基于“伏邪”理論探討新型冠狀病毒肺炎的診療思路※

●戴丁輝 陳錦華 胡煒圣 王茂泓

自從2019年末暴發(fā)新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）以來，感染人數(shù)不斷呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，并逐漸在世界范圍內(nèi)蔓延。我國(guó)積極推動(dòng)各項(xiàng)防控治療工作，并積極發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)，對(duì)疫情控制良好。目前對(duì)此病西醫(yī)主要以對(duì)癥治療為主，中醫(yī)辨證論治有較大優(yōu)勢(shì)。且通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)此次COVID-19的發(fā)病癥狀以發(fā)熱、咳嗽、乏力、腹瀉為主，此外還有一個(gè)特點(diǎn)就是具有潛伏期，這使疫情的控制難度變大。新型冠狀病毒潛伏的特點(diǎn)與中醫(yī)伏邪的發(fā)病特點(diǎn)有著類似的規(guī)律，為提高臨床療效，有必要從伏邪致病方面探討COVID-19的病因病機(jī)及治療思路。

1 伏邪與瘟疫

新型冠狀病毒具有強(qiáng)烈的傳染性和致病性，在古代稱為“癘氣”或“疫毒”。以往大家對(duì)癘氣的認(rèn)識(shí)，除了“傳染性強(qiáng)，易于流行”“一氣一病，癥狀相似”之外，還認(rèn)為其發(fā)病比六淫更加急驟，來勢(shì)兇猛，但多忽視有些瘟疫具有潛伏期的特點(diǎn)。而此次COVID-19的潛伏期是1～14天，最長(zhǎng)為24天，具有邪氣潛伏（在《中醫(yī)大辭典》中被稱為伏邪，即伏藏于體內(nèi)而不立即發(fā)病的病邪）的特點(diǎn)，因此可稱此次COVID-19為“伏氣疫病”。在歷代醫(yī)家治療瘟疫的文獻(xiàn)中，不難發(fā)現(xiàn)從伏邪論治瘟疫的記載。明代溫病醫(yī)家吳又可所著之《溫疫論》言：“傷寒與中暑感天地之常氣，疫者感天地之癘氣。此氣之來，無論老少?gòu)?qiáng)弱，觸之者即病。邪自口鼻而入，伏藏在膜原，需通過戰(zhàn)汗使伏邪達(dá)表而解，創(chuàng)立達(dá)原飲為其治?！盵1]

2 COVID-19由伏邪致病機(jī)理探討

2.1 外邪的因素從COVID-19暴發(fā)的時(shí)間來看，2019年臘月為一年當(dāng)中之大寒時(shí)節(jié)，為寒氣當(dāng)令；從地點(diǎn)而言，國(guó)內(nèi)起源于地處江漢平原之東的武漢，長(zhǎng)江流經(jīng)市內(nèi)，多條支流匯入，河道交錯(cuò)，湖泊眾多，且水域遼闊，所占比達(dá)全市總面積的25%，故而造成了武漢氣候潮濕、濕氣偏盛的外部環(huán)境。此外，2019年冬為暖冬，寒水不收而濕邪更易彌漫，但畢竟為冬季，大部分地域多偏于寒濕，故新冠病毒的暴發(fā)或流行離不開濕這個(gè)環(huán)境因素[2]。

此外，此次新型冠狀病毒從口鼻而入，符合吳又可在《溫疫論》中所言“傷寒不傳染于人，時(shí)疫能傳染于人。傷寒之邪，自毫竅而入；時(shí)疫之邪，自口鼻而入”的特點(diǎn)[1]16。這與正常外感六淫邪氣有著明顯的區(qū)別，六淫侵襲人體，先犯太陽(yáng)經(jīng)，太陽(yáng)經(jīng)為六經(jīng)之藩籬，陽(yáng)氣最盛，抗邪有力，故外邪難以成為伏邪。而新型冠狀病毒從口鼻而入，易于潛伏，又其邪偏于濕，濕性黏滯，故起病隱匿緩慢，病程較長(zhǎng)，這與COVID-19具有潛伏期的發(fā)病特點(diǎn)不謀而合。

新型冠狀病毒經(jīng)口鼻直中肺脾，流連三焦，正如吳又可于《溫疫論》中所言“邪自口鼻而入，則其所客，內(nèi)不在臟腑，外不在經(jīng)絡(luò)，舍于伏脊之內(nèi)，去表不遠(yuǎn)，附近于胃，乃表里之分界，是為半表半里，即《針經(jīng)》所謂橫連膜原是也”[1]。其直中肺脾，傷肺則見咳嗽、胸悶等；傷脾則見脘痞、嘔惡、便溏等。濕為陰邪，具有重濁而黏滯之性，易阻滯三焦氣機(jī)，損傷陽(yáng)氣。閉阻上焦則肺氣宣降失司，咳嗽癥狀加重，乃至出現(xiàn)憋悶喘促；郁閉中焦則可見納差、腹瀉、乏力倦怠加重、舌苔白膩等，這與COVID-19癥狀較為吻合。

2.2 正氣的因素正氣，指人體稟賦素質(zhì)，包括人體臟腑功能、氣血盛衰，以及所具備的天然抗病能力、適應(yīng)能力和自身調(diào)節(jié)能力[3]。如果正氣充足，則外邪不易入侵，吳又可于《溫疫論》之中亦強(qiáng)調(diào)機(jī)體正氣之重要性，認(rèn)為“本氣充滿，邪不易入”[1]，因此正氣對(duì)機(jī)體是否受邪、邪氣能否潛伏人體以及疾病的預(yù)后起著關(guān)鍵的作用。正如《素問·金匱真言論》所言：“夫精者，身之本也，故藏于精者，春不病溫。”[4]吳鞠通在《溫病條辨》中解釋為“冬傷寒則春病溫，惟藏精者足以避之”[5]。當(dāng)人體正氣不足，病毒便具有了侵入人體并且潛伏于內(nèi)的機(jī)會(huì)，“邪之所湊，其氣必虛”，伏藏于體內(nèi)的邪氣不斷蓄積，并暗耗正氣，出現(xiàn)機(jī)體的陰陽(yáng)失調(diào)，則可導(dǎo)致發(fā)病。2019年冬是暖冬，加上很多人習(xí)慣熬夜等，所謂“冬不藏精，春必病溫”，此次COVID-19患者多伴有乏力，即是正氣不足的表現(xiàn)。對(duì)于老年患者，正氣本衰，又因新型冠狀病毒具有潛伏人體、暗耗正氣的特點(diǎn)，故加大了治療難度。從報(bào)道上看，進(jìn)入危、急、重癥者多為老年患者。

2.3 環(huán)境的因素環(huán)境因素包含自然環(huán)境與社會(huì)環(huán)境。自然與社會(huì)的雙重環(huán)境對(duì)于潛伏體內(nèi)之邪氣的發(fā)病時(shí)間、發(fā)病證候、證候特征等方面均能產(chǎn)生重要的影響。自然環(huán)境包括四時(shí)氣候的寒溫變化、五運(yùn)六氣及新感之邪等。在“冬傷于寒，春必病溫”的過程中，自然環(huán)境尤其是自然界之氣候一直在不斷的更替變化，機(jī)體的狀態(tài)也隨之改變。此次新型冠狀病毒肺炎暴發(fā)于冬至過后，為一陽(yáng)漸生，而寒濕潛藏在肺，在正氣與逐漸溫暖的自然環(huán)境的作用下，在體內(nèi)發(fā)生著由寒化熱的一系列變化，因而出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等癥狀。受到自然氣候由寒變熱的影響，伏邪可能由內(nèi)而外引發(fā)一系列疾病[6]。另外，2019年為己亥年，年土不及，有脾土虛弱之基礎(chǔ)。而2020年主運(yùn)為金運(yùn)太過，初之氣的主氣為厥陰風(fēng)木，客氣為太陽(yáng)寒水，司天之氣少陰君火，少陰有本標(biāo)之化，本熱而標(biāo)陰，寒熱得中，則其氣和，而無熱淫之勝。故綜合來看具有肝郁脾虛夾濕、肺收斂太過的特點(diǎn)。除此之外，也有可能在新的時(shí)令之邪的誘因下，出現(xiàn)“新感引動(dòng)伏邪”的情況。此次COVID-19暴發(fā)正值春運(yùn)期間，人口向全國(guó)各地流動(dòng)，不同地域的環(huán)境氣候各不相同，新感引動(dòng)伏邪的疾病變化亦不盡相同。而中醫(yī)辨證論治的特色在此次COVID-19抗疫過程中發(fā)揮了極大的優(yōu)勢(shì)。至于社會(huì)環(huán)境，其也會(huì)影響伏邪疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。新型冠狀病毒具有傳染性，需要隔離治療，患者難免會(huì)出現(xiàn)焦慮的狀態(tài)，這不利于疾病的治療，要善于疏解患者的心理負(fù)擔(dān)，以更好的狀態(tài)戰(zhàn)勝病邪。

3 COVID-19的治法關(guān)鍵在于透邪解表

因伏邪導(dǎo)致的疫病宜以透邪解表為其治療大法，如吳又可于《溫疫論》中所說“今邪在半表半里，表雖有汗，徒損真氣，邪氣深伏，何能得解？……此時(shí)表里相通，故大汗淋漓，衣被濕透，邪從汗解，此名戰(zhàn)汗”。透邪解表即通過透邪法，促進(jìn)氣血流暢，保證病邪向外出表的通道暢通，使怫郁之邪熱由里向外透發(fā)，戰(zhàn)汗而解[7]。吳又可常用達(dá)原飲透發(fā)伏邪來治瘟疫，方中草果仁辛香化濁，辟穢止嘔，宣透伏邪；厚樸芳香化濁，破戾氣所結(jié)；檳榔能消能磨，除伏邪，三藥氣味辛燥，可直達(dá)膜原，一宣透，一溫開，一破結(jié)，諸藥配合，病邪得解。旴江名醫(yī)喻嘉言也擅用透邪法治療伏邪導(dǎo)致的溫病，臨證常用麻黃附子細(xì)辛湯治之，方中麻黃味辛，可發(fā)太陽(yáng)之汗，為伏邪外發(fā)提供通道；附子辛甘大熱，溫少陰之里，以補(bǔ)命門之真陽(yáng)；細(xì)辛性味溫辛，專入少陰，以助其辛溫發(fā)散，三者合用，可透發(fā)少陰之伏邪。

因此次COVID-19以濕為主，又有己亥年脾土虛弱之基礎(chǔ)，故其治尤應(yīng)注重將健脾除濕的思想融入到遣方用藥之中。另外，2020年初之氣，客氣寒水克火，主氣木被寒水所困，并被燥金所克，導(dǎo)致肝升發(fā)不利，氣機(jī)升降不調(diào)，故治療時(shí)還需注意疏肝。此外還要考慮寒水的影響，需注意辛溫解表，若有里熱尚需結(jié)合清里熱。

4 臨床案例舉隅

王某，女，21歲，未婚，在武漢打工，2020年1月24日初診。主訴：發(fā)熱2天?，F(xiàn)病史：患者2天前自武漢返鄉(xiāng)后出現(xiàn)低熱，具體體溫不詳，伴鼻塞流涕，稍咳嗽，無明顯咳痰，無胸悶氣促，無頭痛，無惡心嘔吐，精神、睡眠及食納一般，大小便通暢。查體：T 37.6 ℃，P 88次/分，R 20次/分，BP 128/90 mmHg，神清，查體合作，皮膚無黃染，雙肺呼吸音粗，右下肺可聞及少許濕啰音，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹平軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢無水腫。平素體健，否認(rèn)慢性病病史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。月經(jīng)正常，平素有少許白帶，末次月經(jīng)為2020年1月17日。輔助檢查：①血常規(guī)：白細(xì)胞數(shù)5.52×109/L，中性粒細(xì)胞百分比78.5%，淋巴細(xì)胞百分比13.9%，淋巴細(xì)胞數(shù)0.77×109/L，紅細(xì)胞數(shù)4.47×1012/L，血紅蛋白濃度131 g/L，血小板數(shù)193×109/L。②呼吸八項(xiàng)示陰性。③肺部CT示：右下肺感染性病變并右側(cè)胸腔少量積液。④肝腎功能、心肌酶譜示基本正常。⑤降鈣素原：0.1 ng/mL。⑥凝血功能示正常。⑦血沉：6 mm/h。⑧1月24日及25日兩次咽拭子核酸檢測(cè)示陰性。⑨于1月26日繼續(xù)采樣送檢省市疾控中心，痰檢出2019新型冠狀病毒，復(fù)查肺部CT示：右下肺感染性病變有所增大。西醫(yī)診斷：COVID-19。中醫(yī)診斷：疫病。西藥予以消炎、抗病毒、干擾素及退熱等治療；中藥予以小柴胡湯合三仁湯加減治療?；颊呷苑磸?fù)發(fā)熱，至1月30日夜晚高熱達(dá)39.2 ℃，考慮患者反復(fù)發(fā)熱不退，于2020年1月31日請(qǐng)求江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院王茂泓主任中醫(yī)師會(huì)診。重新問診，患者訴發(fā)熱時(shí)伴惡寒，頭痛，以兩側(cè)為主，口干口苦，肌肉酸痛，稍乏力疲倦，偶有惡心欲吐。熱退時(shí)精神可，稍干咳，痰少，白痰為主，較易咳出。無鼻塞流涕，無咽干、咽癢及咽痛，無目赤耳聾，無汗出，無明顯煩躁，無胸悶心慌，無腹脹腹痛，食欲一般，大便平，小便偏黃。望其面色偏紅，有少許痤瘡，舌質(zhì)偏暗紅，苔中后部偏白膩；未切脈。中醫(yī)診斷為疫病，證屬寒邪郁肺，樞機(jī)不利。治法以和解少陽(yáng)，宣肺透邪為主。初擬方為小柴胡湯合大青龍湯加減，后經(jīng)專家組討論，加葛根、桂枝，調(diào)整為小柴胡湯合大青龍湯、葛根湯加減，藥用：柴胡24 g，黃芩9 g，法半夏15 g，葛根30 g，炒薏苡仁30 g，麻黃15 g，桂枝12 g，白芍15 g，杏仁10 g，生石膏45 g（先煎），藿香10 g，蘆根30 g，生甘草8 g，生姜8片，大棗8枚。2劑。文火煎取400 mL，每次200 mL，4 h 服用1次，服藥后蓋被取汗，溫服。并囑避風(fēng)寒，忌食生冷。

2020年2月1日二診：患者1月31日共服上方1劑半即3包中藥后，體溫逐漸下降至37.1 ℃，今晨6點(diǎn)體溫36.5 ℃，但服用上方后大便次數(shù)增多，約2次，質(zhì)稀，非水樣，仍偶有干咳，少許白稀痰，服藥后稍感口臭，食欲較前好轉(zhuǎn)，自感輕松，無胸悶、氣促，舌質(zhì)偏暗紅，苔稍白膩。未切脈?？紤]患者已無惡寒、發(fā)熱，現(xiàn)干咳、少痰、大便次數(shù)增多，治以宣肺降逆、祛濕止咳為主。方以小柴胡湯合厚樸麻黃湯加減，藥用：柴胡24 g，黃芩9 g，法半夏15 g，厚樸15 g，麻黃10 g，干姜10 g，五味子10 g，細(xì)辛6 g，杏仁10 g，生石膏20 g（先煎），藿香10 g，浮小麥30 g，炒薏苡仁30 g，前胡10 g。2劑。文火煎取400 mL，每次200 mL，每日2次，早晚溫服，服藥后注意避風(fēng)寒，忌食生冷。

之后以二診的處方為底方隨癥加減，期間體溫均正常，患者訴無明顯不適。2020年2月10日復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞數(shù)8.27×109/L，中性粒細(xì)胞百分比67.6%，淋巴細(xì)胞百分比24.7%，淋巴細(xì)胞數(shù)2.04×109/L，紅細(xì)胞數(shù)4.05×1012/L，血紅蛋白濃度117 g/L，血小板數(shù)274×109/L。肺部CT 示：原新型冠狀病毒性肺炎治療后復(fù)查，與2020年2月7日（CT 號(hào)277120）對(duì)比，病灶明顯吸收縮小。因復(fù)查2次核酸檢測(cè)均未檢出新型冠狀病毒，復(fù)查2次肺部CT病灶較前逐漸吸收，體溫正常9天，符合COVID-19第五版診療方案的出院標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)專家組會(huì)診同意出院，并囑患者居家隔離1周。經(jīng)中醫(yī)專家組討論，患者癥狀均明顯改善，舌淡紅，苔中后部偏白膩，遂帶健脾祛濕中藥?kù)柟讨委煛?/p>

按此患者自武漢返鄉(xiāng)后出現(xiàn)發(fā)熱，通過對(duì)病史的收集和輔助檢查結(jié)果，確診為COVID-19，屬中醫(yī)疫病。從中醫(yī)角度分析，此次新型冠狀病毒肺炎屬濕疫，邪氣從口鼻而入，伏藏在肺，在郁而化熱及自然氣候逐漸溫暖的共同作用下，在體內(nèi)發(fā)生了由寒化熱的改變，如發(fā)熱、口干、干咳、小便黃、面色紅等癥狀，同時(shí)伴有的惡寒、肌肉酸痛則為表有寒濕所致，為外邪引動(dòng)伏邪而發(fā)病。此外，患者還伴有頭痛（以兩側(cè)為主）、口干口苦、惡心欲嘔、納差、苔白膩等少陽(yáng)樞機(jī)不利、氣機(jī)升降失調(diào)的表現(xiàn)，故治以和解少陽(yáng)、宣肺透邪為主，故以小柴胡湯合大青龍湯、葛根湯加減治之。方中柴胡辛平升發(fā)，其疏利少陽(yáng)之氣機(jī)，不只在膽更在三焦；黃芩苦寒，以清郁積之相火，二者配合，外透內(nèi)泄，可以緩解少陽(yáng)半表半里之伏邪；葛根湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，宣肺透邪，解肌，使微微出汗，由內(nèi)而外溫散寒邪，使邪從表解；石膏辛寒，以清郁閉之熱；法半夏、藿香燥痰化濕，以緩體內(nèi)之伏濕；因己亥年脾土虛弱，故加炒薏苡仁健脾祛濕。諸藥配合，使伏藏體內(nèi)的寒濕可以外透，郁熱可以清解，患者服藥后，體溫漸復(fù)正常。

5 討論

COVID-19具有潛伏期的特點(diǎn)，加大了本次疫情的防控難度，加劇了人們對(duì)病毒的恐懼。本文從伏邪的角度探討COVID-19的發(fā)病機(jī)理及治療方法，展現(xiàn)了中醫(yī)藥在本病治療中的優(yōu)勢(shì)，為COV?ID-19的治療提供了多樣化思路。與此同時(shí)，中醫(yī)藥在COVID-19的防控方面也發(fā)揮著“治未病”的優(yōu)勢(shì)。早在西漢時(shí)期，《史記》中便有了扁鵲與淳于意依照“伏邪現(xiàn)象”，基于中醫(yī)陰陽(yáng)五行理論來推測(cè)發(fā)病之時(shí)與疾病預(yù)后之記載。說明此時(shí)的伏邪理論已有一定的預(yù)測(cè)功能，具有“未病先防”的思想。因此，在本次COVID-19的防治過程中，對(duì)于有接觸過感染患者且未出現(xiàn)典型癥狀的人群，可以根據(jù)舌象或脈象的特點(diǎn)，針對(duì)性地應(yīng)用中藥進(jìn)行預(yù)防，或通過導(dǎo)引鍛煉提前干預(yù)，使伏邪透解，起到預(yù)防或減輕病情的效果。