移動醫(yī)療在腦卒中患者延續(xù)護理中的應(yīng)用現(xiàn)狀

甘恬 朱慶華 張春慧 張振香 梅永霞

腦卒中是一種常見的威脅人類健康的慢性病，隨著醫(yī)療水平的提高，雖然它的致死率在下降，但致殘率卻不斷上升。75%的幸存者都有不同程度的功能障礙，由此引發(fā)的抑郁、焦慮等負面心理問題也給患者的身心健康和生活質(zhì)量帶來了極為嚴重影響[1]。當今社會，社區(qū)家庭成為腦卒中患者康復的主要陣地，腦卒中患者出院后的居家護理在用藥依從、健康監(jiān)測、康復訓練等方面都存在問題，導致康復效果不理想[2]。移動醫(yī)療是基于移動終端的醫(yī)療類應(yīng)用軟件，可以為患者提供醫(yī)療服務(wù)。移動醫(yī)療的出現(xiàn)彌補了傳統(tǒng)醫(yī)療的不足，為患者提供醫(yī)療資源，其在我國乳腺癌、白血病等的延續(xù)護理中得到廣泛應(yīng)用，具有顯著效果[3]。將移動醫(yī)療應(yīng)用于腦卒中患者的延續(xù)護理，更好地為腦卒中患者的居家照顧提供科學合理的醫(yī)療指導，促進腦卒中患者的康復。

1 移動醫(yī)療在腦卒中患者延續(xù)護理中應(yīng)用的必要性

腦卒中患者的康復是一個漫長的過程。延續(xù)護理是將患者的護理服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)時間延續(xù)到院外，滿足了患者居家康復的需求。然而腦卒中患者在居家康復的過程中存在很多問題，腦卒中患者及其照顧者都需要科學合理的指導。如果居家腦卒中患者及其照顧者對疾病相關(guān)知識認知不足，將會增加卒中發(fā)病的風險。移動醫(yī)療可以使延續(xù)護理的服務(wù)內(nèi)容更加科學并在患者及其照顧者的居家康復過程中提供專業(yè)的指導，對預(yù)防發(fā)病的風險具有重要的作用。鄧燕玲與Wulfovich Sharon 等[4-5]將移動醫(yī)療應(yīng)用于腦卒中延續(xù)護理中后，發(fā)現(xiàn)患者在疾病相關(guān)知識的認知、依從性以及自我管理能力方面有所提高；Nancy Fell 等[6]采用移動技術(shù)對腦卒中患者的運動功能進行干預(yù)，患者的肢體活動度有明顯改善，臨床意義顯著；同時利用移動醫(yī)療提供的延續(xù)護理不但可以提高腦卒中護理質(zhì)量、降低卒中后抑郁程度[1,7]，還可以降低照顧者的抑郁程度及負擔[8]，以及提高中風患者基本二級預(yù)防的質(zhì)量和可獲得性[9]。故移動醫(yī)療在腦卒中患者的延續(xù)護理中不但可以為患者及其照顧者提供幫助，還可以預(yù)防發(fā)病風險，具有重要作用。

2 移動醫(yī)療在腦卒中患者延續(xù)護理中的應(yīng)用情況

2.1 健康監(jiān)測

卒中系因急性腦循環(huán)障礙所致的腦血管病，易引發(fā)卒中的危險因素有高血壓病、糖尿病、心臟疾病、高脂血病、吸煙及不良生活習慣等[10]，而移動醫(yī)療可以在腦卒中患者延續(xù)護理中加強對危險因素的監(jiān)測。鐘代曲等[11]基于網(wǎng)絡(luò)化管理系統(tǒng)對卒中患者的血壓、血糖、血脂、運動、吸煙、飲酒進行管理監(jiān)測，結(jié)果顯示6 項高危因素管理指標達標率顯著增高。國外研究者也得出相同的結(jié)論[12-15]。另外，Liu S 等[16]進行薈萃分析發(fā)現(xiàn)，使用mHealth可以提高腦卒中患者血糖控制和戒煙率。諸多研究均提示，利用移動醫(yī)療對居家腦卒中患者進行遠程嚴密的健康監(jiān)測，可預(yù)防危險因素。

2.2 提高服藥依從性

居家腦卒中患者通常用藥種類較多，而各類藥的用法又不同，加之年老等因素，均影響其用藥依從性。何楊等[17]采用網(wǎng)絡(luò)化平臺對腦卒中患者進行服藥指導，結(jié)果顯示患者服藥依從性明顯提高；李娟敏等[18]開展的延續(xù)護理中，應(yīng)用了自行設(shè)計的卒中醫(yī)護APP，此APP 包含了一個用藥提醒模塊以此提醒患者服藥，發(fā)現(xiàn)觀察組服藥依從性顯著高于對照組。綜上，移動醫(yī)療可指導或提醒患者用藥，或可以開發(fā)其他相應(yīng)功能，以提高患者的服藥依從性。

2.3 豐富相關(guān)康復知識

在腦卒中延續(xù)護理中應(yīng)用的相關(guān)移動醫(yī)療手段基本都可滿足患者及其照顧者在疾病相關(guān)信息方面的需求。張慧霞等[19]自行設(shè)計的專業(yè)化照護APP的患者端功能，包括提供健康教育、康復指導、服藥提醒和在線咨詢等服務(wù)。12 周的干預(yù)后顯示觀察組疾病相關(guān)知識掌握情況顯著優(yōu)于對照組。除此之外，李小玲等[20]采取智能系統(tǒng)隨訪3 個月后發(fā)現(xiàn)，智能隨訪組對吸煙、高血壓、高血糖、高血脂、肥胖等危險因素的知曉率較入院時顯著提高，基于智能隨訪系統(tǒng)對患者進行健康宣教和干預(yù)指導提高了患者對健康知識的知曉率。Kang Yi-No 等[21]開發(fā)的腦卒中健康教育移動應(yīng)用（SHEMA），使用后患者對腦卒中危險因素的平均知識得分有所提高。綜上，相關(guān)移動醫(yī)療能夠通過網(wǎng)絡(luò)對患者進行隨訪，提供在線咨詢、健康指導等服務(wù)，有利于豐富腦卒中患者及其照顧者對相關(guān)知識的掌握。

2.4 提供康復指導

腦卒中患者大多存在功能障礙，影響生活質(zhì)量?？茖W的康復訓練能夠提高患者的日常生活活動能力、生活質(zhì)量。目前居家康復成為我國腦卒中患者康復的主要陣地，但由于患者及其照顧者缺乏康復的專業(yè)知識以及專業(yè)技能，將會成為腦卒中患者居家康復中的阻礙。然而移動醫(yī)療可以通過網(wǎng)絡(luò)平臺、微信平臺等途徑為腦卒中患者及其照顧者提供在線的康復指導。嘉興市第二醫(yī)院康復醫(yī)學中心主持并聯(lián)合澳大利亞墨爾本皇家理工大學高端生物電子實驗室開展“基于ICF 的腦卒中患者居家康復訓練和管理信息平臺建設(shè)”項目[22]，遠程指導并督促患者的康復訓練，并將進展情況及時與康復治療師對接，患者的運動和生活功能得到了進一步改善。段利寧等[23]基于微信平臺對腦卒中患者及其照顧者提供家庭運動訓練、功能技能訓練、日常生活活動等服務(wù)，提高了患者獨立生活的活動能力、神經(jīng)功能和獨立能力、肢體運動能力。移動醫(yī)療可以通過網(wǎng)絡(luò)平臺、微信平臺等途徑為腦卒中患者的居家康復提供康復指導，可改善患者的功能障礙以及生活質(zhì)量。

3 移動醫(yī)療在腦卒中患者延續(xù)護理中應(yīng)用時存在的問題

3.1 使用的患者群具有局限性

移動醫(yī)療作為一種新的模式出現(xiàn)在大眾的視野當中，其適用的人群具有一定的局限性。例如腦卒中患者及其照顧者的文化程度就會對相關(guān)的使用造成影響。目前相關(guān)醫(yī)療類的 APP 使用人群一般為青年人，老年人使用甚少[24]。趙潔等[25]的追蹤記錄患者相關(guān)軟件的使用情況發(fā)現(xiàn)，活躍組患者的平均年齡為51.35 歲，較非活躍組年齡61.07 歲低10歲，相關(guān)軟件的使用具有局限性，局限于較為年輕的患者及其照顧者。同時趙潔等[25]又發(fā)現(xiàn)，患者年齡較小、學歷較高、入院和出院日常生活活動能力（ADL）評分較低、出院磁共振波譜(MRS)較高的患者使用移動醫(yī)療相關(guān)軟件活躍度較高。使用人群的文化程度及軟件的接受度影響著患者及其照顧者對于相關(guān)移動醫(yī)療的使用。所以在移動醫(yī)療設(shè)計階段時要充分考慮用戶特征，盡可能讓操作簡單且方便有效，幫助患者更好地接受這一新模式。

3.2 缺少有力監(jiān)管

由于當下各種移動醫(yī)療的興起，還缺少有力的監(jiān)管，因此存在問責困難，門檻低良莠不齊，患者信息泄露等問題。移動醫(yī)療APP 并不具有在線診療的資格只能提供健康咨詢服務(wù)。但實際上，移動醫(yī)療平臺上的醫(yī)師并未嚴格遵守規(guī)定, 健康咨詢和診療的界限被模糊，市場上部分在線醫(yī)療APP 存在違規(guī)的風險。因此伴隨而來的便是問責困難的問題。目前國家對移動醫(yī)療上醫(yī)護所給的健康建議還沒有明確的法律規(guī)定，一旦發(fā)生醫(yī)療事故，無論是移動醫(yī)療的運行商、醫(yī)護人員還是用戶都無法維護自己的權(quán)益[26]。同時大多數(shù)移動醫(yī)療的客戶端登錄需要用戶提供基本信息，并且在咨詢和問診的過程中會要求用戶上傳身體狀況的私人信息。目前監(jiān)管上的缺失會導致用戶信息泄露，存在嚴重的安全隱患[27]。我國移動醫(yī)療仍然處于初級階段，需要加強政府、網(wǎng)絡(luò)運營商、軟件開發(fā)商、服務(wù)提供商以及醫(yī)療機構(gòu)之間的合作與配合，充分利用好互聯(lián)網(wǎng)和移動設(shè)備技術(shù)發(fā)展帶來的新機遇[28]。移動醫(yī)療的發(fā)展需要多方做出努力，不僅需要開發(fā)商遵守醫(yī)療市場的規(guī)則和互聯(lián)網(wǎng)領(lǐng)域的規(guī)則，還需要國家政策和法律給予明確規(guī)定，患者也要對相關(guān)的移動醫(yī)療程序加以鑒別。

4 移動醫(yī)療在腦卒中患者延續(xù)護理中應(yīng)用的發(fā)展趨勢

移動醫(yī)療在我國得到大力支持，并可在中國的兩大手機平臺（蘋果系統(tǒng)和安卓系統(tǒng)）上安裝和使用。移動醫(yī)療軟件可以通過語音、視頻、文字等方式提供服務(wù)，以促進腦卒中患者的康復。例如程序“ICTUS3R”[29]以視頻與文字相結(jié)合的形式，為患者的延續(xù)護理提供卒中識別、風險降低等相關(guān)知識，發(fā)行1 年后總訪問量達到36242 次，平均每人訪問超過2 min[2]。同樣國外互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域快速發(fā)展，移動醫(yī)療在腦卒中患者的延續(xù)護理中也有一定的發(fā)展。Pirouz Piran 曾在2013 年8 月—2016 年1 月，在蘋果iTunes 商店的醫(yī)療貓電子中心共審查了30132 個醫(yī)療應(yīng)用程序，發(fā)現(xiàn)超過70 個醫(yī)療應(yīng)用程序?qū)ｉT支持腦卒中幸存者/照顧者[30]；Ortega-Martín ME 等[9]曾回顧商業(yè)移動應(yīng)用在中風患者治療方法中的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)目前商業(yè)手機應(yīng)用種類繁多，實用性強，成本低，適用于中風患者的評估和治療，對此類應(yīng)用的有效性有一定的科學證據(jù)；Viktoria 與Mahmood 等[31-32]曾指出無論腦卒中患者還是其照顧者都對移動醫(yī)療持開放和積極的態(tài)度。因此，移動醫(yī)療無論是在國內(nèi)還是國外都受到大力支持，大多數(shù)腦卒中患者及其照顧者接受移動醫(yī)療所帶來的幫助，這將會推動移動醫(yī)療在腦卒中疾病方面應(yīng)用的發(fā)展，與腦卒中相關(guān)的移動醫(yī)療發(fā)展趨勢良好，前景廣闊。

綜上所述，將移動醫(yī)療服務(wù)應(yīng)用于腦卒中患者的延續(xù)護理，可以提供健康監(jiān)測，用藥提醒等方面的幫助，可以幫助腦卒中患者保持良好的健康狀態(tài)，提高服藥的依從性，同時可以豐富腦卒中患者及其照顧者的相關(guān)知識，提高康復的效果。但是移動醫(yī)療服務(wù)作為一種新型的事物，也存在一些問題，例如使用的患者群存在局限性，一些軟件的開發(fā)缺少專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)的參與，其科學性、專業(yè)性有待提高，同時作為新興事物還缺少相關(guān)部門的監(jiān)管，移動醫(yī)療在這些方面需要得到改善。移動醫(yī)療服務(wù)雖然存在一些問題，但可以為腦卒中患者的延續(xù)護理提供很大幫助，在國內(nèi)、國外都受到有力的支持，并且有著很好的發(fā)展趨勢。