“土樞四象”理論指導(dǎo)下的不寐證治※

●戴瑜娉 謝雪姣

失眠在祖國醫(yī)學(xué)中被稱為“不寐”，常見于諸多疾病的并見癥。我國約有45.4%的人在近1個(gè)月內(nèi)經(jīng)歷了不同程度的失眠障礙［1］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)在治療上除了鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮之外并無它法，具有一定的局限性及毒副作用［2］。

清代名醫(yī)黃元御先生通過對諸多文化著作的研習(xí)，著成《四圣心源》一書，通過太極、陰陽五行將人體臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血、津液等進(jìn)行整合，又結(jié)合“天人合一”的整體觀，首創(chuàng)“土樞四象，一氣周流”理論。正如《呂氏春秋》的“圓道觀”所述：天地萬物都在如環(huán)無端的圓周運(yùn)動，其大無外其小無內(nèi)，人是自然“圓運(yùn)動”下的一個(gè)獨(dú)立的小宇宙［3］。筆者翻閱相關(guān)資料，關(guān)于“不寐”證治多從陰陽、營衛(wèi)、臟腑、氣血津液辨證，然不離“土樞四象，一氣周流”之五行一體觀，故本文試從該理論出發(fā)，探討“不寐”的證治。

1 “土樞四象，一氣周流”的涵義

黃氏認(rèn)為生命起源于宇宙混沌未開之時(shí)的“祖氣”，清陽飄蕩向上，濁陰沉降向下，陽中濁陰下而為地，陰中亦有清陽上而為天，交感生萬物?！端貑枴ち⒅即笳摗吩疲骸俺鋈霃U，則神機(jī)化滅；升降息，則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏?！保?］陰陽二氣升降出入決定了萬物的發(fā)生發(fā)展，而“中氣者，陰陽升降之軸樞”，中土之氣正是這陰陽升降之軸樞。

《四圣心源》云：“土為四維之中氣，木火之能生長者，太陰己土之陽升；金水之能收藏者，陽明戊土之陰降也。中氣旺則戊土轉(zhuǎn)運(yùn)而土和，中氣衰則脾胃濕勝而不運(yùn)?！保?］76黃氏將中土分為陰陽二土，陰土為脾，性濕，陽土為胃，性燥，二者燥濕相濟(jì)、升降相依，共同維持著中土的樞機(jī)功能。“己土上行，陰升而化陽，陽升于左為肝，升于上為心；戊土下行，陽降而化陰，陰降于右為肺，降于下為腎，肝屬木而心屬火，肺屬金而腎屬水，是人之五行也”［5］5，水性寒居于下，陰極生陽，故陰水之中自有一番溫暖的陽氣使腎水不寒，隨著己土左旋上行，此中輕清之陽氣溫而上行，形成了微溫的肝木之氣，繼續(xù)向上則溫而化熱成火熱之心氣；火居于上，熱極生寒，故其內(nèi)自有一番陰寒之氣使之熱中有清，隨著戊土的右旋下降，此中濁陰能成涼降之肺金，繼續(xù)向下則降斂成腎水之寒氣。脾胃在中，動生四方而居五行之中，五行又應(yīng)人之五臟、五體、五華等，如腠理應(yīng)之肺，筋、肉分別應(yīng)之肝、脾，血液及脈管應(yīng)之于心，骨髓應(yīng)之腎。“一氣周流”即中土帶動下的五臟之氣的環(huán)周運(yùn)動，然“分而名之，則曰四象，合而言之，則曰陰陽，分而言之，則曰陰陽，合而言之，不過中氣之變化爾”［5］2，中氣動而化生陰陽，陰陽又可分論為五行，即五行實(shí)為一體。

2 不寐的病因病機(jī)及證治

《靈樞·大惑論》云：“夫衛(wèi)氣者，晝?nèi)粘Ｐ杏陉?，夜交于陰，故陽氣盡則臥，陰氣盡則寤?！保?］衛(wèi)陽行于外固護(hù)體表，營陰行于內(nèi)濡養(yǎng)五臟六腑，營衛(wèi)二氣也可以理解為陰陽二氣，故陰陽平衡被打破或結(jié)合位點(diǎn)出現(xiàn)問題是失眠發(fā)生的主要病因，陽氣在適宜的時(shí)機(jī)無法與陰氣交會為基本病機(jī)。黃氏強(qiáng)調(diào)了一身以中氣為樞軸的氣機(jī)流通的重要性，中土衰敗則轉(zhuǎn)樞不利；左路升發(fā)不暢則為血?dú)獠∪琊鲅?、血逆等；右路不降則生氣病，心火不下濟(jì)、腎水不上達(dá)則失交。“土樞四象”即木金火水四象，應(yīng)東西南北四方、肝肺心腎四臟、四季四時(shí)，故從天人相應(yīng)的角度出發(fā)，中土及四象病變都可引起失眠。

2.1 東方肝木郁肝主一身氣機(jī)舒暢調(diào)達(dá)，郁則易化火、傷津、動血。氣郁則血行不利，日久成瘀礙新血生成，血虛則生內(nèi)熱，虛熱擾神則失眠。仲景的失眠方——酸棗仁湯正是針對此病機(jī)而立?！督饏T要略》曰：“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之?！保?］方中重用酸棗仁，酸甘質(zhì)潤，養(yǎng)血除熱；知母潤以養(yǎng)陰，味苦性寒以除熱；更是用到了川芎以行肝氣，使肝氣條達(dá)，則左路得升，一身氣暢；配茯苓及甘草降右路以安神。諸藥合用，共奏養(yǎng)血除虛煩之效。

2.2 西方肺金滯金本涼降，隨著戊土右旋而降，居右側(cè)屬陽，故右路不降即陽不入陰則不寐?！秲?nèi)經(jīng)》中被譽(yù)為“千古失眠第一方”的半夏秫米湯正合此病機(jī)。方中半夏因“半夏而枯”而得名，是以有交通陰陽之功；秫米味甘而性涼，能養(yǎng)陰和營，助半夏從陽入陰，陰陽交通則寐矣。

2.3 南方心火炎心血足則神自安。腎水不上濟(jì)于心，心火則易亢奮（燥）；又或是患者平素性情急躁、過食辛辣，均易致心火上炎，進(jìn)而出現(xiàn)躁擾不寧、不得眠睡等癥，仲景常以黃連阿膠湯、梔子豉湯等方清熱除煩安神?！秱摗吩疲骸吧訇幉。弥找陨?，心中煩，不得臥者，黃連阿膠湯主之。”［8］88方中芩連清南方之相火；阿膠色黑入腎滋少陰腎水；芍藥、甘草酸甘養(yǎng)陰。諸藥合用，共奏滋陰降火除煩之功。又云：“發(fā)汗吐下后，虛煩不得眠，若劇者，必反復(fù)顛倒，心中懊憹，梔子豉湯主之?！保?］153方中梔子、淡豆豉均可清上焦火熱兼發(fā)散郁熱以助睡眠。

2.4 北方腎水寒腎居下焦，為一身陽氣大主，陳士鐸認(rèn)為腎為命門，內(nèi)寄命門之火且藏相火，猶如人之釜底之薪，生成陽氣通過三焦膀胱散布體表、推動生命活動進(jìn)行。故腎水寒則陽虛，無力入陰發(fā)為不寐?！秱摗吩疲骸吧訇幹疄椴。}微細(xì)，但欲寐。”［8］86腎陽虧虛，無力與陰寒之氣相爭，故表現(xiàn)為一種欲寐不寐的機(jī)能低下狀態(tài)。又云：“下之后，復(fù)發(fā)汗，晝?nèi)諢┰瓴坏妹?，夜而安靜，不嘔不渴，無表證，脈沉微，身無大熱者，干姜附子湯主之?！保?］40太陽病誤下傷陽，虛陽上擾心神而失眠，方中用干姜、附子等大辛大熱之品以破陰回陽，使陽復(fù)歸于陰而入寐。

3 臨床心悟

“祖氣”分陰陽，氣化生五行，故“一氣周流”即五行一體觀指導(dǎo)疾病的治療更為系統(tǒng)詳盡。陽出于陰則作，入于陰則眠，陰陽平衡被打破或結(jié)合位點(diǎn)異常是不寐發(fā)生的根本病因病機(jī)。陰陽本是相對而言，那么就可以理解為左路起到興奮的作用，而右路起到抑制的作用。對于“不寐”的臨床治療，應(yīng)遵從左右二路本身的特性以及患者自身情況，注重中土的升降功能及一身氣機(jī)的流暢。臨床上常用以治療失眠的方劑“柴胡加龍骨牡蠣湯”，筆者認(rèn)為正是順左路升發(fā)之勢興奮了左路（柴胡、黃芩、桂枝等）、順右路沉降之勢抑制了右路（龍骨、半夏、川軍、丹鉛、牡蠣等），并用到了茯苓、人參、姜棗健運(yùn)中土以起樞軸之功，整個(gè)組方充分體現(xiàn)了“一氣周流”的思想。又如黃氏所創(chuàng)的“金鼎湯”用以治療驚悸失眠，在組方也是充分體現(xiàn)了這一治療原則。黃氏認(rèn)為世人多為“水寒土濕”，所以在此體質(zhì)基礎(chǔ)上，用健運(yùn)脾胃而祛濕的茯苓、甘草組合，以半夏降胃氣（右路），桂枝助肝木升發(fā)（左路），芍藥養(yǎng)陰柔肝清少陽膽火（右路），加牡蠣、龍骨以蟄陽根（左路）。

4 案例分析

李某，女，38歲，2019年12月24日初診。主訴：入睡困難1年余，加重4個(gè)月?；颊咭颥嵤聼乐氯胨щy，甚至可持續(xù)數(shù)日通宵不眠，或眠淺易醒且難以復(fù)睡，精神可，喉中有痰，口稍干苦，怕冷風(fēng)，舌淡紅，苔薄黃膩，脈細(xì)滑。西醫(yī)診斷：睡眠障礙。中醫(yī)診斷：不寐，證屬痰火擾心。予半夏厚樸湯合黃芩龍牡湯加減，藥用：法半夏15 g，厚樸10 g，茯苓30 g，茯神20 g，黃芩10 g，生龍牡各30 g（先煎），生姜3片，大棗15 g，7劑。

2020年1月1日二診：睡眠改善，其中有2天可睡2～5小時(shí)，心煩郁悶，形寒畏冷，月經(jīng)后期，伴有乳房脹痛，舌淡紅，苔薄白膩，脈弦細(xì)。證屬肝郁化火，予以柴胡加龍骨牡蠣湯合白金丸加減，藥用：柴胡15 g，桂枝10 g，茯苓50 g，黃芩10 g，法半夏10 g，人參10 g，煅龍牡蠣各30 g，白礬0.2 g（兌服），郁金15 g，7劑。

2020年1月8日三診：睡眠明顯改善，情緒明顯好轉(zhuǎn)，舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。續(xù)以柴胡龍骨牡蠣湯合百合烏藥湯加減善后，藥用：柴胡15 g，桂枝10 g，茯苓30 g，百合30 g，烏藥10 g，黃芩10 g，黨參10 g，法半夏10 g，煅龍牡各30 g，熟大黃3 g，5劑。

按失眠之癥，不外乎虛實(shí)兩端。虛則心神失養(yǎng)發(fā)為失眠；實(shí)則氣血津液運(yùn)行受阻，陽不入陰故失眠。本案患者因情志失調(diào)而致失眠，是典型的氣機(jī)郁滯之證。查患者皮膚腠理致密，雖徹夜不眠而精神尚可，說明實(shí)證無疑?；颊吒文静皇鎻年柣?，熱灼津液成痰，故初診見喉間有痰，治以半夏厚樸湯并得龍骨、牡蠣助力以降右路，輔以黃芩清少陽之火以舒暢肝木，全方左右二路兼顧，重以降右路以化痰、引陽入陰。復(fù)診睡眠好轉(zhuǎn)，繼續(xù)予以主方柴胡加龍骨牡蠣湯加減調(diào)理善后，方中柴胡升肝木，黃芩清少陽火，半夏、龍骨、牡蠣降右路，黨參、姜、棗、甘草健運(yùn)中土帶動一身之氣機(jī)流通，故三次服藥后失眠等諸癥消失。