妊娠期糖尿病孕婦孕期體重管理和飲食控制對(duì)妊娠結(jié)局的影響

嚴(yán)文葉

目前，我國(guó)妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)患病率為5.1%～10.0%，且呈不斷上升趨勢(shì)[1-3]。雖然大部分GDM孕婦在分娩后血糖會(huì)逐漸恢復(fù)正常，但GDM會(huì)導(dǎo)致難產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒窘迫、孕婦產(chǎn)后糖尿病和心血管疾病等不良結(jié)局[4-5]。此外，孕前超重/肥胖者發(fā)生GDM的可能性是正常孕婦的2.32～6.21倍[6]，孕期BMI超標(biāo)還會(huì)增加妊娠期高血壓、難產(chǎn)和剖宮產(chǎn)、超重等問(wèn)題[7-8]。同時(shí)，我國(guó)部分地區(qū)孕婦還存在膳食結(jié)構(gòu)攝入不合理、鈣攝入不足等情況[9]。而孕期個(gè)體化飲食指導(dǎo)可以準(zhǔn)確地指導(dǎo)孕婦膳食總能量及其他營(yíng)養(yǎng)素的攝入，降低GDM患者的血糖水平，改善妊娠結(jié)局[10]。本研究針對(duì)GDM孕婦實(shí)行自愿性的個(gè)體化體重管理和飲食控制干預(yù)，探討不同護(hù)理干預(yù)措施對(duì)GDM孕婦分娩結(jié)局及新生兒健康狀況的影響，為優(yōu)化GDM臨床護(hù)理干預(yù)措施提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年6月—2018年6月在某三級(jí)甲等醫(yī)院確診為糖代謝異常的207例孕婦為研究對(duì)象。其中134例GDM患者自愿接受個(gè)體化的體重管理和飲食干預(yù)指導(dǎo)，73例GDM患者進(jìn)行常規(guī)的護(hù)理干預(yù)和咨詢指導(dǎo)，同時(shí)選擇100例血糖正常孕婦作為正常組。GDM患者入選標(biāo)準(zhǔn)：①在該院建檔完全的孕婦；②行50 g葡萄糖負(fù)荷試驗(yàn)(GCT)確診為糖代謝異常的孕婦；③產(chǎn)婦知情同意，愿意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠前糖尿病患者；②有家族遺傳史患者；③血糖較高，需長(zhǎng)期住院治療患者；④孕婦患有嚴(yán)重疾病或傳染病者；⑤曾有不良妊娠結(jié)局的孕婦。

1.2 護(hù)理干預(yù)方法

1.2.1 基本資料評(píng)估和分組安排專科護(hù)師與GDM病人進(jìn)行溝通，進(jìn)行個(gè)體化護(hù)理需求的咨詢。207例GDM病人中，17例進(jìn)行胰島素治療，64例進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)和運(yùn)動(dòng)療法。根據(jù)患者自愿性分為常規(guī)護(hù)理對(duì)照組(n=73)和干預(yù)組(n=134)，同期選擇正常孕婦為正常組(n=100)。三組患者基本情況(年齡、產(chǎn)次、家庭月均收入、教育程度、城鄉(xiāng)戶口等)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2.2 正常組和對(duì)照組正常孕婦組護(hù)理方案：100例孕婦在產(chǎn)科護(hù)理門診接受定期的孕期檢查和健康指導(dǎo)，提供咨詢服務(wù)，并安排護(hù)理人員及時(shí)收集該組人群檢查信息和問(wèn)題解答，根據(jù)孕婦自身要求進(jìn)行管理和指導(dǎo)。對(duì)照組常規(guī)護(hù)理方案：對(duì)73例GDM孕婦進(jìn)行健康教育以及血糖監(jiān)測(cè)，患者定期來(lái)醫(yī)院做孕檢，告知孕婦血糖和體重增長(zhǎng)等情況，根據(jù)患者的個(gè)體情況進(jìn)行膳食指導(dǎo)和血糖控制，安排護(hù)理人員對(duì)患者的咨詢和問(wèn)題進(jìn)行及時(shí)處理。

1.2.3 干預(yù)組實(shí)施體重管理和飲食控制措施具體如下。①定期檢查：病人安排至特別門診，定期進(jìn)行隨訪檢查(每周1次，36周后住院進(jìn)行待產(chǎn))。②運(yùn)動(dòng)療法：孕前、中期在進(jìn)行檢查后，鼓勵(lì)GDM孕婦繼續(xù)常規(guī)日常工作，避免重體力勞動(dòng)和不良工作環(huán)境；孕晚期確保每日輕度活動(dòng)30分鐘以上。③監(jiān)測(cè)血糖：指導(dǎo)病人正確使用血糖儀監(jiān)測(cè)血糖，定期7天檢測(cè)自己血糖并記錄，一旦出現(xiàn)血糖異常，應(yīng)及時(shí)就診。④飲食指導(dǎo)：由營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師完成，干預(yù)前開(kāi)展為期3天的24小時(shí)膳食回顧記錄，對(duì)GDM孕婦進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，掌握孕婦飲食習(xí)慣與膳食結(jié)構(gòu)。結(jié)合孕婦的飲食喜好、血糖控制及孕婦BMI等情況進(jìn)行飲食調(diào)節(jié)；根據(jù)孕婦孕前BMI、孕期增重情況以及能量分配，制定出個(gè)體化的膳食食譜。⑤體重管理：對(duì)干預(yù)組孕婦間隔7天進(jìn)行體重監(jiān)測(cè)，評(píng)估患者體重增長(zhǎng)情況，并根據(jù)患者需求進(jìn)行膳食方案調(diào)整，孕期增重范圍以美國(guó)醫(yī)學(xué)研究院公布孕期增重適宜范圍為標(biāo)準(zhǔn)[11]。

此外，還對(duì)干預(yù)組的GDM患者發(fā)放自我管理記錄冊(cè)一本，內(nèi)容包括每天是否合理飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖檢測(cè)等情況，每次隨訪時(shí)交由護(hù)師進(jìn)行自我管理情況評(píng)估。

1.2.4 觀察指標(biāo)①所有研究對(duì)象均在建檔時(shí)(0周)、12周、24周、36周和產(chǎn)后(42周)抽血精確測(cè)量其空腹血糖(fasting blood glucose，F(xiàn)BG)和糖化血紅蛋白(hemoglobin a1c，HbA1c)情況，并記錄孕婦各時(shí)間段的BMI情況；②記錄所有孕婦妊娠結(jié)局和新生兒狀況，如巨大兒、早產(chǎn)、子癇前期、新生兒窒息、宮內(nèi)窘迫、剖宮產(chǎn)發(fā)生率,以及新生兒血糖水平等情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比表示。分類變量采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析，多組間變量采用方差分析進(jìn)行比較，兩組間比較采用LSD法，重復(fù)測(cè)量資料協(xié)方差分析,探討GDM患者血糖指標(biāo)變化情況，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象臨床觀察指標(biāo)基線分析

正常組、對(duì)照組與干預(yù)組在建檔時(shí)BMI間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而GBM孕婦的FBG、HbA1c高于正常孕婦(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 研究對(duì)象臨床觀察指標(biāo)基線比較分析

2.2 研究對(duì)象血糖變化情況

對(duì)研究對(duì)象的FBG和HbA1c數(shù)據(jù)進(jìn)行重復(fù)測(cè)量資料協(xié)方差分析。GDM孕婦中干預(yù)組與對(duì)照組比較，GDM孕婦FBG水平的變化與是否采用干預(yù)顯著相關(guān)(P<0.05)；GDM孕婦HbA1c水平的變化與是否采用干預(yù)顯著相關(guān)(P<0.05)。見(jiàn)圖1和圖2。

圖1 GDM患者FBG指標(biāo)變化情況

圖2 GDM患者HbA1c指標(biāo)變化情況

2.3 孕婦孕期體重變化情況

干預(yù)組孕婦的不同BMI分層，孕期增重情況均可控制在推薦范圍內(nèi)。而B(niǎo)MI<18.5的孕婦對(duì)照組和正常組增重低于推薦值和干預(yù)組(P<0.05)；BMI為18.5～24.9的孕婦，對(duì)照組GDM患者增重較高；而B(niǎo)MI≥25的孕婦，對(duì)照組和正常組增重高于推薦值和干預(yù)組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 孕婦孕期體重增長(zhǎng)分析

2.4 孕婦妊娠和新生兒結(jié)局分析

干預(yù)組孕婦剖宮產(chǎn)、巨大兒、早產(chǎn)兒、宮內(nèi)窘迫以及新生兒低血糖發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)；此外，干預(yù)組孕婦剖宮產(chǎn)、宮內(nèi)窘迫以及新生兒低血糖發(fā)生率高于正常組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 孕婦妊娠和新生兒結(jié)局分析 n(%)

3 討論

3.1 妊娠期干預(yù)能有效控制GDM患者血糖

妊娠期孕婦各種激素的變化會(huì)導(dǎo)致糖脂代謝的紊亂。本研究對(duì)GDM孕婦實(shí)行個(gè)體化的體重管理和飲食控制干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，GDM孕婦的FBG和HbA1c水平明顯高于正常孕婦。在矯正孕婦基線數(shù)據(jù)和時(shí)間因素對(duì)研究對(duì)象血糖指標(biāo)變化的影響后，進(jìn)行干預(yù)管理的GDM孕婦血糖逐漸受到控制，尤其是在孕晚期胎盤激素分泌增加的情況下，孕婦血糖控制較好，這與朱曉霞[12]研究結(jié)果一致。本研究還通過(guò)HbA1c評(píng)估孕婦過(guò)去8～12周血糖變化的平均水平，發(fā)現(xiàn)孕中后期GDM孕婦的HbA1c水平高于正常孕婦，但干預(yù)組GDM孕婦的HbA1c控制要好于對(duì)照組。鑒于GDM對(duì)孕婦和嬰幼兒的不良影響，GDM孕婦孕期血糖的控制至關(guān)重要，本研究中8%左右的孕婦血糖控制較差，而進(jìn)行膳食結(jié)構(gòu)的改變，尤其是孕婦在按照膳食食譜攝入并進(jìn)行合理的飲食控制后，其血糖控制情況效果良好。但在孕中后期，常規(guī)護(hù)理組的GDM孕婦血糖控制明顯低于干預(yù)組，部分GDM孕婦也在詢問(wèn)飲食控制、運(yùn)動(dòng)等問(wèn)題。這提示在臨床工作中，不僅要加強(qiáng)對(duì)GDM孕婦的教育措施和飲食指導(dǎo)，也要提高對(duì)孕中后期GDM孕婦血糖檢測(cè)的重視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)GDM孕婦可能出現(xiàn)的問(wèn)題。

3.2 妊娠期干預(yù)可有效控制GDM孕婦的體重增長(zhǎng)

孕婦孕期體重增長(zhǎng)過(guò)度和GDM都是巨大兒發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[13-14]。本研究對(duì)孕婦進(jìn)行飲食把控的同時(shí)，也嚴(yán)格按照每周進(jìn)行一次體重監(jiān)測(cè)的方式來(lái)評(píng)估GDM孕婦的體重增長(zhǎng)。GDM孕婦在體重管理和飲食調(diào)整的干預(yù)下，可以更好地控制體重增長(zhǎng)情況；無(wú)干預(yù)措施偏瘦或超重的孕婦體重增長(zhǎng)均不合理，這與徐銘欣等[13]研究結(jié)果相符。GDM孕婦體重的管理極為重要，極少數(shù)的孕婦會(huì)自主控制或注意自身孕期體重情況，加之目前孕婦的體重增長(zhǎng)情況在國(guó)內(nèi)并無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。因此，建立適合國(guó)內(nèi)孕婦增重標(biāo)準(zhǔn)是必要的；同時(shí)，要加強(qiáng)GDM孕婦的“知-信-行”行為，切實(shí)做到改善自我的飲食和運(yùn)動(dòng)等行為，在體重控制方面，做到每周體重的測(cè)量和飲食記錄；此外，在臨床干預(yù)中還要加強(qiáng)GDM孕婦的心理干預(yù)和疏導(dǎo)，調(diào)節(jié)好孕婦的心理情況。

3.3 妊娠期干預(yù)可降低不良妊娠結(jié)局的發(fā)生

研究結(jié)果顯示，干預(yù)組GDM孕婦剖宮產(chǎn)、巨大兒、早產(chǎn)兒、宮內(nèi)窘迫以及新生兒低血糖發(fā)生率低于對(duì)照組。這主要由于GDM孕婦體重增長(zhǎng)、早期血糖可以得到良好控制，降低了體重增長(zhǎng)過(guò)度和GDM對(duì)不良妊娠的影響[14]。和正常孕婦相比，GBM孕婦的巨大兒、早產(chǎn)兒的發(fā)生率已與正常孕婦并無(wú)差別；但是剖宮產(chǎn)、宮內(nèi)窘迫和新生兒低血糖的發(fā)生情況，GDM孕婦依然高于正常孕婦。GDM患者選擇剖宮產(chǎn)主要是因?yàn)樵袐D或家屬在知情同意下，了解到自然分娩時(shí)體能消耗較大、胎兒宮內(nèi)情況復(fù)雜以及孕產(chǎn)婦自身安全等問(wèn)題；此外，GDM導(dǎo)致孕婦出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒是導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫的重要原因。因此，就降低GDM孕婦不良妊娠結(jié)局而言，制定個(gè)體化膳食食譜、進(jìn)行體重管理以及加強(qiáng)護(hù)理人員主動(dòng)干預(yù)和孕婦家屬的參與度是必要的措施；同時(shí)也需要加強(qiáng)針對(duì)GDM孕婦分娩新生兒的監(jiān)護(hù)，以降低新生兒疾病的發(fā)生。

本研究也存在一定的局限性，首先孕婦并未能完全按照膳食食譜進(jìn)餐，尤其是孕早、中期，導(dǎo)致干預(yù)效果不理想；此外，孕婦雖為自愿參與干預(yù)，但可能存在選擇偏倚?？傮w來(lái)說(shuō)，對(duì)GDM孕婦應(yīng)用個(gè)體化的體重管理和飲食控制可有效控制血糖，調(diào)節(jié)GDM孕婦孕期體重增長(zhǎng)情況，降低不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率，但同時(shí)要注意孕初期孕婦的BMI分層增重情況。