范金茹妙用定悸方加減辨治心律失常經(jīng)驗(yàn)※

●王 榮 范金茹 葉志松 佘瑞寧 王子焱 代 璐

范金茹教授（以下簡稱“范師”）為全國首批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才、全國第二批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，擅長運(yùn)用經(jīng)方。范師結(jié)合臨床及自身36年從醫(yī)經(jīng)驗(yàn)，在繼承仲景等先賢的基礎(chǔ)上，創(chuàng)立出獨(dú)有方劑，并廣泛用于臨床治療，且有奇效。

心律失常是指心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度或激動(dòng)次序出現(xiàn)異常，西醫(yī)按心律失常發(fā)生時(shí)心率的快慢，可分為快速性與緩慢性心律失常兩大類，臨床多表現(xiàn)為心悸、脈搏節(jié)律不整齊。目前，在西醫(yī)治療方面，快速性心律失常多使用抗心律失常藥物，但此類藥物同時(shí)有致心律失常的副作用而受到使用限制，而緩慢性心律失常尚缺乏有效的治療手段，患者對(duì)手術(shù)治療多有所顧慮[1]。因此，中西結(jié)合治療心律失常日益得到重視。筆者將范師辨治心律失常方面的獨(dú)特認(rèn)識(shí)總結(jié)如下。

1 心悸的病機(jī)為心神失養(yǎng)、心神被擾

心律失常多以心悸為主癥，歸屬中醫(yī)學(xué)“心悸”范疇。普遍認(rèn)為，心悸的病機(jī)多為稟賦不足、七情勞倦、感受外邪及藥食不當(dāng)?shù)纫饸庋庩柼澨?，神失所養(yǎng)，心動(dòng)不寧；或痰、飲、火、瘀痹阻心脈，擾亂心神，引起心動(dòng)擊失序[2-5]。本病總歸虛實(shí)兩端或虛實(shí)夾雜，其病位在心，正如《素問·六節(jié)臟象論》所曰：“心者，生之本，神之變也。”

范師宗前賢之說，認(rèn)為“邪之所湊，其氣必虛”，心悸病機(jī)以本虛標(biāo)實(shí)為主，并認(rèn)為緩慢性心律失常的病機(jī)以心神失養(yǎng)、心陽不足為主，快速性心律失常的病機(jī)以心神被擾、心陽浮越為主。

《素問·痿論》曰：“心主身之血脈?！毙纳砉δ苷?，則心臟動(dòng)擊有序，維持正常的心力和心律。心陽心氣不足，無力鼓動(dòng)血液運(yùn)行，使心神失于溫煦，無力動(dòng)擊，或者心陰心血虧虛，心神失養(yǎng)，脈道不充，發(fā)為緩慢性心律失常，表現(xiàn)為怔忡易驚，脈來多緩。正如《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·論心病治法》所言：“心之神明以心之氣血為依托，若因心中之氣血過于虛損，而致神明失其憑證，即使心機(jī)之動(dòng)照常，并無亢進(jìn)，但神明不能承受震撼，故時(shí)覺心中跳動(dòng)不安。”

正虛于內(nèi)，邪氣驚擾，陽氣不能潛于內(nèi)而浮于外；正虛引起痰飲、瘀血等實(shí)邪內(nèi)生從而導(dǎo)致氣機(jī)阻礙，心陽不能布散。心陽不潛或是心陽不能正常布散，均可引起心動(dòng)擊失序發(fā)為快速性心律失常，表現(xiàn)為明顯的心悸心慌，脈細(xì)或浮大或數(shù)[5]。如《諸病源候論·婦人雜病諸侯一》提出：“若虛損，則心神虛弱，致風(fēng)邪乘虛干之，故驚而悸動(dòng)不定也?！庇秩缤蹩咸迷凇蹲C治準(zhǔn)繩·驚悸》中提及：“心血一虛，神氣失守，失守則舍空，舍空而痰入客之，此驚悸之所由發(fā)也?！痹偃纭堆C論·臟腑病機(jī)論》所言：“有瘀血亦怔忡?！?/p>

2 以養(yǎng)心安神、重鎮(zhèn)安神為治法

范師認(rèn)為心悸癥狀主要由心神不安所引起，因此安神為其第一要法?？焖傩孕穆墒С６嘁蜿枤飧≡剿拢?dāng)以重鎮(zhèn)為主；緩慢性心律失常多因心神失養(yǎng)所致，故以養(yǎng)心為主。再根據(jù)患者癥狀佐以補(bǔ)氣、化痰、祛瘀之法[6]。

重鎮(zhèn)安神藥物多入心經(jīng)，質(zhì)重且具沉降之性，能潛浮越之陽氣，陽潛不浮越于外則心神安定，而無驚悸，《湯液本草·卷之二·東恒先生用藥心法》有言：“重：可以去怯?！比缰焐拔陡?，微寒，有毒，主歸心經(jīng)，可鎮(zhèn)靜安神、清心解毒，《本草經(jīng)解·卷四·金石部》言其“養(yǎng)精神，安魂魄”；琥珀甘平，歸心、肝、膀胱經(jīng)，可安神活血，《本草經(jīng)解·卷三·木部》言其“定魂魄，殺精魅邪氣，消瘀血”。

養(yǎng)心安神藥性味多甘，入心經(jīng)，甘則能補(bǔ)，可補(bǔ)益心氣心陽，亦可養(yǎng)心血心陰。如柏子仁味甘，性微涼，其氣清香，主入心經(jīng)，甘平能補(bǔ)，涼而能潤，清香可開心竅，故《本草綱目·木部》言其“主治驚悸……養(yǎng)心氣……寧神”；遠(yuǎn)志性味辛溫，歸心、腎二經(jīng)，辛能行能散，溫能助陽氣，因此其能安神益智、交通心腎、祛痰消腫，《名醫(yī)別錄·上品·卷第一》言其“定心氣，止驚悸，益精”。

范師認(rèn)為治療心悸當(dāng)養(yǎng)心安神與重鎮(zhèn)安神相結(jié)合，心血心陰足則神有所養(yǎng)而陽有所藏，心氣心陽足則脈道充盈而使動(dòng)擊有序，心陽潛守則心神安定，驚悸自止，切中病機(jī)。

3 定悸方的涵義

范師針對(duì)心律失常病機(jī)及基本治法，擬“定悸方”作為治療心律失常的基礎(chǔ)方。該方由人參、茯神、遠(yuǎn)志、龍骨、石菖蒲、川芎、甘草共7味藥組成，集補(bǔ)、瀉、通三法于一方，具有補(bǔ)氣、化痰、祛瘀之效，既可養(yǎng)心安神，又可重鎮(zhèn)安神。該方取自《醫(yī)學(xué)心悟·卷四·不得臥》安神定志丸，原文言：“有驚恐不安臥者，其人夢中驚跳怵惕是也，安神定志丸主之?！?/p>

方中以人參、龍骨為君，以茯神、遠(yuǎn)志為臣，以川芎為佐，以甘草、石菖蒲為使。其中，參的種類繁多，各有妙處，應(yīng)隨證用之：①人參為大補(bǔ)元?dú)獾谝黄?，入脾肺心?jīng)，《神農(nóng)本草經(jīng)·卷一·上經(jīng)》道其“補(bǔ)五臟，安精神，止驚悸，除邪氣”，其中紅參補(bǔ)氣之力更強(qiáng)，白參兼能安神益智，故定悸方中多用白參；②西洋參、太子參能益氣養(yǎng)陰，兩者溫補(bǔ)之性較人參弱；③黨參為氣血雙補(bǔ)，可補(bǔ)中、益氣、升津；④明黨參可潤肺化痰，養(yǎng)陰和胃。龍骨澀平，可重鎮(zhèn)安神，療陰陽乖離之病，使陽能入陰，另可斂魂，收斂浮越之氣；茯神與茯苓功雖相似，能養(yǎng)心安神兼滲濕，但《本草經(jīng)疏·卷十二·木部上品》提出“茯神抱木心而生，以此別于茯苓”，故選茯神入心經(jīng)而安神，寓補(bǔ)兼通；遠(yuǎn)志開心竅而寧心安神；心陽心氣不足，推動(dòng)血行無力，易夾瘀血，川芎行氣活血，使全方能補(bǔ)能行；石菖蒲豁痰開竅，《神農(nóng)本草經(jīng)·卷一·上經(jīng)》記載其“開心孔，補(bǔ)五臟，通九竅”；甘草調(diào)和諸藥。該方妙用石菖蒲為引經(jīng)藥，因其味辛溫，辛能行能散，溫則能療寒??；主入心、肝二經(jīng)，可引諸藥歸心經(jīng)；氣味芳香，能豁痰開竅，恰中病機(jī)。

臨床常按心律失常的分類進(jìn)行加減：快速性心律失?？杉幽迪?、五味子之品，以增加其重鎮(zhèn)之力；緩慢性心律失?？杉庸鹬?、白芍之品。牡蠣性寒屬陰藥，龍骨性溫屬陽藥，二者入少陰之經(jīng)，兩藥相合交通心腎，重鎮(zhèn)安神；五味子雖不是重鎮(zhèn)之品，但《本草綱目·虛損》言其入心經(jīng)，具有酸斂之性，斂心氣，使心氣不渙散，又可壯水鎖陽，使陽氣不得浮越；雖桂枝與肉桂同為辛、甘、溫之品，但肉桂溫?zé)嶂暂^前者強(qiáng)，長于溫里寒，可補(bǔ)火助陽、引火歸元，桂枝雖溫?zé)嶂圆患昂笳?，但其可助心陽、通血脈、止悸動(dòng)，因此范師用桂枝而不用肉桂，其次桂枝配甘草寓以辛甘化陽；白芍?jǐn)筷庰B(yǎng)營，佐甘草酸甘化陰，桂枝、甘草、芍藥三者配伍可調(diào)和陰陽。

諸藥合之，補(bǔ)、瀉、通共用，心之氣血陰陽得補(bǔ)，心陽得生，陽氣既不浮越于上，又不鴟張于外，則心悸自除。

4 驗(yàn)案舉隅

楊某某，女，29歲，2019年3月18日初診。主訴：反復(fù)心悸4個(gè)月，頭暈4天?，F(xiàn)病史：4個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)心悸心慌，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖提示頻發(fā)室性早博、二度、三度房室傳導(dǎo)阻滯，服用穩(wěn)心顆粒未見緩解。4天前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈。辰下癥：陣發(fā)性心悸，站立、活動(dòng)后明顯，伴胸悶、氣短，頭暈，寐一般，舌紅，苔薄白，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：心律失常（室性早搏；二度、三度房室傳導(dǎo)阻滯）。中醫(yī)診斷：心悸，證屬心膽氣虛。予定悸方加減，藥用：黃芪30 g，桂枝10 g，川芎10 g，白芍10 g，茯神10 g，石菖蒲10 g，丹參10 g，遠(yuǎn)志10 g，炙甘草10 g，醋五味子5 g，麥冬15 g，生地黃20 g，九香蟲5 g，桃仁10 g，合歡皮10 g。14劑。

2019年4月2日復(fù)診：上藥服后癥狀減輕，稍有心悸心慌，頭暈不顯，多夢，舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。24小時(shí)心電圖提示：偶發(fā)房性早博、室性早博（二、三聯(lián)律）；二度II型房室傳導(dǎo)阻滯（全程4次）。心臟彩超提示：未見明顯異常。在前方的基礎(chǔ)上加煅龍骨10 g、煅牡蠣15 g、太子參10 g、煅紫石英15 g、柏子仁10 g。14劑。

2個(gè)月后電話隨訪，患者訴癥狀明顯好轉(zhuǎn)，無明顯心悸心慌、頭暈，夜寐較前好轉(zhuǎn)，因患者癥狀明顯改善，后未進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖檢查，普通心電圖提示：正常心電圖。

按患者青年女性，以心悸心慌為主癥，辨病為心悸；活動(dòng)后明顯，兼見胸悶、氣短，此為心氣不足，無力振奮所致，《諸病源候論·婦人產(chǎn)后病諸侯上》曰“心統(tǒng)領(lǐng)諸臟，其勞傷不足，責(zé)令驚悸恍惚，是心氣虛也”。故選用定悸方作為主方進(jìn)行加減。因患者頭暈、氣短，表現(xiàn)以虛為主，故去重鎮(zhèn)安神的龍骨，用五味子酸收之品收斂陽氣；加桂枝、白芍、黃芪以增強(qiáng)補(bǔ)虛之力；加麥冬、生地黃以滋陰；患者氣虛引起血行不暢導(dǎo)致胸悶，故加桃仁、丹參加強(qiáng)活血化瘀之力。患者服用藥后癥狀緩解，復(fù)診以心悸伴多夢為主癥，故在守方的基礎(chǔ)上加強(qiáng)重鎮(zhèn)安神之力。