新型冠狀病毒肺炎常態(tài)化防控下脊柱外科診療的防控經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

許德榮 馬學(xué)曉 西永明 祝凱 周傳利

（青島大學(xué)附屬醫(yī)院脊柱外科，山東青島 266000）

新型冠狀病毒肺炎疫情自出現(xiàn)后迅速在世界各地?cái)U(kuò)散蔓延，隨著對(duì)病毒深入了解，國(guó)際病毒分類委員會(huì)的冠狀病毒研究小組（Coronavirus Study Group）正式將新型冠狀病毒命名為嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2）。此次疫情已被世界衛(wèi)生組織列為國(guó)際關(guān)注突發(fā)公衛(wèi)事件[1]。新型冠狀病毒不同于2003年的SARS病毒，它的潛伏期更長(zhǎng)，傳染性極強(qiáng)，具有異乎尋常的隱蔽性，所有人群均易感，會(huì)導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征、休克等嚴(yán)重的肺炎癥狀[2]。醫(yī)院作為本次疫情的防控主體，不但要兼顧繼續(xù)收治常規(guī)患者，同時(shí)要有效控制疫情，避免感染暴發(fā)，因此面臨著前所未有的巨大挑戰(zhàn)和壓力。

脊柱外科亞專科作為骨科的一個(gè)分支，雖然不是與疫情直接相關(guān)專業(yè)，但是相關(guān)疾病發(fā)病人群廣，疫情期間就診需求依然很高。一旦脊髓神經(jīng)受壓會(huì)出現(xiàn)功能障礙進(jìn)行性加重，如肢體無(wú)力、肌肉萎縮，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)截癱、大小便功能障礙等表現(xiàn)，急診手術(shù)刻不容緩[3]。另外，脊柱腫瘤、脊柱感染、脊柱骨折等所導(dǎo)致的臨床癥狀，往往也需要獲得盡快的醫(yī)療救治[4-6]。

青島大學(xué)附屬醫(yī)院作為區(qū)域醫(yī)療中心，是新型冠狀病毒肺炎的定點(diǎn)收治醫(yī)院，脊柱外科作為國(guó)家級(jí)臨床重點(diǎn)?？萍皝喬怪鶅?nèi)鏡技術(shù)交流中心，研究探討了疫情對(duì)日常診療行為的影響，制定了新型冠狀病毒肺炎疫情常態(tài)化下脊柱外科亞?？频姆揽丶爸委熢瓌t，做到了兼顧患者病情及疫情防控需求，以供交流分享。

1 資料與方法

考慮到此次疫情爆發(fā)的時(shí)間點(diǎn)正處于中國(guó)傳統(tǒng)春節(jié)期間，對(duì)社會(huì)和醫(yī)院的影響巨大，因此本研究統(tǒng)計(jì)的是近3年春節(jié)假期結(jié)束起30 d內(nèi)相關(guān)數(shù)據(jù)，在此期間，科室床位數(shù)及醫(yī)務(wù)人員總數(shù)均未有變化。

回顧性統(tǒng)計(jì)門(mén)診量、病房收治患者數(shù)量、手術(shù)量、手術(shù)量類型、平均住院時(shí)間等數(shù)據(jù)，并與2018年、2019年同期數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比，觀察疫情對(duì)日常診療活動(dòng)的具體影響。結(jié)合國(guó)家診療方案和醫(yī)院政策，根據(jù)疾病診療原則，優(yōu)化脊柱外科疾病診療流程和病區(qū)防控預(yù)案。

2 結(jié)果

脊柱外科病區(qū)床位50張，2020年春節(jié)假期結(jié)束后的30 d門(mén)診量為745人次，2018年和2019年同期分別為2407人次和3085人次，受疫情影響，2020年較2019年下降約75.9%（圖1）。病房?jī)H收治患者38例，而2018年和2019年同期分別為160例和183例，整體下降超過(guò)75%（圖2）。相對(duì)于2018年的141臺(tái)手術(shù)和2019年的166臺(tái)手術(shù)，2020年同期手術(shù)量?jī)H36臺(tái)，且微創(chuàng)手術(shù)占總手術(shù)量的比例由2018年的27.5%和2019年的24.6%上升至2020年的68.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.001）（圖3）。其中最具有代表性的手術(shù)為局部麻醉脊柱內(nèi)鏡下的腰椎間盤(pán)切除神經(jīng)根減壓術(shù)（圖4）。通過(guò)配合醫(yī)院制定科學(xué)、規(guī)范的收住院流程和防控預(yù)案，門(mén)診及住院患者均未出現(xiàn)新型冠狀病毒感染者。

3 討論

3.1 受新型冠狀病毒肺炎疫情影響，2020年門(mén)診量出現(xiàn)明顯下滑

眾志成城，全民抗疫。為應(yīng)對(duì)新型冠狀病毒肺炎疫情，中國(guó)政府號(hào)召減少外出聚集和不必要的人員接觸，因此患者主動(dòng)就醫(yī)明顯減少，這是導(dǎo)致門(mén)診量下降的主要原因。防疫環(huán)節(jié)緊密，就醫(yī)程序嚴(yán)格，需要接受層層篩選，患者出行受限。在國(guó)家的統(tǒng)一調(diào)度下，從農(nóng)村到城市，從小區(qū)到社區(qū)，包括高速路口全面進(jìn)入封閉狀態(tài)，出行難度增加[7,8]。另外，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)逐步推廣，網(wǎng)上就診成為了疫情期間患者就醫(yī)的新途徑，就診模式發(fā)生改變，很好的分擔(dān)了門(mén)診壓力。

圖1 2018年、2019年、2020年同期門(mén)診量對(duì)比

圖2 2018年、2019年、2020年同期住院患者數(shù)量對(duì)比

圖3 2018年、2019年、2020年同期手術(shù)量、開(kāi)放與微創(chuàng)手術(shù)量對(duì)比

圖4 患者，男，57歲，腰椎間盤(pán)突出癥（L4/5，脫出型），采用局部麻醉輔助脊柱內(nèi)鏡下側(cè)方入路L4/5椎間盤(pán)切除神經(jīng)根減壓術(shù)治療

3.2 住院人數(shù)及手術(shù)量大幅度下降，微創(chuàng)手術(shù)比例明顯增加

門(mén)診就診量減少，必然會(huì)出現(xiàn)住院患者總量和外科手術(shù)量的下降，這對(duì)于減少醫(yī)院人群聚集，避免交叉感染，有效控制疫情傳播至關(guān)重要。因此醫(yī)院也制定了一系列管控措施，比如嚴(yán)把適應(yīng)證、嚴(yán)控收治患者權(quán)限等，以進(jìn)一步控制人員流動(dòng)。

對(duì)于脊柱疾患，外科手術(shù)是最直接的治療方式，無(wú)論微創(chuàng)還是開(kāi)放手術(shù)[9,10]。盡管門(mén)診量明顯減少，但是有手術(shù)需求的患者依然很多，為了能夠兼顧合理救治與有效防控，科務(wù)會(huì)經(jīng)反復(fù)討論，制定了嚴(yán)格的入院標(biāo)準(zhǔn)及手術(shù)指征，基本原則是基于對(duì)神經(jīng)功能的評(píng)估[3,11,12]。對(duì)于以下有急癥指征的患者可以根據(jù)病情收治入院：①嚴(yán)重的椎間盤(pán)突出癥脫出游離患者，無(wú)法耐受的疼痛，激素、甘露醇治療3 d無(wú)效者；②椎間盤(pán)突出或椎管狹窄致肢體關(guān)鍵肌肌力進(jìn)行性下降或出現(xiàn)馬尾綜合征表現(xiàn)者；③脊柱惡性腫瘤、脊柱骨折或脫位、脊柱感染，對(duì)脊髓和神經(jīng)產(chǎn)生壓迫，如不及時(shí)處理會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙甚至截癱；④重度脊柱感染合并全身癥狀，不及時(shí)治療可能導(dǎo)致感染性休克，危及生命者。

而對(duì)于擇期或者限期手術(shù)患者，在疫情期間，本著節(jié)約醫(yī)療資源、減少醫(yī)務(wù)人員和患者暴露、杜絕交叉感染的原則，暫不考慮收治入院。在等待住院過(guò)程中，對(duì)于疾病的發(fā)展要進(jìn)行充分溝通及心理疏導(dǎo)，及時(shí)調(diào)整治療方案。

青島大學(xué)附屬醫(yī)院脊柱外科近年來(lái)在脊柱微創(chuàng)技術(shù)與數(shù)字醫(yī)學(xué)方面走在了國(guó)內(nèi)前列，在此次疫情防控中也起到了重要的作用。根據(jù)本課題組的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，同期脊柱微創(chuàng)手術(shù)比例攀升，高達(dá)72.2%。這符合此類手術(shù)的特點(diǎn)：切口小、出血少、組織破壞少、對(duì)脊柱穩(wěn)定性影響不大、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、可早期下地，康復(fù)快，能夠達(dá)到同傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相一致的減壓效果[13-16]，可以在最短的時(shí)間、以最小的代價(jià)緩解患者最主要的臨床癥狀，同時(shí)有效保護(hù)了患者及家屬的免疫力，因此是新型冠狀病毒肺炎疫情期間病房住院患者的首選治療方案。

3.3 收住院患者流程和科室防控預(yù)案

既往為了簡(jiǎn)化就醫(yī)流程，提高運(yùn)轉(zhuǎn)效率，收住院權(quán)限下放到各個(gè)主診組。新型冠狀病毒肺炎疫情期間，為了統(tǒng)一調(diào)度、層層排查、嚴(yán)格把控各個(gè)環(huán)節(jié)，住院權(quán)限統(tǒng)一收回到住院準(zhǔn)備中心來(lái)，嚴(yán)格按照流程來(lái)收治患者（圖5）。①首診醫(yī)師門(mén)診確定病情，具備手術(shù)指征，進(jìn)行胸部CT和血常規(guī)檢查，篩查新型冠狀病毒接觸史；②聯(lián)系病區(qū)主任匯報(bào)病情同意收治；③本主診組有預(yù)留床位，聯(lián)系患者來(lái)院；④白天門(mén)診護(hù)士站填寫(xiě)青島大學(xué)附屬醫(yī)院住院患者新型冠狀病毒肺炎篩查表，夜間由急診護(hù)士站再次排查，并由患者本人及首診醫(yī)師簽字確認(rèn)；⑤病區(qū)主任權(quán)限開(kāi)住院證，同時(shí)開(kāi)具圍手術(shù)期影像及實(shí)驗(yàn)室檢查；⑥住院準(zhǔn)備中心篩查，簽字確認(rèn)后，系統(tǒng)更改為預(yù)約住院狀態(tài)，住院處繳費(fèi)；⑦回住院準(zhǔn)備中心，抽血，做檢查；根據(jù)患者來(lái)院時(shí)間，也可病房完成；⑧下午2～4點(diǎn)，分批次來(lái)病房，護(hù)士長(zhǎng)簽字確認(rèn)，再次核查，詳細(xì)排查接觸史，集中收集篩查表；⑨病區(qū)主任當(dāng)日或第二日簽字，審查流程及病情是否符合手術(shù)指征。

圖5 疫情常態(tài)化下青島大學(xué)附屬醫(yī)院脊柱外科收住院患者流程和科室防控預(yù)案

科室防控預(yù)案：①疫情期間根據(jù)就醫(yī)患者數(shù)量及時(shí)調(diào)控出診人員，減少暴露的時(shí)間；②科室內(nèi)部病例討論、科務(wù)會(huì)、疫疫情政策解讀等均通過(guò)網(wǎng)絡(luò)會(huì)議進(jìn)行，減少交叉感染的機(jī)會(huì)；③根據(jù)具體醫(yī)療行為制定不同的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，選擇合適的防護(hù)措施：a.低度風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)：與患者沒(méi)有直接身體接觸的醫(yī)療項(xiàng)目，比如門(mén)診的預(yù)約、體溫測(cè)量、病史采集以及病房查房；此等級(jí)情況下，醫(yī)務(wù)人員可以采用一般的防護(hù)措施：如普通醫(yī)護(hù)工作服、一次性手套以及一次性醫(yī)用口罩、嚴(yán)格做好標(biāo)準(zhǔn)的手衛(wèi)生；b.輕度風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)：與患者有體表或傷口接觸的項(xiàng)目，比如?？撇轶w、術(shù)后傷口敷料更換、引流管的拔除等；這種等級(jí)下，醫(yī)務(wù)人員需要Ⅰ級(jí)防護(hù)：在使用醫(yī)用外科口罩、工作帽以及手衛(wèi)生等情況下，還需注意加用護(hù)目鏡、乳膠手套等；c.中度風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，對(duì)于需要急診或限期手術(shù)、基本排除新型冠狀病毒肺炎的情況，但考慮到潛伏期的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)務(wù)人員可能要接觸患者的血液、氣管分泌液、體液等；醫(yī)務(wù)人員，包括護(hù)士、麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生等，需要Ⅱ級(jí)防護(hù)：在手衛(wèi)生、使用醫(yī)用防護(hù)口罩、工作帽、無(wú)菌手套、護(hù)目鏡的情況下，盡量避免接觸患者的各種體液。d.重度風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，在定點(diǎn)單位，對(duì)于疑似或確診為新型冠狀病毒肺炎的患者、需要行急診手術(shù)的情況。在這種情況下，醫(yī)務(wù)人員務(wù)必需要Ⅲ級(jí)防護(hù)：嚴(yán)格使用醫(yī)用防護(hù)N95口罩、防護(hù)服、雙層乳膠手套、防護(hù)面屏或護(hù)目鏡及鞋套等，還需要使用防止?jié)B漏的一次性防護(hù)手術(shù)單、衣服等。同時(shí)手術(shù)在負(fù)壓條件的手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行。

總之，目前的新型冠狀病毒肺炎疫情已對(duì)全世界人民的健康及生活都產(chǎn)生了巨大影響[17,18]。作為醫(yī)院和醫(yī)務(wù)工作者，有必要緊密結(jié)合國(guó)家整體規(guī)劃，針對(duì)性的制定科學(xué)合理的診療流程和預(yù)案，讓患者得到合理診療的同時(shí)，盡量避免醫(yī)務(wù)人員、患者的感染以及新型冠狀病毒的傳播；同時(shí)提高診療效率、節(jié)約醫(yī)療資源[19,20]。當(dāng)然，因無(wú)先例可循、時(shí)間緊迫、疫情的不斷變化等因素，本組的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)略有倉(cāng)促，難免有錯(cuò)漏之處，也希望能在未來(lái)得到完善。