而不去，閉塞不通，不得入于經，流溢于大絡，而生奇病也?！毙皻馊胗谀I絡，日久絡脈氣血虧虛，推動無力，兼之臟腑虛損，氣機運行不利，痰濁內生、血滯化瘀，氣滯、痰濕、瘀血等病理因素相互結聚，釀生濁毒，加重腎絡損傷，疾病進入末期。此期機體虛損為甚，瘀毒內結，腎體失用，病勢常難以逆轉。

《重訂廣溫熱論》中載：“溺毒……頭痛而暈，視力朦朧，耳鳴耳聾，惡心嘔吐，呼吸帶有溺臭?！迸cDN后期之尿毒癥癥狀相似，此期濁毒壅塞，或上泛頭面，見頭痛頭暈，視力模糊，耳鳴耳聾，口氣穢臭，甚至呼吸帶有尿味；或閉塞尿道，上泛脾胃，小便不通，惡心嘔吐，發(fā)為關格；或水濕壅滯、泛溢肌膚，發(fā)為重度水腫；精神萎靡，神疲嗜睡，面色黧黑、肌膚甲錯瘙癢、咽干舌燥、腰膝疲軟、畏寒肢冷等陰陽兩虛之癥亦為常見?！蹲C治準繩》中提出：“治主當緩，治客當急。”此期虛損為甚，瘀毒內結，病情嚴重難逆，病情變化較快，中醫(yī)治療當根據患者具體病情表現，或補正為先，或排濁解毒化瘀為急，以達到減緩病情進展、提高生活質量的目標?！渡褶r本草經》謂杜仲“補中，益精氣，堅筋骨，強志”，《本草備要》載熟地黃“滋腎水，補真陰，填骨髓，生精血”，此期補正可用肉蓯蓉、熟地黃、杜仲、牛大力、附子、山萸肉、沙參、當歸、麥冬等以滋陰補陽?！督饏T要略·臟腑經絡先后病脈證》曰“濁邪居下”，治療濁毒瘀絡注重“因勢利導”，大黃為通腑泄?jié)嶂?，現代藥理學研究證實[23]其可通過調整腸道菌群促進內毒素排泄，藥用大黃以及黃連、土茯苓、積雪草、丹參、千斤拔、山楂、絡石藤、水蛭等有助于解毒排濁、化瘀通絡，使毒去正安，緩解病情。方劑可選二至丸、腎氣丸、地黃飲子等，合甘露消毒丹、黃連溫膽湯等作為基礎方化裁。史麗偉等[24]應用桂附地黃湯、濟生腎氣丸、大補元煎合龜甲膠、仙茅、淫羊藿治療DN晚期陰陽兩虛證。陳延強等[25]認為DN末期以脾腎虛衰、濁毒瘀內停、陰陽兩虛為主證，方可用黃芪湯、右歸丸合真武湯加減。

3 DN不離“腎虛絡瘀”，但證型多變，當注重辨證論治

3.1 DN虛證以腎陰虛為要，然常波及五臟，損害陽氣

中醫(yī)學認為臟腑相互聯系成為整體，一臟病態(tài)可影響他臟。糖尿病腎病雖病位在腎，各期病機不離“腎虛絡瘀”，但受環(huán)境、用藥、體質等多種因素影響，往往出現多種證型，治療中應當仔細辨證，全面把握。DN本虛多以腎陰虛為要，中醫(yī)學謂肝腎同源，腎陰虛可影響肝臟，發(fā)為肝腎陰虛證，可見頭暈目眩、目干、肢體麻木、口燥咽干、失眠多夢、脅肋隱痛、耳鳴等癥狀，應加用滋補肝腎之品，《藥性考》云：“蟲草秘精益氣，專補命門?！笨蓢诓糠只颊邿醴x夏草?！侗静萁浭琛费裕骸拌坭阶?，為肝腎真陰不足，勞乏內熱補益之要藥?！币嗫捎梃坭阶印⑹斓?、玉竹、女貞子、旱墨蓮、當歸等適當運用，方劑可選二至丸、六味地黃丸、一貫煎、杞菊地黃丸等化裁。DN發(fā)展臟腑廣泛受損，腎元虧虛，元陽失于溫煦，五臟陽氣不足，出現心腎陽虛、肺腎陽虛、甚或陽虛水泛等證。心腎陽虛常見心悸、形寒肢冷，肢體浮腫，小便不利，神疲乏力，腰膝酸冷，唇甲青紫等癥，甚至發(fā)為怔忡、胸痹心痛之癥，治療可選肉桂、桂枝、附子、人參、紅參、淫羊藿、杜仲、山萸肉等溫補心腎，方擬參附湯、腎氣丸、右歸飲等加減運用；疾病后期，肺脾腎陽虛，水飲失于溫化，水濕泛濫，治應溫陽利水，方擬真武湯、苓桂術甘湯加減，可加用干姜、肉桂、豬苓、澤瀉、薏苡仁等。李平等[26]將糖尿病腎病分為肝腎陰虛、脾腎氣虛、氣陰兩虛、陰陽兩虛等證型。治療分別選用六味地黃湯、水陸二仙丹、參芪地黃湯、濟生腎氣丸等方。高彥彬等[27]認為本病可分為：肝腎氣陰兩虛證，藥用生地、枸杞、山茱萸、丹參、天花粉等滋補肝腎、益氣養(yǎng)陰；脾腎氣陽兩虛證，藥用黨參、黃芪、豬苓、茯苓、淫羊藿、木瓜等補益脾腎、利水消腫；心腎氣陽兩虛證，藥用人參、五味子、桂枝、豬苓、茯苓、澤瀉、葶藶子等益氣養(yǎng)心、通陽利水。

3.2 DN實證以瘀為主，亦可變生氣滯、痰濁、濕熱之證

DN實證以瘀為中心，臨證必當注重運用活血化瘀之品，如三七、郁金、川芎、丹參、桃仁、土鱉蟲、水蛭等藥，并可另予三七粉沖服，增強療效。瘀阻腎絡，治應加用祛瘀通絡藥物，地龍、全蝎、蜈蚣等“蟲類”藥物性善走竄，入腎絡祛毒化瘀；藤類形似絡脈，可通經入絡，運用雞血藤、寬筋藤、忍冬藤等以獲理氣、活血、通絡之效。腎絡失養(yǎng)，氣血津液運行失司，可變生氣滯、痰濁、濕熱等證。若為氣滯證，治應行氣化滯，運用川芎、枳殼、木香、香附、砂仁等，方取越鞠丸、柴胡疏肝散、旋覆代赭湯之意加減化裁；痰濁證則應利濕化濁，運用半夏、茯苓、澤瀉、佩蘭、藿香等藥，方劑可取小半夏湯、溫膽湯之意加以運用；若合并濕熱證，則加用薏苡仁、茵陳、虎杖、黃連等藥清熱利濕，方可選用萆薢滲濕湯、連樸飲、茵陳蒿湯等方加減。史麗偉等[24]認為DN以痰飲、瘀血、水濕、毒邪為標證；楊辰華[28]認為DN標實證包括血瘀、水濕、濕濁等證，治法分別采用活血化瘀、溫陽利水、化濕瀉濁，方分別擬用桃紅四物湯加味、防己茯苓湯加味、升降散等。

3.3 抓住病機，分期、辨證相結合

“腎虛絡瘀”是貫穿DN病程的主要病機，在治療中當時時重視“補腎祛瘀”。補者，方可選左歸丸、腎氣丸、二至丸等加減應用而固本；祛瘀者，可選取桃紅四物湯等活血祛瘀之方加減合用。用藥上可予巴戟天、肉蓯蓉、杜仲、熟地、山萸肉等補益之品，以及丹參、郁金、赤芍、當歸、香附等行氣活血之品，相互配合。雖然DN病程進展及各期證候分布有一定規(guī)律，然而疾病時有變化，證型多樣，且隨病情進展呈動態(tài)變化，故治療可以分期為參考，卻不可拘泥，診療過程中有起病則虛甚而標證不顯著者，亦有末期標證為主、虛損為輕者，如吳越[29]提出早期DN以肝腎氣陰兩虛之本虛證為主，末期DN以水氣凌心射肺之標實證為主。且不同證型可能出現于任一分期中，治療時應當辨證為先，結合不同分期的病機特點，靈活用藥。

糖尿病腎病本為疾病后期所發(fā)變證，病情相對危重，難以治愈，治療中應以穩(wěn)定病情、延緩疾病進程、提高患者生存質量為主要目標，用藥上忌過投猛藥，損耗正氣，又忌病重藥輕，難以取效，中醫(yī)生在臨床上應多學習、多體悟、多運用，方能全面把握病機，依據病情準確辨證，合理用藥，獲得良效。