升陽益胃湯理論探析與驗案三則※

●吉 堃 王興臣

升陽益胃湯載于李東垣《脾胃論》。原文載：“脾胃之虛，怠惰嗜臥……不嗜食，食不消。兼見肺病，灑淅惡寒……乃陽氣不伸故也。當升陽益胃，名之升陽益胃湯?！盵1]原方為黃芪二兩，半夏、人參、炙甘草各一兩，防風、白芍、羌活、獨活各五錢，橘皮四錢，茯苓、澤瀉、柴胡、白術(shù)各三錢，黃連二錢。此方為補益脾胃、升陽除濕而設(shè)立，但其所治疾病不局限于脾胃。王興臣教授博古通今，善抓病機，精于辨證，常異病同治。筆者有幸隨其出診，現(xiàn)將升陽益胃湯蘊含的李東垣學術(shù)思想以及王興臣教授運用此方治療內(nèi)科雜病醫(yī)案與同道分享，以期在臨床上更熟練運用此方。

1 理論探析

1.1 脾胃為陰陽升降之樞紐宇宙萬事萬物是運動變化的，李東垣重視陰陽升降規(guī)律?！镀⑽刚摗ぬ斓仃庩柹鷼⒅碓谏蹈〕林g論》載“蓋胃為水谷之海，飲食入胃，而精氣先輸脾歸肺，上行春夏之令，以滋養(yǎng)周身，乃清氣為天者也；升已而下輸膀胱，行秋冬之令，為傳化糟粕，轉(zhuǎn)味而出，乃濁陰為地者也”，論述了脾胃在天人相應氣機運動規(guī)律中的作用。脾屬太陰主升運，胃屬陽明主降納。脾運胃納，脾能使清陽之氣上滋心肺，胃能使?jié)彡幹畾庀逻_肝腎[2]。

脾胃損傷，人體陰陽升降失司，清陽不升，濁陰不降，出現(xiàn)怠惰嗜臥、慘慘不樂等癥狀。升陽益胃湯中使用了諸多補益脾胃之藥，配以防風、羌獨活等風藥，風能勝濕，調(diào)暢氣機；升麻、柴胡既生發(fā)陰陽之氣，又引甘溫補氣之藥上行[3]；半夏、陳皮理氣燥濕，調(diào)暢氣機。整方體現(xiàn)李東垣所主張的脾胃為陰陽升降樞紐的思想。

1.2 脾胃內(nèi)傷，百病由生《脾胃論·脾胃虛則九竅不通論》載：“真氣又名元氣，乃先身生之精氣也，非胃氣不能滋之?！崩顤|垣強調(diào)了脾胃的重要性，脾胃之氣生發(fā)，水谷之氣上升，元氣才能充沛，生機方能活躍[4]。《脾胃論》中“大抵脾胃虛弱……五臟之氣不生”“若胃氣之本弱……而諸病之所由生也”之論，無不強調(diào)脾胃的重要性。李東垣開創(chuàng)性地提出“脾胃內(nèi)傷，百病由生”的理論。

李東垣重視肺虛與脾胃的關(guān)系，其思想根于《內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴そ?jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行……揆度以為常也?！闭撌隽似⑽概c肺在精氣輸布上的關(guān)系，也是脾胃虛與肺病相關(guān)的理論基礎(chǔ)。李東垣基于脾胃為樞，對于“升必達肺，降必歸腎”的深刻認識，進一步對脾胃盛衰虛實傳變從病理角度得出“脾胃虛，則肺最受病”的論斷，創(chuàng)造性地獨設(shè)《肺之脾胃虛論》一節(jié)，立“升陽益胃湯”進一步推演……[5]。若飲食勞倦脾胃內(nèi)傷發(fā)于秋燥之令，東垣稱之為“肺之脾胃虛”[6]。

李東垣所處年代，正值金元混戰(zhàn)，民眾飽受戰(zhàn)爭摧殘，精神憂恐，饑飽失常，致使脾胃內(nèi)傷，運化功能失調(diào)。表現(xiàn)上以脾胃虛為主，母病及子，則兼見肺病如灑淅惡寒、慘慘不樂等癥狀?！镀⑽刚摗て⑽甘⑺フ摗酚涊d：“其治肝心肺腎有余不足，或補或瀉，惟益脾胃之藥為切?！鄙栆嫖笢a益脾胃，培土生金。方中重用黃芪健脾補氣，且含六君子湯，合生姜、大棗補脾和胃；“酸辛補瀉”“涼補溫瀉”，兼用防風、獨活、羌活等辛溫之藥瀉肺，白芍酸苦微寒補肺；“肺氣受邪，為熱所傷”，少用黃連瀉陰火?？v覽全方，標本兼治，脾胃得健，則生化有源，升降有序，肺病自除，體現(xiàn)了李東垣重視脾胃的思想。

1.3 治以甘溫補益“溫能除大熱”見于《內(nèi)外傷辨惑論·飲食勞倦論》。李東垣云：“既脾胃氣衰，元氣不足，而心火獨盛……脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位?！痹敿毐硎隽藘?nèi)傷熱中證的病因病機。此證治療上不可用寒涼之藥傷及脾胃，也不可用發(fā)散之藥耗氣傷津，亦不可用滋陰降火之藥滋膩脾胃。李東垣遵《內(nèi)經(jīng)》“勞者溫之，損者益之”，提出“惟當以辛甘溫之劑，補其中而升其陽，甘寒以瀉其火則愈矣”，即“甘溫除熱”理論。

怠惰嗜臥、體重節(jié)痛、口苦舌干等屬于內(nèi)傷熱中證的表現(xiàn)，而其根本病因乃脾胃虛弱，陰火上沖以乘其土位。升陽益胃湯中人參、黃芪、白術(shù)補中，升麻、柴胡、防風、羌獨活升陽，茯苓、澤瀉、半夏祛濕，更有黃連瀉陰火，體現(xiàn)了“補其中，升其陽，甘寒以瀉其火”的治療原則，故該方也體現(xiàn)了“甘溫除熱”理論。

2 驗案舉隅

2.1 郁證案何某，女，42歲，公司職員，2019年9月3日初診。主訴：焦慮不安2月余，加重伴睡眠障礙1月余?，F(xiàn)病史：患者于2個月前徹夜加班后出現(xiàn)焦躁不安，不思飲食，期間未行系統(tǒng)治療。近1個月病情加重，影響睡眠，每晚僅可睡2至3小時?？滔乱姡航乖瓴话?，擔心受怕，面色無華，胸悶，口干，納呆，眠差，大便不成形，舌暗淡，苔黃膩，脈弦。HAMA 評分25分。中醫(yī)診斷：郁證，證屬肺脾不調(diào)。方選升陽益胃湯加減，藥用：人參10 g，白術(shù)15 g，黃芪10 g，黃連3 g，半夏10 g，陳皮10 g，佛手10 g，茯苓10 g，防風6 g，羌活6 g，獨活6 g，柴胡6 g，白芍6 g，炙甘草10 g。14劑，水沖服。

2019年9月17日復診：情緒穩(wěn)定，食欲漸好，仍眠差，HAMA評分18分。予上方加酸棗仁10 g，14劑繼服。

1個月后隨訪，患者自述情緒可以控制，食欲旺盛，每晚可睡6至7小時，二便調(diào)，余無明顯不適。

按患者平素加班勞累，飲食不規(guī)律，耗傷脾胃。脾胃損傷，陰火上沖，心火即陰火，是病理之火[3]，心火獨盛，擾及心神，故焦躁不安且眠差；另一方面，母病及子，肺氣亦損，故胸悶氣短，且肺藏魄、在志為悲，體內(nèi)氣機失調(diào)，擾亂清竅，日久出現(xiàn)焦慮狀態(tài)。東垣所創(chuàng)升陽益胃湯，癥狀描述中有怠惰嗜臥、口苦舌干、食無味、慘慘不樂等，與此患者癥狀相似，病機相同，故用升陽益胃湯加減，補益脾胃，培土生金，肺脾同調(diào)，氣機升降有序，諸癥自除。

2.2 泄瀉案李某，男，57歲，2019年10月15日初診。主訴：反復腹瀉半月余，加重2天。現(xiàn)病史：患者于半個月前進食生冷食物后出現(xiàn)腹痛腹瀉，平均每日3至4次，遂至當?shù)卦\所就診，口服吡哌酸片稍有好轉(zhuǎn)。2天前因冒雨外出，腹瀉加重，每日5至6次，遂來就診。刻下見：形體肥胖，面色無華，倦怠乏力，大便多且不成形，臍周隱痛，矢氣頻頻，納谷一般，夜眠可，舌淡胖有齒痕，苔白，脈滑。中醫(yī)診斷：泄瀉，證屬脾虛濕盛。方選升陽益胃湯加減，藥用：黃芪10 g，人參10 g，白術(shù)15 g，黃連3 g，半夏10 g，陳皮10 g，茯苓10 g，防風6 g，羌活6 g，獨活6 g，柴胡6 g，白芍6 g，炙甘草10 g。14劑，水沖服。

2019年10月29日復診：腹瀉好轉(zhuǎn)，平均每日2至3次，面色漸好，體力恢復，仍有腹部隱痛，小便略黃。原方加竹葉6 g，白芍改為12 g，繼服14劑。

2019年11月12日三診：腹瀉明顯減少，腹痛消失。上方14劑繼服，1個月后隨診，癥狀基本痊愈。

按患者素體肥胖，體內(nèi)有濕，加之飲食生冷，脾胃損傷，水谷精微運化失常，陰陽升降失司，濕邪中阻，清濁不分?！端貑枴り庩枒蟠笳摗?。云：“濕盛則濡瀉?！薄毒霸廊珪ば篂a》云：“泄瀉之本，無不由于脾胃?！彼涸谀c道傳導失常，發(fā)為泄瀉，其本在脾虛濕盛。升陽益胃湯方中甘溫之藥補益脾胃；風能勝濕，柴胡、防風、羌獨活升陽除濕；陳皮、半夏理氣燥濕。諸藥共奏則脾氣健，陽氣升，濕邪除，泄瀉止。

2.3 內(nèi)傷發(fā)熱案常某，女，60歲，2019年4月2日初診。主訴：持續(xù)發(fā)熱2月余，加重8天?，F(xiàn)病史：患者于2個月前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，下午至夜間身熱明顯，反復發(fā)作，影響睡眠，遂去當?shù)蒯t(yī)院就診，測得體溫37.4 ℃，其他檢查未見明顯異常指標。8天前自覺發(fā)熱頻繁，夜間難以入眠，遂來就診。刻下見：面色萎黃，倦怠乏力，低熱，口干口苦，食欲一般，眠差，二便尚可，舌淡紅有裂紋，苔白膩，脈洪大。中醫(yī)診斷：內(nèi)傷發(fā)熱，證屬氣虛發(fā)熱。方選升陽益胃湯加減，藥用：人參10 g，黃芪15 g，白術(shù)15 g，半夏10 g，陳皮10 g，柴胡9 g，茯苓10 g，防風6 g，羌活6 g，獨活6 g，白芍6 g，黃連3 g，炙甘草10 g，生姜10 g，大棗10 g。14劑，水煎服。

2019年4月16日復診：發(fā)熱次數(shù)略減少，自覺熱勢稍退，面色好轉(zhuǎn)，周身較前有力，偶有口干。效不更方，上方繼服14劑。

2019年4月30日三診：發(fā)熱明顯減少，口干口苦癥狀消失，食欲恢復，夜眠可。

1個月后隨訪，未再出現(xiàn)發(fā)熱，癥狀已痊愈。

按患者未外感風寒，且面色萎黃，熱勢纏綿難愈，體虛津虧，當屬內(nèi)傷發(fā)熱?！镀⑽刚摗て⑽竸偎フ摗酚涊d：“飲食損胃，勞倦傷脾，脾胃虛則火邪乘之，而生大熱?！贝藶殛幓鹕蠜_，內(nèi)傷發(fā)熱?！瓣幓稹笔瞧⑽笓p傷、元氣不足、升降紊亂而繼發(fā)產(chǎn)生的人體病理之火的總稱，是機體能量以另一種異常形式的存在[7]。宜“甘溫除熱”，方選升陽益胃湯。方中人參、黃芪、白術(shù)補中；升麻、柴胡、防風、羌獨活升陽；茯苓、澤瀉、半夏祛濕；黃連瀉陰火。諸藥共奏，以行補其中、升其陽、甘寒以瀉其火之效，內(nèi)熱自除。

3 小結(jié)

“知常達變”與“發(fā)散思維”是中醫(yī)臨證論治的要訣，異病同治便是發(fā)散思維的一種簡單體現(xiàn)。升陽益胃湯蘊含著李東垣諸多學術(shù)思想，本方雖藥物眾多，但配伍嚴謹。王興臣教授強調(diào)，臨床上不必拘泥于一癥一病，只要擅抓病機，精準辨證，在不同疾病的不同階段，符合升陽益胃湯證脾胃虛弱、濕邪困脾、升降失調(diào)的，都可以用本方加減治療，即可獲得很好的療效。