一期內(nèi)側(cè)柱融合治療高能量Lisfranc損傷的療效分析

鹿亮 張雨 尚希福 劉彬 俞光榮

（1.中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，合肥 230001；2.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京鼓樓醫(yī)院運動醫(yī)學(xué)與成人重建外科，南京 210008；3.同濟大學(xué)附屬同濟醫(yī)院骨科，上海 200092）

跖跗關(guān)節(jié)亦稱Lisfranc關(guān)節(jié)，是一個相對穩(wěn)定的關(guān)節(jié)復(fù)合體，它的內(nèi)在穩(wěn)定性對于足的功能至關(guān)重要[1]。跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位又稱Lisfranc損傷，是一種相對少見卻比較嚴(yán)重的足部損傷，發(fā)病機制十分復(fù)雜，大部分為直接暴力所致，如果得不到及時合理的診治，將會留下嚴(yán)重的后遺癥和殘疾[2]。近年來，隨著工業(yè)、交通的發(fā)展，高能量損傷事件的不斷增多，Lisfranc損傷的發(fā)病率也逐漸增高[3,4]。目前多采用切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)方法進(jìn)行治療[5]。Boffeli等[6]指出，關(guān)節(jié)融合術(shù)僅用于切開復(fù)位內(nèi)固定失敗后或嚴(yán)重粉碎性Lisfranc關(guān)節(jié)損傷。而關(guān)于一期內(nèi)側(cè)柱融合術(shù)治療Lisfranc關(guān)節(jié)損傷的研究并不多見。然而對于高能量損傷所致Lisfranc損傷，一期行內(nèi)固定術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及內(nèi)側(cè)柱復(fù)位丟失的發(fā)生率較高[7,8]。本研究擬探討一期內(nèi)側(cè)柱融合治療高能量Lisfranc損傷的療效。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)影像學(xué)檢查（X線及CT）確診Lisfranc損傷患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①非Lisfranc損傷；②Lisfranc損傷伴有皮膚缺損或感染；③有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾?。ㄐ姆喂δ芎懿睿╇y以耐受麻醉及手術(shù)。

1.2 研究對象

回顧性分析2017年3月至2019年3月中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的采用一期內(nèi)側(cè)柱融合治療的高能量Lisfranc損傷患者15例。其中男11例，女4例，年齡19～58歲，平均年齡（36.5±20.8）歲。共15足損傷，其中左足5例，右足10例。車禍傷12例，高空墜落傷3例，均為高能量損傷。所有患足均行正位、斜位X線檢查及三維CT+重建。按照解剖學(xué)分型Myerson等分型標(biāo)準(zhǔn)[9]：A型4例，B型9例，C型2例（圖1）。

1.3 手術(shù)方法

所有患者積極完善術(shù)前檢查，待軟組織條件允許后盡早手術(shù)?；颊呷⊙雠P位，患肢神經(jīng)阻滯麻醉，大腿根部上止血帶，常規(guī)做第一、二跖骨間縱弧形切口和第四、五跖骨間的縱行切口，清理血腫及嵌入骨折端的軟組織，進(jìn)行內(nèi)、外側(cè)柱及楔骨間松解。然后進(jìn)行骨折復(fù)位，復(fù)位順序為楔骨間、內(nèi)側(cè)柱、中間柱和外側(cè)柱。首先，手法整復(fù)并維持跖跗關(guān)節(jié)位置，應(yīng)用克氏針臨時固定，透視見復(fù)位滿意，2枚交叉皮質(zhì)骨螺釘固定融合（注：螺釘一般使用2.7～3.5 cm型號，骨量丟失較大需自體髂骨取骨植骨，骨質(zhì)疏松嚴(yán)重者行接骨板螺釘固定）。然后，從第二跖骨基底部向內(nèi)側(cè)楔骨方向固定皮質(zhì)骨螺釘1枚以恢復(fù)第一、二跖骨間隙，再從第二跖骨基底部向中間楔骨固定1枚皮質(zhì)骨螺釘（如骨折嚴(yán)重或粉碎行跨關(guān)節(jié)接骨板固定），第四、五跖骨的固定分別從其基底部向骰骨用2枚2.0 mm克氏針固定，術(shù)中透視正、側(cè)位片和斜位片見復(fù)位固定均滿意，沖洗傷口，置引流管1根，逐層縫合，敷料包扎。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后給予抗生素預(yù)防切口感染，石膏托外固定，抬高患足，減輕軟組織的腫脹程度。傷口內(nèi)置負(fù)壓引流管1～2 d，應(yīng)用抗生素48 h。術(shù)后6～8周可扶拐下地部分負(fù)重，10～12周后開始逐漸負(fù)重并棄拐。部分患者克氏針固定于術(shù)后8～12周取出，接骨板或螺釘內(nèi)固定于術(shù)后12個月取出，完全負(fù)重下逐步恢復(fù)正常行走功能。

1.5 隨訪及觀察指標(biāo)

隨訪觀察手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥（如感染、傷口不愈合、關(guān)節(jié)延遲融合或不穩(wěn)定）發(fā)生情況，記錄踝關(guān)節(jié)活動度（跖屈、背屈），以及美國足踝外科協(xié)會（American Orthopaedics Foot and Ankle Society,AOFAS）評分[10]（＞90分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為可，＜50分為差）。

2 結(jié)果

所有患者均獲得隨訪。隨訪時間15～36個月，平均隨訪（26.4±10.2）個月。末次隨訪時，影像學(xué)檢查（包括正、斜位X線和CT）結(jié)果顯示手術(shù)部位關(guān)節(jié)全部完成骨性融合，無感染、骨折不愈合、不穩(wěn)定等并發(fā)癥發(fā)生。踝關(guān)節(jié)跖屈35°～40°，平均（34.5±6.8）°，背屈38°～45°，平均（42.5±4.5）°，平均AOFAS評分（82.2±15.8）分，其中優(yōu)13例，良2例，差0例。15例患者一般臨床資料及隨訪結(jié)果見表1。典型病例見圖2。

3 討論

Lisfranc損傷的發(fā)生率為14/100000人年，有31%是高能量損傷[11]，是一種比較少見的損傷，其發(fā)生機制復(fù)雜，足部損傷比較嚴(yán)重。高能量Lisfranc損傷是由于機動車碰撞、摩托車碰撞、外力擠壓以及從大于4英尺的墜落造成的[10,12]。而如今，Lisfranc損傷發(fā)病率逐年上升，患者對于預(yù)后的要求也日益增高[13]。

圖1 Lisfranc骨折的不同脫位方式

表1 15例采用一期內(nèi)側(cè)柱融合治療的高能量Lisfranc損傷患者一般臨床資料及隨訪結(jié)果

圖2 患者，男，37歲，高處墜落傷，左側(cè)跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位MyersonB型，行第一跖骨關(guān)節(jié)融合+第二跖骨骨折復(fù)位螺釘內(nèi)固定術(shù)

Myerson[14]提出了Lisfranc損傷的三柱理念，即內(nèi)側(cè)柱（由第一跖骨和內(nèi)側(cè)楔骨構(gòu)成）、中柱（由第二、三跖骨和中、外側(cè)楔骨構(gòu)成）及外側(cè)柱（由第四、五跖骨和骰骨構(gòu)成），第二跖骨的基底部是三柱系統(tǒng)的頂點。趾跗關(guān)節(jié)骨折脫位為單一獨立柱或多個獨立柱損傷，三柱重建的內(nèi)涵既包括每個獨立柱的解剖復(fù)位和固定，同時又使各柱間形成一個聯(lián)合體即跖跗關(guān)節(jié)復(fù)合體（tarsometatarsal joint complex,TJC）[15,16]。因此，Lisfranc損傷累及的趾跗關(guān)節(jié)位置和數(shù)量會影響治療。體重經(jīng)踝關(guān)節(jié)至距骨，后經(jīng)足弓分布于3個負(fù)重點（跟骨、第一跖骨頭和第五跖骨頭），跖跗關(guān)節(jié)又是構(gòu)成足弓的重要組成部分?；謴?fù)中足TJC的榫眼結(jié)構(gòu)和重建中足堅固的弓狀結(jié)構(gòu)，是臨床醫(yī)師力求達(dá)到的目標(biāo)，并為患足康復(fù)創(chuàng)造有利條件[17-19]。

Lisfranc損傷一般采取閉合復(fù)位石膏外固定或一期切開手術(shù)利用克氏針和螺釘予以內(nèi)固定，可以保留第一跖跗關(guān)節(jié)活動度，但缺點是容易導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，內(nèi)側(cè)柱復(fù)位丟失，足弓塌陷，再次移位可能，需要二期再融合手術(shù)的方式，不利于患者的術(shù)后功能康復(fù)[20-22]。Qiao等[20]通過對25例急性或亞急性Lisfranc損傷患者進(jìn)行回顧性分析，認(rèn)為與原發(fā)性開放復(fù)位內(nèi)固定相比較，關(guān)節(jié)融合術(shù)具有更多優(yōu)勢：足部畸形率降低，足部生物力學(xué)形態(tài)持續(xù)，并發(fā)癥減少，功能恢復(fù)程度更高，手術(shù)時間更短，并發(fā)癥更少，AOFAS評分更高，并發(fā)癥發(fā)生率較低。而在Han等[21]的薈萃分析中也得到了類似的結(jié)論。

本研究回顧分析了15例高能量Lisfranc損傷的病例，均行一期關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)柱融合術(shù)，重建足弓結(jié)構(gòu)，一期融合雖然融合第一跖跗關(guān)節(jié)，但第一跖跗關(guān)節(jié)活動度本身只有5°左右，影響不大，而且避免了因可能發(fā)生的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致的疼痛，多次手術(shù)，造成心理和經(jīng)濟上雙重負(fù)擔(dān)，并為患者功能恢復(fù)打下良好基礎(chǔ)，術(shù)后有效的緩解疼痛提高了患者的生活質(zhì)量，這一研究結(jié)果也被其他相關(guān)研究得以證實[22]。術(shù)后隨訪的所有患者全部完成融合，無感染、融合不愈合、不穩(wěn)定等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，AOFAS評分結(jié)果提示優(yōu)良率高達(dá)100%，說明了一期關(guān)節(jié)融合術(shù)對于治療此類型損傷具有很強的優(yōu)勢。

綜上所述，對于高能量Lisfranc損傷有以下情況：①導(dǎo)致多處骨折，明顯移位，伴有關(guān)節(jié)不穩(wěn)定；②第一或第二跖骨基底部有關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折，復(fù)位固定困難，或無法完整復(fù)位；③傷后6周以上，骨折脫位已經(jīng)畸形愈合，軟組織攣縮明顯，肌肉分布不平衡；④伴有足弓塌陷或已有平足、外翻平足等結(jié)構(gòu)性問題，均可行一期內(nèi)側(cè)柱融合手術(shù)，目的是重建正常足弓基本形態(tài)和堅固的結(jié)構(gòu)，達(dá)到緩解疼痛和改善功能的臨床效果。