周圍神經(jīng)阻滯在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用研究進(jìn)展

李凱 孫立 田曉濱

（1.貴州醫(yī)科大學(xué)，貴陽 550001；2.貴州省人民醫(yī)院骨科，貴陽 550002；3.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，貴陽 550001）

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty,TKA）是終末期膝關(guān)節(jié)疾病有效的治療方法。美國研究數(shù)據(jù)表明，2005～2030年初次TKA的需求預(yù)計將增長673%[1]。但TKA手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后患者遭受劇烈疼痛。疼痛會影響患者的肢體功能鍛煉、睡眠質(zhì)量、增加住院時間及費(fèi)用，成為影響手術(shù)效果及患者滿意度的非常重要的因素之一[2]。因此，術(shù)后理想的疼痛控制對于促進(jìn)患者快速康復(fù)極為重要。

隨著國內(nèi)膝關(guān)節(jié)置換病例數(shù)的增加，術(shù)后理想的疼痛控制困擾著關(guān)節(jié)外科醫(yī)師。目前TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛方式有術(shù)前口服超前鎮(zhèn)痛、術(shù)中關(guān)節(jié)周圍雞尾酒注射、超聲引導(dǎo)下周圍神經(jīng)阻滯、術(shù)后患者自控靜脈鎮(zhèn)痛、術(shù)后靜脈或口服鎮(zhèn)痛等多模式鎮(zhèn)痛，但這些方法的鎮(zhèn)痛效果仍不理想。隨著超聲醫(yī)學(xué)在神經(jīng)阻滯技術(shù)的快速發(fā)展，阻滯膝關(guān)節(jié)感覺神經(jīng)疼痛向中樞傳遞而不影響肌力成為一種新的方法，但許多關(guān)節(jié)外科醫(yī)師對這種新方法的研究進(jìn)展缺乏了解。本文從膝關(guān)節(jié)周圍神經(jīng)解剖特點(diǎn)、周圍神經(jīng)阻滯臨床應(yīng)用、阻滯方式及研究熱點(diǎn)進(jìn)行綜述。

1 膝關(guān)節(jié)周圍神經(jīng)解剖特點(diǎn)

膝關(guān)節(jié)神經(jīng)起源于腰叢（股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)及股外側(cè)皮神經(jīng)）和骶叢（坐骨神經(jīng)）[3,4]。Choi等[5]在2011年首次描述“膝神經(jīng)”一詞，指膝關(guān)節(jié)感覺神經(jīng)。Fonkoue等[6]研究顯示，股內(nèi)側(cè)肌神經(jīng)、隱神經(jīng)、閉孔神經(jīng)膝關(guān)節(jié)前支及坐骨神經(jīng)分支，這些神經(jīng)均為膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)提供感覺支配，而股內(nèi)側(cè)肌神經(jīng)、隱神經(jīng)是股神經(jīng)的分支。坐骨神經(jīng)和股外側(cè)神經(jīng)為膝關(guān)節(jié)上外側(cè)提供感覺神經(jīng)支配，腓總神經(jīng)為其下外側(cè)象限提供感覺神經(jīng)支配，脛神經(jīng)和閉孔神經(jīng)的膝關(guān)節(jié)后支為膝關(guān)節(jié)后方提供感覺支配。研究表明，支配膝關(guān)節(jié)感覺神經(jīng)是股中間皮神經(jīng)、股內(nèi)側(cè)神經(jīng)、隱神經(jīng)、股外側(cè)神經(jīng)、膝下內(nèi)側(cè)神經(jīng)、膝下外側(cè)神經(jīng)[6]。

支配膝關(guān)節(jié)前方及內(nèi)側(cè)感覺的神經(jīng)主要是股神經(jīng)分支（隱神經(jīng)、股內(nèi)側(cè)肌神經(jīng)及股中間皮神經(jīng)）及閉孔神經(jīng)前支[7]。收肌管（adductor canal,AC）里有隱神經(jīng)、股內(nèi)側(cè)神經(jīng)及閉孔神經(jīng)前支走行，均為前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊提供神經(jīng)支配[3,6,8]。股內(nèi)側(cè)神經(jīng)雖然支配股內(nèi)側(cè)肌肉運(yùn)動，但對膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊感覺支配有著更重要意義[3,9]。

膝關(guān)節(jié)后方感覺支配由坐骨神經(jīng)分支（脛神經(jīng)及腓總神經(jīng)）支配。Johnston等[7]研究顯示膝關(guān)節(jié)后方的感覺神經(jīng)主要位于腘窩神經(jīng)叢，這間隙有坐骨神經(jīng)及脛神經(jīng)的關(guān)節(jié)支、閉孔神經(jīng)膝關(guān)節(jié)后支走行。在腘動脈與后關(guān)節(jié)囊之間注射（infiltration between the popliteal artery and capsule of the knee,IPACK），這項(xiàng)技術(shù)稱“IPACK”。Niesen等[10]對10具新鮮尸體進(jìn)行IPACK注射，發(fā)現(xiàn)注射劑圍繞膝中動脈，揭示了IPACK作為膝關(guān)節(jié)后方鎮(zhèn)痛的潛在機(jī)制，脛神經(jīng)最穩(wěn)定的分支與腘窩神經(jīng)叢相伴行，沿著膝中動脈走行，IPACK注射顯示注射劑未擴(kuò)散至坐骨神經(jīng)，且注射劑在整個腘窩擴(kuò)散，但注射劑有擴(kuò)散至脛神經(jīng)的風(fēng)險。總結(jié)以上最新尸體研究進(jìn)展，繪制膝關(guān)節(jié)主要周圍神經(jīng)分布及歸屬如流程圖1。

2 周圍神經(jīng)阻滯臨床應(yīng)用

2.1 股神經(jīng)阻滯（femoralnerve block,FNB）及坐骨神經(jīng)阻滯（sciatic nerve block,SNB）

FNB曾作為TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛的“金標(biāo)準(zhǔn)”。Borys等[11]研究表明FNB術(shù)后嗎啡消費(fèi)量少于收肌管阻滯（adductor canal block,ACB）。FNB能提供較好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，但影響股四頭肌肌力，不利于康復(fù)[12,13]。此外，F(xiàn)NB不能完全覆蓋膝關(guān)節(jié)后方的神經(jīng)[14]?？傊?，F(xiàn)NB優(yōu)點(diǎn)是對膝關(guān)節(jié)前方鎮(zhèn)痛較好。缺點(diǎn)是影響股四頭肌肌力，不利于早期康復(fù)，不能阻滯膝關(guān)節(jié)后方的神經(jīng)。

SNB支配膝關(guān)節(jié)外側(cè)及后方感覺及運(yùn)動。Terkawi等[15]的meta分析研究發(fā)現(xiàn)，SNB聯(lián)合FNB可改善TKA術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果，坐骨神經(jīng)可阻滯膝關(guān)節(jié)后方的神經(jīng)，但SNB會引起膝關(guān)節(jié)以下的小腿肌肉力量減弱。若手術(shù)操作中腓總神經(jīng)損傷，術(shù)后SNB可能會掩蓋腓總神經(jīng)牽拉或損傷，不利于術(shù)后判斷是否為SNB所致的肌肉力量減弱，還是術(shù)中操作損傷所致。Kastelik等[16]研究顯示SNB聯(lián)合ACB與關(guān)節(jié)周圍雞尾酒注射對比，這兩種方案均能使TKA術(shù)后患者早期進(jìn)行行走功能鍛煉，患者滿意度高，但此研究未對小腿肌力進(jìn)行評估?？傊?，SNB優(yōu)點(diǎn)是術(shù)后鎮(zhèn)痛可覆蓋坐骨神經(jīng)所有感覺分支，鎮(zhèn)痛區(qū)域較廣。缺點(diǎn)是阻滯坐骨神經(jīng)運(yùn)動支，影響膝關(guān)節(jié)以下肌力，不利于術(shù)后早期康復(fù)；單獨(dú)應(yīng)用不能覆蓋膝關(guān)節(jié)前方的神經(jīng)；若術(shù)中損傷腓總神經(jīng)，不利于術(shù)后早期評估。

2.2 收肌管阻滯（ACB）

圖1 膝關(guān)節(jié)主要周圍神經(jīng)支配流程圖

2.2.1 ACB與FNB對比研究：ACB與FNB隨機(jī)對照研究[17]顯示，ACB術(shù)后第1天行走功能優(yōu)于FNB，但術(shù)后第2天行走功能、VAS評分、嗎啡消耗量及患者滿意度差異無統(tǒng)計學(xué)意義。研究表明ACB不能緩解膝關(guān)節(jié)外側(cè)早期疼痛[12]。譚振等[18]研究顯示ACB對TKA術(shù)后初期鎮(zhèn)痛效果與FNB相當(dāng)，但ACB更利于術(shù)后早期康復(fù)。針對正常人股四頭肌肌力的隨機(jī)對照研究中，ACB干預(yù)后正常人股四頭肌肌力下降明顯小于FNB[19]。然而，ACB與FNB都有同樣的缺點(diǎn)，患者會有膝關(guān)節(jié)后方的疼痛，需要單獨(dú)注射[20]。

2.2.2 ACB與關(guān)節(jié)周圍注射（local infiltration analgesia,LIA）對比研究：Cicekci等[21]在收肌管注射20 ml 0.25%左旋布比卡因與40 ml（0.125 mg）左旋布比卡因關(guān)節(jié)周圍注射對比研究顯示，在鎮(zhèn)痛上ACB優(yōu)于LIA，但在關(guān)節(jié)活動度及行走方面關(guān)節(jié)LIA更好。Kampitak等[22]研究顯示單次ACB的TKA患者術(shù)后所需阿片類藥物量少于LIA患者，此外，與LIA相比，ACB術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好，術(shù)后活動能力強(qiáng)。Tong等[23]研究顯示，與LIA相比，ACB前24 h和48 h嗎啡總消耗量顯著減少，但功能無差異。然而，Kulkarni等[24]研究結(jié)論與上述研究結(jié)論相反。Schnabel等[25]的meta分析納入25個RCT（1688名參與者），結(jié)論是：目前還不確定ACB治療的患者與安慰劑治療患者相比，是否在休息和運(yùn)動時疼痛強(qiáng)度較低，與阿片類藥物相關(guān)的不良事件較少，以及在術(shù)后護(hù)理期間意外跌倒較少。目前總體證據(jù)水平大多較低或極低，需進(jìn)一步高質(zhì)量的RCT研究。

總之，單獨(dú)ACB是否優(yōu)于單獨(dú)LIA，目前證據(jù)級別較低。ACB優(yōu)點(diǎn)是對股四頭肌肌力影響較小，利于早期康復(fù)。缺點(diǎn)是ACB不能阻滯膝關(guān)節(jié)后方及外側(cè)的神經(jīng)。

2.3 IPACK阻滯

IPACK是最近提出新的膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛方法——超聲引導(dǎo)下將局部麻醉藥注入后關(guān)節(jié)囊與腘動脈之間，這種阻滯方法僅對坐骨神經(jīng)在膝關(guān)節(jié)后方的終末細(xì)小神經(jīng)分支進(jìn)行阻滯，可為膝關(guān)節(jié)后方提供良好鎮(zhèn)痛，且不會導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)以下肌肉力量減弱[26,27]。Kim等[28]進(jìn)行IPACK聯(lián)合ACB、LIA研究中，發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組術(shù)后3 d疼痛評分較低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，這個研究強(qiáng)烈支持IPACK聯(lián)合ACB可用于多模式鎮(zhèn)痛。Wang等[29]研究顯示單次ACB聯(lián)合膝關(guān)節(jié)后囊注射可增強(qiáng)TKA后康復(fù)，不影響功能康復(fù)及增加并發(fā)癥。Sankineani等[30]提出ACB聯(lián)合IPACK是一種很有前景的技術(shù)，與單純ACB相比，它能在不影響膝關(guān)節(jié)運(yùn)動功能的情況下改善術(shù)后即刻的疼痛，從而改善膝關(guān)節(jié)活動度和行走功能。李敏等[31]在多模式鎮(zhèn)痛下A組（ACB+IPACK）與B組（ACB）對比研究中，A組動態(tài)及靜態(tài)疼痛評分均比B組低，納布啡用量減少，下床最多活動步數(shù)和最大膝關(guān)節(jié)活動度升高，兩組均未見阻滯相關(guān)不良事件以及術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練相關(guān)不良事件發(fā)生。研究結(jié)論支持ACB聯(lián)合IPACK用于TKA術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛可提供較好的鎮(zhèn)痛效果，利于患者恢復(fù)。目前該技術(shù)國內(nèi)外研究數(shù)量有限，難點(diǎn)是IPACK阻滯需要有資質(zhì)專業(yè)麻醉醫(yī)師在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行?？傊?，IPACK阻滯優(yōu)點(diǎn)是可為膝關(guān)節(jié)后方提供良好鎮(zhèn)痛,對膝關(guān)節(jié)以下肌力影響小，利于康復(fù)，可作為多模式鎮(zhèn)痛的補(bǔ)充。缺點(diǎn)是：相關(guān)尸體及部分臨床研究發(fā)現(xiàn)在此部位進(jìn)行注射，有擴(kuò)散至脛神經(jīng)的風(fēng)險；單獨(dú)IPACK不能解決膝關(guān)節(jié)前方疼痛。

2.4 聯(lián)合神經(jīng)阻滯

目前TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛以多模式鎮(zhèn)痛為主。Terkawi等[15]一項(xiàng)meta分析（170項(xiàng)RCT，12530例TKA）顯示，術(shù)后用17種鎮(zhèn)痛方法，結(jié)果表明多種外周神經(jīng)阻滯聯(lián)合使用的鎮(zhèn)痛方法優(yōu)于單獨(dú)一種神經(jīng)阻滯，也優(yōu)于關(guān)節(jié)周圍雞尾酒注射。Grape等[32]研究顯示，與單純FNB相比，F(xiàn)NB聯(lián)合SNB在TKA術(shù)后12 h內(nèi)可提供額外的術(shù)后鎮(zhèn)痛。Tanikawa等[33]的FNB聯(lián)合LIA與SNB聯(lián)合LIA的對比研究結(jié)果表明，LIA聯(lián)合FNB可避免SNB相關(guān)風(fēng)險，同時，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好，兩種方法對術(shù)后康復(fù)進(jìn)程和住院時間的影響相似。Kastelik等[16]的持續(xù)ACB聯(lián)合SNB與LIA對比研究結(jié)果顯示，兩種鎮(zhèn)痛方案均能使患者在TKA術(shù)后早期行走，患者滿意度高，但LIA可縮短圍手術(shù)期，需要進(jìn)一步的研究來優(yōu)化LIA術(shù)后晚期的疼痛控制。Kampitak等[34]發(fā)現(xiàn)ACB聯(lián)合閉孔神經(jīng)阻滯、脛神經(jīng)阻滯及LIA可有效改善TKA術(shù)后行走功能及術(shù)后膝關(guān)節(jié)后方疼痛，聯(lián)合神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單獨(dú)神經(jīng)阻滯，但部分患者有腓總神經(jīng)運(yùn)動阻滯，考慮原因可能是行脛神經(jīng)阻滯后導(dǎo)致腓總神經(jīng)運(yùn)動阻滯。ACB聯(lián)合LIA與單獨(dú)LIA研究顯示，ACB聯(lián)合LIA術(shù)后24 h疼痛緩解更好[35]。Grosso等[36]研究顯示，在使用ACB和不使用LIA的TKA后，疼痛評分和阿片類藥物的消耗量顯著增加，表明ACB單獨(dú)應(yīng)用疼痛控制效果較差。多項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)顯示，ACB聯(lián)合IPACK在多模式鎮(zhèn)痛輔助下可為TKA術(shù)后提供較為完善的鎮(zhèn)痛效果[28,30,37]。目前，F(xiàn)NB聯(lián)合ACB或SNB聯(lián)合IPACK未見相關(guān)研究報道，可能是因?yàn)锳CB、IPACK是FNB、SNB下一級神經(jīng)，F(xiàn)NB聯(lián)合IPACK未見相關(guān)報道，可能因?yàn)榻暄芯繜狳c(diǎn)ACB取代了FNB。因ACB聯(lián)合IPACK能為TKA術(shù)后提供良好鎮(zhèn)痛，而不引起手術(shù)側(cè)肢體重要肌肉力量減弱，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，在現(xiàn)代加速康復(fù)外科理念下，ACB聯(lián)合IPACK成為TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛研究的熱點(diǎn)，難點(diǎn)在于阻滯位置及藥物劑量選擇。

綜上，聯(lián)合神經(jīng)阻滯優(yōu)點(diǎn)是覆蓋單一神經(jīng)未覆蓋的神經(jīng)支配區(qū)域，鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單一神經(jīng)阻滯。缺點(diǎn)是操作時間比單一神經(jīng)阻滯長，患者需忍受多部位穿刺帶來的疼痛感。

3 阻滯方式

3.1 ACB位置

ACB近端、中部或者遠(yuǎn)端阻滯，哪個位置鎮(zhèn)痛效果更好，術(shù)后評分更低，目前仍存爭議。Wong等[38]在22名志愿者上進(jìn)行收肌管超聲檢查，其研究發(fā)現(xiàn)大腿內(nèi)側(cè)中點(diǎn)并非收肌管近端，而是股三角頂點(diǎn)，重新定義了收肌管近端位置，收肌管近端位于髕骨上緣至髂前上棘連線中點(diǎn)水平稍向遠(yuǎn)心端2～3 cm，大腿內(nèi)側(cè)縫匠肌與內(nèi)收肌相交處。近端ACB可以提供很好鎮(zhèn)痛，但有文獻(xiàn)報道近端ACB對股四頭肌肌力有影響[39,40]。而遠(yuǎn)端ACB即收肌腱裂孔阻滯，因與腘窩相通[41]，注射大量局部麻醉藥可能會擴(kuò)散至腘窩，導(dǎo)致坐骨神經(jīng)運(yùn)動分支阻滯，影響足踝力量。Romano等[42]發(fā)現(xiàn)ACB近端或遠(yuǎn)端阻滯，兩種方法的阿片類藥物消耗量或疼痛評分沒有差異，但近端ACB起立-行走計時測試（time“up and go”test,TUG）結(jié)果更好。Meier等[43]雙盲隨機(jī)對照研究顯示近端ACB與遠(yuǎn)端ACB在術(shù)后鎮(zhèn)痛無明顯差異。但Sztain等[44]研究表明近端ACB術(shù)后第2天鎮(zhèn)痛效果比遠(yuǎn)端ACB更好。

總結(jié)以上研究，收肌管近端并非大腿內(nèi)側(cè)中部，而是髕骨上緣至髂前上棘連線中點(diǎn)水平稍向遠(yuǎn)心端2～3 cm，大腿內(nèi)側(cè)縫匠肌與內(nèi)收肌相交處。近端ACB與遠(yuǎn)端ACB在TKA術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果無明顯差異，但研究更傾向于近端ACB；未來研究有必要進(jìn)行收肌管遠(yuǎn)端在不同劑量局麻藥阻滯下對比研究，探討遠(yuǎn)端ACB在不同劑量局麻藥物對TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及康復(fù)的影響。

3.2 ACB給藥方式

收肌管單次注射還是持續(xù)置管阻滯目前仍存爭議。Gudmundsdotti等[45]隨機(jī)雙盲試驗(yàn)研究表明，持續(xù)收肌管導(dǎo)管阻滯與安慰劑組比較，兩組患者術(shù)后運(yùn)動時的最差疼痛評分相似，手術(shù)當(dāng)天嗎啡的消耗量相似。將ACB的給藥方式從持續(xù)輸注改為反復(fù)間歇給藥，并沒有減少阿片類藥物的消耗量，減輕疼痛程度及增加活動性[46]。Jaeger等[47]研究發(fā)現(xiàn)與單次注射相比，通過導(dǎo)管重復(fù)注射并沒有減少阿片類藥物的消耗量及減輕疼痛，但在術(shù)后第2天肌肉力量和活動度有所改善。然而，Rousseau-Sain等[48]研究結(jié)論與上述研究結(jié)論相反。Ma等[49]一項(xiàng)meta分析包括2個比較連續(xù)性ACB和單次注射ACB的RCT，以及4個比較連續(xù)性FNB和單次注射FNB的RCT，結(jié)果顯示：單次注射神經(jīng)阻滯和持續(xù)神經(jīng)阻滯對TKA術(shù)后的疼痛緩解情況、并發(fā)癥及功能恢復(fù)相似。因此，總結(jié)目前最新研究，ACB可選擇單次收肌管注射，避免置管的流程及操作，降低患者置管帶來的感染風(fēng)險。

3.3 阻滯位置局麻藥物用量及類型

近端ACB尸體研究[50]表明，沒有足夠的證據(jù)證明25 ml局部麻醉藥會向近端擴(kuò)散，阻滯股神經(jīng)運(yùn)動分支。Goffin等[51]在新鮮尸體的8條腿收肌管遠(yuǎn)端注射20 ml染料后，解剖尸體發(fā)現(xiàn)注射物在腘窩中擴(kuò)散，并觀察到所有的坐骨神經(jīng)染色。然而，Runge等[41]在收肌遠(yuǎn)端注射10 ml染料，發(fā)現(xiàn)僅有1例坐骨神經(jīng)染色。推測在收肌管遠(yuǎn)端大量注射會增加SNB的風(fēng)險，同時增加跌倒的風(fēng)險和降低行走能力[52]。

目前ACB及IPACK藥物配伍及劑量并沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，局部麻醉藥既可單獨(dú)使用，也可與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用。目前較常見的藥物配伍是局部麻醉藥、腎上腺素及類固醇激素。

3.3.1 ACB的藥物劑量：Kampitak等[34]在收肌管注射15 ml 0.25%左旋布比卡因，然后持續(xù)輸注0.15%左旋布比卡因5 ml/h。而Kim等[28]在收肌管注射15 ml 0.25%布比卡因和2 mg地塞米松。Tong等[23]在收肌管注射30 ml 0.5%羅哌卡因。Meftah等[53]在收肌管注射266 mg 20 ml緩釋布比卡因。Kukreja等[17]在大腿內(nèi)側(cè)中部注射20 ml 0.5%羅哌卡因，術(shù)后48 h繼續(xù)以8 ml/h的速度局部輸注0.2%羅哌卡因。文獻(xiàn)報道，單次ACB，可注射15 ml 0.25%～0.5%布比卡因或15～30 ml 0.2%～0.5%羅哌卡因以確定在隱神經(jīng)周圍擴(kuò)散[54]。

3.3.2 IPACK的藥物劑量：李敏等[31]在IPACK注射15 ml 0.33%羅哌卡因，而Kim等[28]在IPACK注射25 ml 0.25%布比卡因。Thobhani等[26]在IPACK注射30 ml 0.25%羅哌卡因。Ohgoshi等[55]報道1例77歲女性IPACK注射20 ml 0.375%羅哌卡因，術(shù)后患者在麻醉恢復(fù)室未訴疼痛，肌力恢復(fù)好，術(shù)后即刻可遵囑完成屈膝和踝關(guān)節(jié)背屈運(yùn)動。因此，總結(jié)以上研究，IPACK的阻滯藥物劑量與ACB阻滯劑量相似。

4 展望與小結(jié)

現(xiàn)有的證據(jù)表明，IPACK浸潤阻滯為一種新穎的TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，其有效性和安全性已得到了廣大學(xué)者認(rèn)可，可作為多模式鎮(zhèn)痛的重要一環(huán)，值得在臨床上推廣。隨著越多的鎮(zhèn)痛方法在臨床應(yīng)用，術(shù)中在接受喉罩全身麻醉的基礎(chǔ)上，術(shù)前IPACK聯(lián)合ACB及術(shù)中關(guān)節(jié)周圍局部浸潤注射的鎮(zhèn)痛法，為TKA術(shù)后提供良好且持續(xù)的鎮(zhèn)痛效果，且肌力影響較小，促進(jìn)康復(fù)，提高了患者滿意度。將ACB、IPACK常用藥物不同劑量對鎮(zhèn)痛效果及康復(fù)影響進(jìn)行整合比較，可為臨床鎮(zhèn)痛方案選擇提供更多的思路。進(jìn)一步的研究有必要確定不同局部麻醉藥量在收肌管遠(yuǎn)端的分布范圍以及局麻藥擴(kuò)散至腘窩的臨床效果。未來需要多中心大樣本研究，來解答上述問題，最終使得膝關(guān)節(jié)周圍神經(jīng)阻滯能成為TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛有力輔助，甚至成為促進(jìn)加速康復(fù)外科發(fā)展重要一員。