臨床決策支持系統(tǒng)在妊娠期糖尿病管理中的研究進(jìn)展

方園 周英鳳 黃娜 李麗 邢年路

(1.復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200032;2.復(fù)旦大學(xué)JBI循證護(hù)理合作中心，上海 200032；3.復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，上海 200090)

妊娠期糖尿病(Gestational diabetes mellitus,GDM)是指妊娠期首次發(fā)生的糖代謝異常[1]。GDM已成為孕期最常見(jiàn)的并發(fā)癥，根據(jù)2019年國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(International diabetes federation,IDF)發(fā)布的第9版全球糖尿病地圖[2]，約有15.8%的婦女在妊娠期間發(fā)生不同程度的高血糖，其中83.6%由GDM導(dǎo)致。GDM可導(dǎo)致多種不良妊娠結(jié)局[3]，并增加了母嬰遠(yuǎn)期患糖尿病及其他疾病的風(fēng)險(xiǎn)[4]。為了促進(jìn)GDM孕期規(guī)范化的血糖管理，在管理層面，包括世界衛(wèi)生組織(WHO)在內(nèi)的國(guó)際組織和多數(shù)國(guó)家均制定了基于證據(jù)的GDM臨床實(shí)踐指南[5-6]，為專業(yè)人員推動(dòng)GDM規(guī)范管理提供決策建議；在實(shí)踐層面，研究者積極探索多種形式的GDM管理模式，主要包括以多學(xué)科團(tuán)隊(duì)為主導(dǎo)的管理模式[7]、以GDM專科護(hù)士為主導(dǎo)的管理模式[8]、以同伴支持為主導(dǎo)的俱樂(lè)部管理模式[9]及以護(hù)患合作為主導(dǎo)的協(xié)同管理模式[10]等，這些管理模式被證實(shí)能夠提高患者自我管理能力及改善患者妊娠結(jié)局，但難以突破時(shí)間和空間的限制，增加了患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)且存在血糖調(diào)整方案滯后的缺點(diǎn)。隨著信息技術(shù)的發(fā)展，移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)也被越來(lái)越多應(yīng)用到GDM的管理中，通過(guò)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)、手機(jī)APP、社交平臺(tái)等形式，為GDM孕婦提供遠(yuǎn)程血糖監(jiān)測(cè)、飲食及運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、健康教育等[11]，減少了患者就診時(shí)間及頻率，克服了線下隨訪的局限性。但研究表明，移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)在改善GDM孕婦糖代謝水平、妊娠結(jié)局及其他并發(fā)癥方面與常規(guī)門診隨訪無(wú)顯著差異[12-14]，卻增加了醫(yī)務(wù)人員對(duì)各類信息、數(shù)據(jù)分析和處理的工作量[15-16]。近年來(lái)，依托計(jì)算機(jī)和移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)，基于臨床實(shí)踐指南等知識(shí)庫(kù)，對(duì)患者信息進(jìn)行主動(dòng)識(shí)別和處理，以人機(jī)交互方式為臨床人員和患者提供決策建議的臨床決策支持系統(tǒng)成為研究關(guān)注的熱點(diǎn)，并逐漸應(yīng)用于GDM管理中，彌補(bǔ)了現(xiàn)有GDM管理模式的不足。本文旨在對(duì)臨床決策支持系統(tǒng)及其在GDM管理中的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述，明確現(xiàn)狀及現(xiàn)存問(wèn)題，為未來(lái)研究提供思路和方向。

1 臨床決策支持系統(tǒng)

決策支持系統(tǒng)(Decision support system,DSS)的概念最早由Gorry和Scott在1971年提出，其定義為“交互的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，幫助決策者使用數(shù)據(jù)和模型解決非結(jié)構(gòu)化問(wèn)題”[17]。而臨床決策支持系統(tǒng)(Clinical decision support system,CDSS)是一種利用人工智能技術(shù)，針對(duì)特定臨床問(wèn)題，基于知識(shí)推理和邏輯運(yùn)算，自動(dòng)對(duì)電子病歷中患者數(shù)據(jù)進(jìn)行采集、處理和分析，并通過(guò)恰當(dāng)?shù)娜藱C(jī)交互方式向決策者提供決策輔助的信息系統(tǒng)。CDSS可改善和提高決策效率[18]，是人工智能在醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用[19]。世界上第一個(gè)功能較全面的CDSS是20世紀(jì)70年代Shortliffe等[20]研發(fā)的MYCIN系統(tǒng)，該系統(tǒng)主要用于輔助中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的診斷和治療咨詢，系統(tǒng)可根據(jù)用戶輸入的患者臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查判斷感染細(xì)菌的種類并給出相應(yīng)的臨床處理建議。隨著人工智能在醫(yī)學(xué)中的發(fā)展，目前CDSS已被應(yīng)用于2型糖尿病患者自我管理[21]、慢性腎病患者自我飲食管理[22]、高風(fēng)險(xiǎn)心血管患者預(yù)防用藥管理[23]、新生兒早期診療護(hù)理預(yù)警模型[24]、患兒外周靜脈穿刺疼痛管理[25]、住院患兒疼痛護(hù)理管理[26]、住院患者低血糖護(hù)理管理[27]等慢性病自我管理與臨床癥狀管理中，以計(jì)算機(jī)技術(shù)和移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)為實(shí)現(xiàn)手段，通過(guò)自動(dòng)采集患者數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，為患者及醫(yī)務(wù)人員提供決策建議。研究表明CDSS的應(yīng)用能夠減少醫(yī)務(wù)人員的工作量，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)醫(yī)患交互，減輕患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，改善患者結(jié)局，提高患者就醫(yī)滿意度。

2 CDSS在GDM管理中的發(fā)展現(xiàn)狀

目前臨床決策支持系統(tǒng)在GDM管理中，主要用于疾病早期預(yù)測(cè)與輔助診斷[28-31]、孕期血糖水平監(jiān)測(cè)[15-16,32-34]、胰島素治療方案調(diào)整[16,33-35]、飲食方案調(diào)整[15-16,33-35]、健康咨詢[15-16,32-34]等方面。

2.1GDM早期預(yù)測(cè)與輔助診斷 基于孕期代謝特點(diǎn)，GDM的篩查多在孕24～28周進(jìn)行，但根據(jù)2008年一項(xiàng)來(lái)自9個(gè)國(guó)家15個(gè)中心的高血糖和不良妊娠結(jié)局關(guān)系的研究[36]，對(duì)GDM高危孕婦盡早篩查和采取預(yù)防性策略，能改善母嬰妊娠結(jié)局。因此，如何綜合評(píng)估各項(xiàng)高危因素，對(duì)GDM高危孕婦進(jìn)行早期預(yù)測(cè)是目前GDM管理的難點(diǎn)。CDSS可借助計(jì)算機(jī)技術(shù)，通過(guò)不同的算法，整合患者的多個(gè)危險(xiǎn)因素變量，進(jìn)行GDM早期預(yù)測(cè)和輔助診斷。2015年，Douali等[28]提出一種基于案例的模糊認(rèn)知圖DSS，通過(guò)整合患者年齡、2型糖尿病家族史、體質(zhì)量指數(shù)、多囊卵巢綜合征病史、巨大兒史等多個(gè)變量和因素，輔助GDM早期預(yù)測(cè)和診斷，預(yù)試驗(yàn)結(jié)果表明，該系統(tǒng)做出的預(yù)測(cè)中，90.2%與臨床醫(yī)生的最終診斷完全一致。2015年，Muller等[30]也針對(duì)妊娠期婦女，開(kāi)發(fā)了基于多層神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的CDSS，該系統(tǒng)根據(jù)反向傳播算法，也將患者的基本信息和GDM危險(xiǎn)因素作為參數(shù)，對(duì)GDM進(jìn)行早期預(yù)測(cè)。2016年，Leema等[29]采用徑向基函數(shù)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)和模糊推理系統(tǒng)，基于糖尿病數(shù)據(jù)庫(kù)，開(kāi)發(fā)了GDM輔助診斷系統(tǒng)，幫助初級(jí)臨床醫(yī)生在沒(méi)有糖尿病學(xué)家的情況下進(jìn)行GDM診斷。研究指出，該系統(tǒng)對(duì)GDM診斷準(zhǔn)確率為88.31%，敏感性為79.31%，特異性為 93.75%。2018年，Abejirinde等[31]開(kāi)發(fā)了針對(duì)包括GDM在內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別CDSS，對(duì)GDM婦女進(jìn)行早期預(yù)測(cè)，利用顏色信號(hào)可視化提示風(fēng)險(xiǎn)類別與轉(zhuǎn)診的緊迫性，并向保健人員推送咨詢和治療決策建議。

2.2GDM孕期血糖水平監(jiān)測(cè) GDM患者的代謝隨著妊娠進(jìn)展而不斷變化，對(duì)血糖水平的監(jiān)測(cè)有助于及時(shí)調(diào)整治療方案。指南建議所有糖尿病孕婦應(yīng)進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，即使血糖控制穩(wěn)定的孕婦，每周也至少測(cè)量一次全天血糖，此外，指南也建議可通過(guò)遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)及時(shí)監(jiān)測(cè)孕婦血糖水平[6]。CDSS可通過(guò)患者輸入或智能設(shè)備自動(dòng)讀取血糖儀中的數(shù)據(jù)，對(duì)患者血糖控制情況進(jìn)行遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)，并可生成可視化圖表，全面、動(dòng)態(tài)了解患者的血糖水平，依據(jù)血糖水平的變化自動(dòng)生成個(gè)體化治療方案或?qū)ΜF(xiàn)有的治療方案進(jìn)行調(diào)整。如2017年Caballero-Ruiz等[16]構(gòu)建的Sinedie DSS中，患者通過(guò)智能設(shè)備讀取器將血糖儀中的數(shù)值上傳至Sinedie系統(tǒng)中，系統(tǒng)對(duì)上傳的血糖數(shù)據(jù)的完整性、是否標(biāo)記測(cè)量時(shí)間等進(jìn)行預(yù)處理，然后采用血糖分類器基于期望最大化算法將血糖值初步分為“正常、改變、顯著改變”三個(gè)類別，通過(guò)聚類算法明確患者血糖測(cè)量時(shí)間，最后根據(jù)C 4.5決策樹(shù)算法對(duì)患者血糖測(cè)量值進(jìn)行順序處理，以判斷血糖水平升高是否由特定飲食所致。2018年P(guān)ustozerov等[32]構(gòu)建的Diacompanion DSS則通過(guò)帶有電子日記的患者應(yīng)用程序，采用患者攜帶的連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)記錄血糖數(shù)據(jù)，通過(guò)系統(tǒng)服務(wù)器監(jiān)測(cè)患者血糖水平，此外，系統(tǒng)還能自動(dòng)識(shí)別危急值等緊急情況，向?qū)I(yè)人員發(fā)送通知以獲取緊急處理意見(jiàn)。2014年García-Sáez等開(kāi)發(fā)的MobiGuide DSS[34]通過(guò)藍(lán)牙連接的血糖儀上傳患者血糖數(shù)據(jù)，該系統(tǒng)可生成可視化圖表以動(dòng)態(tài)監(jiān)控血糖變化，分析患者的代謝狀況。

2.3GDM飲食方案調(diào)整 飲食調(diào)整是GDM孕期血糖管理的關(guān)鍵策略，研究指出，70%～85%的妊娠期糖尿病患者均可以通過(guò)良好的飲食輔以運(yùn)動(dòng)管理維持正常的血糖水平而無(wú)需胰島素等藥物治療[37]。門診隨訪雖然能夠依據(jù)患者血糖水平指導(dǎo)其飲食方案的調(diào)整，但仍然存在管理上的滯后性，且增加了患者的就診負(fù)擔(dān)。CDSS可自動(dòng)分析患者的血糖、體質(zhì)量、孕周、目前的飲食方案等相關(guān)信息，實(shí)時(shí)給出合適的飲食方案建議。在Caballero-Ruiz等[16]構(gòu)建的基于網(wǎng)絡(luò)的Sinedie決策支持系統(tǒng)中，該系統(tǒng)結(jié)合兩個(gè)有限自動(dòng)機(jī)，依據(jù)患者的血糖與尿酮監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，當(dāng)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)到患者一周內(nèi)血糖水平“顯著改變”、且尿酮連續(xù)2 d或不連續(xù)3 d出現(xiàn)“陽(yáng)性”時(shí)，系統(tǒng)基于知識(shí)庫(kù)判斷患者需要調(diào)整治療方案，系統(tǒng)首選自動(dòng)生成“飲食處方”建議患者進(jìn)行飲食調(diào)整，在“初始飲食方案”的基礎(chǔ)上調(diào)整為“因高血糖而減少飲食的方案”或“因酮尿癥而增加飲食的方案”，調(diào)整患者每餐中碳水化合物的量。預(yù)試驗(yàn)結(jié)果表明，該DSS成功檢測(cè)到了所有因高血糖與酮尿癥需要調(diào)整飲食方案的案例，在對(duì)15例患者生成的29個(gè)飲食處方中，僅3個(gè)處方未被接受，與患者未遵循及醫(yī)務(wù)人員早于系統(tǒng)進(jìn)行了飲食調(diào)整有關(guān)。在Hernando 等[35]構(gòu)建DIABNET DSS中，系統(tǒng)根據(jù)因果概率網(wǎng)絡(luò)定性分析1 d內(nèi)不同時(shí)間血糖監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)與飲食等多個(gè)因素之間是否存在因果關(guān)系，在飲食方面，基于“特定時(shí)間內(nèi)碳水化合物的有效性”定性模型，當(dāng)模型參數(shù)指示碳水化合物攝入“不足”或“過(guò)多”時(shí)，系統(tǒng)可自動(dòng)判斷增加或減少該時(shí)間段內(nèi)的碳水化合物攝入量或修改進(jìn)食間隔時(shí)間，并向患者發(fā)送飲食調(diào)整建議，如建議患者重新分配早餐和上午加餐等。在García-Sáez等[34]開(kāi)發(fā)的MobiGuide DSS中，該系統(tǒng)基于對(duì)患者GDM(如血糖水平)與產(chǎn)科(如孕周)相關(guān)參數(shù)，自動(dòng)生成飲食調(diào)整方案，并發(fā)送至醫(yī)務(wù)人員核查后再推送給患者，此外，該系統(tǒng)還考慮了患者的個(gè)性化需求，如根據(jù)患者偏愛(ài)的用餐時(shí)間提供個(gè)性化的反饋，如血糖測(cè)量時(shí)間的提醒，與患者通過(guò)線上互動(dòng)給出飲食調(diào)整的建議，若患者在旅行，則系統(tǒng)會(huì)激活“半常規(guī)飲食計(jì)劃”等[15]。

2.4GDM胰島素治療方案調(diào)整 根據(jù)GDM臨床實(shí)踐指南[5]，對(duì)經(jīng)過(guò)積極的非藥物干預(yù)1～2周后，血糖仍控制不佳的孕婦，建議給予藥物治療。CDSS通過(guò)自動(dòng)數(shù)據(jù)分析，識(shí)別無(wú)法通過(guò)調(diào)整飲食方案進(jìn)行血糖管理的患者，自動(dòng)生成胰島素治療處方與建議。CDSS這一功能，能夠克服門診隨訪對(duì)治療方案調(diào)整的滯后性，減少患者的就診時(shí)間和頻次，同時(shí)也能夠結(jié)合GDM孕期葡萄糖、內(nèi)源性胰島素等生理代謝情況輔助臨床醫(yī)生進(jìn)行分析，做出胰島素治療方案調(diào)整的決策。如在DIABNET[35]DSS中，系統(tǒng)綜合考慮患者個(gè)人信息、當(dāng)前治療方案和胰島素吸收曲線之間的相互作用，基于“特定時(shí)間內(nèi)胰島素的有效性”及“與膳食相關(guān)胰島素充足性”2個(gè)定性模型，當(dāng)模型參數(shù)指示該時(shí)間段內(nèi)胰島素需求“不足”或“過(guò)多”時(shí)，系統(tǒng)可自動(dòng)判斷患者需要增加或減少胰島素，并在通過(guò)線性轉(zhuǎn)換函數(shù)[胰島素劑量=胰島素需求×(最大劑量-最小劑量)+最小劑量]將胰島素需求轉(zhuǎn)換為定量建議，其中最大與最小劑量取決于患者的體質(zhì)量、胰島素的類型以及胰島素治療方案的初步生成或僅做劑量調(diào)整。在對(duì)該系統(tǒng)的評(píng)價(jià)性研究[33]中，DIABNET對(duì)92%的病例提出了治療方案的調(diào)整建議，其中80%的建議被專家接受，拒絕的主要原因是專家認(rèn)為DIABNET系統(tǒng)對(duì)患者需要胰島素治療的建議過(guò)于激進(jìn)，依據(jù)過(guò)于單一，建議后期DIABNET系統(tǒng)中應(yīng)納入更多相關(guān)指標(biāo)作為決定患者是否需要胰島素治療的依據(jù)。而為了提高DSS對(duì)需要胰島素治療患者識(shí)別的準(zhǔn)確性，在Sinedie DSS[16]中，當(dāng)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)到患者出現(xiàn)反復(fù)的血糖升高且系統(tǒng)自動(dòng)生成的飲食處方對(duì)改善患者代謝情況無(wú)效時(shí)，胰島素治療建議的生成即被觸發(fā)，系統(tǒng)將提醒醫(yī)務(wù)人員結(jié)合該患者的具體情況決定是否開(kāi)始胰島素治療。在患者接受胰島素治療期間，系統(tǒng)則通過(guò)患者電子日志發(fā)送每日胰島素給藥時(shí)間、類型和劑量的建議，醫(yī)生審核后發(fā)送給患者。在針對(duì)60例GDM患者的預(yù)試驗(yàn)中，該系統(tǒng)監(jiān)測(cè)到了所有需要胰島素治療的患者，盡管該系統(tǒng)具有很高的預(yù)測(cè)價(jià)值，但醫(yī)務(wù)人員為確保對(duì)患者安全性，仍然拒絕或推遲了治療開(kāi)始第1周生成的胰島素治療建議。

3 CDSS應(yīng)用于GDM護(hù)理管理的啟示

3.1通過(guò)CDSS提高患者血糖監(jiān)測(cè)的依從性 目前我國(guó)GDM管理的多種模式中，醫(yī)務(wù)人員要么通過(guò)隨訪患者攜帶的紙質(zhì)日志了解患者近期的血糖監(jiān)測(cè)情況，要么通過(guò)信息平臺(tái)了解患者血糖水平，前者存在監(jiān)測(cè)與管理上的滯后性，后者則增加了醫(yī)務(wù)人員對(duì)信息處理的工作量。而CDSS則可借助網(wǎng)絡(luò)與計(jì)算機(jī)技術(shù)，通過(guò)不同途徑與方法實(shí)時(shí)采集患者自我監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，并進(jìn)行自動(dòng)分析以生成決策建議。在Rigla等[15]的研究中發(fā)現(xiàn)，與歷史隊(duì)列人群相比，使用MobiGuide系統(tǒng)能夠提高患者的血糖監(jiān)測(cè)依從性及滿意度；而在Pustozerov等[32]的研究中也提到60%患者認(rèn)為CDSS在血糖監(jiān)測(cè)的便利性上優(yōu)于傳統(tǒng)日記的形式。CDSS采用智能的方法對(duì)患者的數(shù)據(jù)進(jìn)行采集，能夠?yàn)獒t(yī)患雙方帶來(lái)實(shí)時(shí)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果交互便利性，同時(shí)提高患者對(duì)于血糖自我管理的依從性，且相較于微信、電話等目前常見(jiàn)的遠(yuǎn)程醫(yī)療模式，CDSS還能夠基于知識(shí)庫(kù)等結(jié)合患者的各項(xiàng)參數(shù)為醫(yī)務(wù)人員提供初步的分析結(jié)果，輔助決策。

3.2通過(guò)CDSS實(shí)現(xiàn)對(duì)患者個(gè)體化飲食管理 個(gè)體化飲食管理是指根據(jù)GDM患者的BMI、糖代謝水平、生活習(xí)慣等個(gè)人具體情況制定患者個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)方案，相較于常規(guī)GDM飲食指導(dǎo)能夠更有效地控制血糖水平，改善妊娠結(jié)局[38]。目前臨床上?？谱o(hù)士在GDM患者非藥物管理中起主導(dǎo)作用[8]，但在為患者制定個(gè)體化飲食方案中，仍存在多種障礙因素，包括自身的知識(shí)儲(chǔ)備及對(duì)患者個(gè)體化信息的分析等，且受患者隨訪的影響，飲食方案的調(diào)整存在較大的滯后性。而CDSS不僅能夠通過(guò)采集患者個(gè)人監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)分析其代謝情況從而反映目前飲食方案的有效性，還能通過(guò)對(duì)患者血糖測(cè)量時(shí)間和結(jié)果分析判斷血糖異常情況與進(jìn)餐時(shí)間及攝入量之間的因果關(guān)系，有針對(duì)性地進(jìn)行飲食方案的調(diào)整。通過(guò)CDSS自動(dòng)生成飲食調(diào)整方案的準(zhǔn)確性與可行性已被證實(shí)，未來(lái)，將CDSS應(yīng)用到患者個(gè)體化飲食管理中，是幫助護(hù)理人員實(shí)現(xiàn)GDM護(hù)理管理的重要策略。

3.3通過(guò)CDSS輔助患者運(yùn)動(dòng)鍛煉的管理 運(yùn)動(dòng)鍛煉是GDM患者孕期非藥物管理的重要內(nèi)容之一，2013年，加拿大糖尿病協(xié)會(huì)建議應(yīng)根據(jù)GDM患者孕期高危因素選擇運(yùn)動(dòng)的類型、頻率、強(qiáng)度以及持續(xù)時(shí)間，根據(jù)年齡段選擇運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)該達(dá)到的目標(biāo)心率區(qū)間[39]。2019年，章孟星等[6]對(duì)于GDM臨床護(hù)理實(shí)踐指南中也提出衛(wèi)生保健人員應(yīng)在評(píng)估GDM患者有無(wú)運(yùn)動(dòng)禁忌證后建議其選擇合適的運(yùn)動(dòng)類型與頻率，以低至中強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)或抗阻力運(yùn)動(dòng)為主。目前運(yùn)動(dòng)鍛煉主要依靠GDM患者居家自我管理實(shí)現(xiàn)，如何對(duì)患者運(yùn)動(dòng)鍛煉效果進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)并提高其依從性是護(hù)理管理的難點(diǎn)。而CDSS，如MobiGuide[34]和Diacompanion[32]DSS則通過(guò)患者身體活動(dòng)監(jiān)測(cè)器和運(yùn)動(dòng)手環(huán)的佩戴實(shí)現(xiàn)了患者運(yùn)動(dòng)時(shí)各項(xiàng)內(nèi)容監(jiān)測(cè)的可行性，幫助醫(yī)務(wù)人員實(shí)現(xiàn)對(duì)GDM患者實(shí)時(shí)的運(yùn)動(dòng)管理，并結(jié)合患者飲食、用藥及血糖代謝水平，提出相應(yīng)的決策建議。

3.4通過(guò)CDSS提升GDM管理質(zhì)量 CDSS是信息化技術(shù)發(fā)展的高級(jí)階段，是信息系統(tǒng)和決策支持技術(shù)相融合的結(jié)果[40]，其能夠?yàn)樽o(hù)理管理者和實(shí)踐者提供的以患者為中心的管理，創(chuàng)建個(gè)體化的醫(yī)療保健服務(wù)，提高患者依從性和自我管理能力，減少醫(yī)務(wù)人員的工作量，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)醫(yī)患交互，減輕患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。Caballero-Ruiz等[16]評(píng)估了Sinedie系統(tǒng)對(duì)于GDM管理中臨床工作量的影響，結(jié)果顯示每位GDM患者臨床評(píng)估時(shí)間平均減少了27.39%，面對(duì)面就診的次數(shù)減少了88.56%；同時(shí)CDSS也能為臨床護(hù)理人員提供基于最佳護(hù)理臨床實(shí)踐指南的決策支持，提高臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)于指南的依從性，促進(jìn)最佳證據(jù)的運(yùn)用。在GDM臨床護(hù)理實(shí)踐指南的實(shí)施中，缺乏GDM護(hù)理常規(guī)和操作流程是一大障礙因素，只有促進(jìn)和改善護(hù)理人員依據(jù)指南的護(hù)理實(shí)踐行為，才能推動(dòng)指南的實(shí)施，進(jìn)而提升GDM管理質(zhì)量[41]。目前我國(guó)將CDSS運(yùn)用于住院患兒疼痛[26]、住院患者低血糖[27]和新生兒早期診療護(hù)理預(yù)警[24]管理的研究也發(fā)現(xiàn)，CDSS能夠在一定程度上提高護(hù)理工作質(zhì)量、效率和護(hù)士工作滿意度。因此，未來(lái)將CDSS應(yīng)用于GDM患者管理是提高護(hù)理管理質(zhì)量的重要措施。

4 小結(jié)

目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)CDSS在GDM管理中的研究較少，大多聚焦于臨床決策支持系統(tǒng)的設(shè)計(jì)與開(kāi)發(fā)，現(xiàn)有研究中無(wú)論是CDSS的構(gòu)建平臺(tái)、決策內(nèi)容、算法與模型還是決策依據(jù)都不相同。本文總結(jié)了目前CDSS在GDM早期預(yù)測(cè)與輔助診斷、患者血糖水平監(jiān)測(cè)、飲食方案與胰島素治療方案調(diào)整中的應(yīng)用現(xiàn)狀，并指出CDSS對(duì)GDM護(hù)理管理的啟示，基于CDSS的護(hù)理管理模式將成為GDM護(hù)理管理領(lǐng)域的熱點(diǎn)。