國(guó)醫(yī)大師夏桂成基于“心（腦）－腎－子宮生殖軸”理論治療高催乳素血癥性不孕癥

唐星冉，周惠芳，鐘秋喜，馮華，2*

（1. 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210023；2. 江蘇醫(yī)藥職業(yè)學(xué)院，江蘇 鹽城 224008）

高催乳素血癥（hyperprolactinemia，HPRL）是各種原因引起外周血清催乳素水平持續(xù)高于正常值的狀態(tài)，臨床上以月經(jīng)失調(diào)、月經(jīng)量少、閉經(jīng)、溢乳、不孕及習(xí)慣性流產(chǎn)等為主要表現(xiàn)，占女性不孕癥的15.2%，在原發(fā)性不孕癥中占23.8%［1］，成為危害女性生殖健康的一種常見(jiàn)疾病。

國(guó)醫(yī)大師夏桂成教授從事中醫(yī)臨床婦科七十余載，提出“心（腦）－腎－子宮生殖軸”理論，強(qiáng)調(diào)心（腦）對(duì)女性生殖軸的調(diào)控作用，即所謂“治病先治人，治人先調(diào)心”。筆者導(dǎo)師周惠芳教授師從夏桂成教授，秉承其學(xué)術(shù)思想，認(rèn)為催乳素升高不孕癥患者中醫(yī)病機(jī)主要為腎虛心肝氣郁，心腎失濟(jì)，難于成孕，臨床上重視心腎合治，常獲良效，其具體學(xué)術(shù)思想報(bào)道如下。

1 心（腦）在女性生殖中的作用

1.1 心主導(dǎo)女性生殖軸功能

《素問(wèn)·靈蘭秘典論》中言：“心者，君主之官也，神明出焉”，心者，火也，八卦中的離卦，屬手少陰心經(jīng)，是臟腑經(jīng)絡(luò)的主宰者，又腦為神明之府，夏桂成教授在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐和從事“月經(jīng)周期與調(diào)周法”的觀察中，根據(jù)太極八卦的理論，提出心（腦）－腎－子宮生殖軸，強(qiáng)調(diào)心（腦）對(duì)女性生殖軸調(diào)控作用，心藏神，腎藏精，精能生髓，髓通脊背骨腔，上達(dá)于腦；腦為髓之海，又為元神之府；髓能養(yǎng)神，神能馭精，即包括女性生殖之女精，因此心腦神明才是駕馭排卵之所在［2］。并且指出心實(shí)屬腦的功能，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)女性生殖軸（下丘腦－垂體－卵巢軸）中下丘腦、垂體的作用，對(duì)靶器官卵巢、子宮起主導(dǎo)作用；腎主生殖，藏精，且內(nèi)寓真陰真陽(yáng)，腎氣、天癸、任督?jīng)_帶等奇經(jīng)八脈皆與腎相關(guān)聯(lián)，腎涵蓋現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中卵巢的功能［3］。

1.2 子宮之瀉主宰于心

夏老認(rèn)為，心調(diào)節(jié)子宮有兩種形式：一種是心通過(guò)腎作用于子宮，主宰藏瀉功能；一種是心直接主宰子宮之瀉［4］。心藏神明，又主血脈，心氣下降，胞脈通暢，子宮開(kāi)放，行瀉的作用。腎為生殖之本，藏精，為封藏之臟。子宮的藏瀉功能實(shí)際上受心腎主宰，且必須在心腎交合的情況下完成。心在上，屬火，在于動(dòng)；腎在下，屬水，在于靜。《慎齋遺書(shū)》中云：“心腎相交，全憑升降。而心氣之降，由腎氣之升，腎氣之升，又因心氣之降”“欲補(bǔ)腎者，須寧心，使心得降?！毙哪I兩臟，心為主導(dǎo)，且心藏神，神能馭精，心神妄動(dòng)必泄其精，心火妄動(dòng)必耗其陰精，所以寧心安神，對(duì)腎精固藏亦具有重要作用?！端貑?wèn)·評(píng)熱病論篇第三十三》中云：“月事不來(lái)者，胞脈閉也，胞脈者屬心，而絡(luò)于胞中，今氣上迫肺，心氣不得下通，故月事不來(lái)也”?！恶T氏錦囊秘錄·經(jīng)病門(mén)諸論》中亦云“婦人經(jīng)閉不行者，或因勞心過(guò)度，心火上行，不得下通府脈，是以月事不來(lái)者”。因此，心主宰子宮之瀉，心氣下降，胞脈通暢，氣血活動(dòng)正常，子宮行瀉，使經(jīng)血排出，從而實(shí)現(xiàn)重陽(yáng)必陰的轉(zhuǎn)化［5－6］。

1.3 心與肝脾升降相互協(xié)調(diào)

肝藏血，主疏泄，具有協(xié)助排經(jīng)、排卵的作用；脾為氣血生化之源，是后天之本。肝脾通過(guò)升降疏泄功能調(diào)節(jié)沖任，同時(shí)協(xié)助心腎相交，若肝郁氣滯或脾虛失健，亦能影響心腎，因此夏老在前期基礎(chǔ)上又提出“心（腦）－腎－肝－脾－子宮軸”，認(rèn)為女性生殖周期節(jié)律應(yīng)從整體觀出發(fā)［7-11］，如《傅青主女科》載：“經(jīng)前大便下血”的方藥后注釋云：“不知肝乃腎之子，心之母也，補(bǔ)肝則肝氣往來(lái)于心腎之間，不啻介紹之助也?！逼⑽妇又薪?，為上下升降之樞紐，故心腎相交，水火交濟(jì)，必涉及升降，需得脾胃升降的協(xié)助。肝為腎之子，肝為心之母，母子相生，肝又將心腎聯(lián)系在一起，癸水陰血充盈，才能促進(jìn)心腎交合，進(jìn)而調(diào)節(jié)生殖節(jié)律。陳自明在《婦人良方》中云“夫腎乃陰中之陰也，主閉藏者，肝乃陰中之陽(yáng)也，主疏泄者。然而二臟皆有相火，其系上屬于心，心火以動(dòng)，則相火翕然而從之?！币虼耍沃栊古c腎之封藏亦受心的調(diào)節(jié)。

2 心（腦）與經(jīng)前期的關(guān)系

月經(jīng)周期性、節(jié)律性的來(lái)潮是通過(guò)子宮藏瀉來(lái)調(diào)節(jié)陰陽(yáng)消長(zhǎng)轉(zhuǎn)化的體現(xiàn)。行經(jīng)期為重陽(yáng)轉(zhuǎn)陰時(shí)期，是一個(gè)新的周期開(kāi)始，心氣下降，子宮行瀉，經(jīng)血得以順暢排出。而經(jīng)前期為陽(yáng)長(zhǎng)陰消的階段，陽(yáng)氣開(kāi)始偏盛，木火變旺，若心肝氣郁或心肝火旺，窒閉陽(yáng)氣，可引起腎陽(yáng)不足，因此此期不僅需考慮助陽(yáng)來(lái)維續(xù)重陽(yáng)，還需以調(diào)心疏肝，正如《傅青主女科》中言：“胞胎之寒涼，乃心腎二火之衰微也”。筆者導(dǎo)師周惠芳教授師從夏桂成教授，秉承其學(xué)術(shù)思想，將心（腦）－腎－子宮軸理論實(shí)踐于臨床，認(rèn)為不孕癥患者催乳素升高主要病機(jī)為腎虛心肝氣郁，心腎失濟(jì)，難于成孕。治療上強(qiáng)調(diào)補(bǔ)腎的同時(shí)注重疏肝解郁，寧心安神，通過(guò)對(duì)《景岳全書(shū)》中毓麟珠及《女科》中六大助陽(yáng)方藥的篩選，創(chuàng)制了專方——補(bǔ)腎助孕方，于經(jīng)前期使用，其臨床療效顯著［12－13］。該方由炒白芍、山茱萸、淮山藥、醋柴胡、菟絲子、鹿角片、紫石英等中藥組成，全方具有寧心補(bǔ)腎疏肝之效，其中調(diào)心（腦）的要藥是紫石英，該藥具有鎮(zhèn)心安神，降逆氣，暖子宮的作用，紫石英在《本草綱目》中言：“上能鎮(zhèn)心，重以去怯也。下能益肝，濕以去枯也”?，F(xiàn)代研究表明，紫石英能夠抑制神經(jīng)應(yīng)激能力，具有鎮(zhèn)靜、解痙作用，還能促進(jìn)卵巢激素分泌功能［14］。課題組實(shí)驗(yàn)研究已經(jīng)證明補(bǔ)腎助孕方能夠降低升高的催乳素水平，同時(shí)促進(jìn)下丘腦GnRH 和垂體GTH 分泌［15－20］，緩解卵巢內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激降低卵巢凋亡水平［21－22］，提高子宮內(nèi)膜容受性［23－24］，起到有效調(diào)節(jié)生殖軸的作用，說(shuō)明補(bǔ)腎助孕方能夠有效調(diào)節(jié)心（腦），從而恢復(fù)女性生殖軸功能。

3 HPRL不孕癥的治療

HPRL 不孕癥患者常出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)，甚至閉經(jīng)，且伴有溢乳、胸脅脹滿、經(jīng)前乳脹、煩躁易怒、善太息等肝郁癥狀，夏老認(rèn)為本病的主要原因在于心肝氣郁，然肝與心為母子之臟，心藏神，肝舍魂，《類經(jīng)》中云：“神藏于心，故心靜則神清；魂隨乎神，故神昏則魂蕩”，若肝失疏泄，可導(dǎo)致心神不寧，故患者常亦伴有心煩、心悸、失眠等癥狀。心肝氣郁，日久窒閉陽(yáng)氣，導(dǎo)致腎陽(yáng)不足，腎陽(yáng)虛不能溫煦子宮，子宮虛冷，則不能攝精成孕，反之，腎陽(yáng)不足，無(wú)以抒發(fā)心肝之氣，又加重心肝氣郁；心肝氣郁或心肝氣火偏亢，疏泄不利，亦可傷及腎陰，腎陰虧虛，精血不足，不能凝精成孕，故導(dǎo)致不孕；反之，腎陰不足，無(wú)以涵養(yǎng)肝木，而致肝氣郁結(jié)或肝郁化火，腎陰虛不能上濟(jì)于心，則心火更熾，久之即形成腎陰虧虛，心肝火旺的惡性循環(huán)。因此，HPRL 不孕患者由于心肝氣郁，腎水不足，肝失所養(yǎng)，疏泄失職則致氣血逆亂，血不循常道下注血海為月經(jīng)，反隨肝氣上逆乳房為乳汁，引起溢乳、月經(jīng)稀少、閉經(jīng)或不孕，而肝郁必將引起心（腦）功能異常，最終使心（腦）－腎－子宮軸出現(xiàn)紊亂，故在治療中強(qiáng)調(diào)疏肝補(bǔ)腎的同時(shí)，重視調(diào)心。

4 病案舉例

張某，女，29 歲，已婚。2019年12月12日初診。主訴：未避孕1年余未孕，月經(jīng)量少半年余。月經(jīng)初潮14 歲，5～6/28～30 d，量中等，色紅，夾血塊，無(wú)痛經(jīng)。患者自6 個(gè)月前出現(xiàn)月經(jīng)量少，約減少原經(jīng)量一半，3 d 干凈，月經(jīng)周期如常。1 個(gè)多月前在外院查月經(jīng)周期第3 天血LH 3.75 mIU/mL，F(xiàn)SH 6.92 mIU/mL，PRL 38.67 ng/mL，E220.24 pg/L，T 0.28 ng/dL，盆腔B超子宮形態(tài)大小正常，雙側(cè)附件區(qū)未見(jiàn)異常。頭部MRI 示：垂體內(nèi)未見(jiàn)異常信號(hào)。診斷高催乳素血癥，原發(fā)性不孕癥，未曾用藥治療。末次月經(jīng)2019年11月27日。刻下：月經(jīng)周期第16 天，白帶量少，面部痤瘡，小腹不痛，腰略酸，手足發(fā)涼，口干不顯，情緒急躁易怒，夜寐欠安（凌晨入睡），納谷尚可，二便自調(diào)，平素?zé)o溢乳，舌尖紅，苔薄膩，脈細(xì)弦。證屬腎陽(yáng)偏虛，心肝郁火，夾有血瘀。治補(bǔ)腎助陽(yáng)，調(diào)肝活血，寧心安神。經(jīng)前期予補(bǔ)腎助孕方為基礎(chǔ)方加減。處方：炒白芍10 g，山茱萸10 g，山藥10 g，菟絲子10 g，鹿角片10 g，蓮子心5 g，川牛膝10 g，川芎10 g，茯苓10 g，醋柴胡6 g，紫石英10 g，合歡皮10 g，炮姜5 g，生麥芽30 g，澤蘭葉15 g，14 劑，水煎服，每日1 劑，早晚分服，囑患者月經(jīng)來(lái)潮停服。按此療法于經(jīng)前期服藥14 劑，連續(xù)用藥治療3 個(gè)月經(jīng)周期后，患者月經(jīng)量恢復(fù)正常，腰酸及手足發(fā)涼明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查催乳素降至正常范圍。治療第4 個(gè)月患者即受孕，停經(jīng)7 周后超聲檢查見(jiàn)胎心。

按語(yǔ)：催乳素水平升高分生理性和病理性，生理性升高主要有懷孕、哺乳以及應(yīng)激反應(yīng)等；病理性升高常見(jiàn)于泌乳素瘤、藥物以及特發(fā)性因素。該患者未避孕1年余未孕，雖月經(jīng)周期正常，但月經(jīng)量減少，血催乳素升高，頭部MRI 未見(jiàn)垂體微腺瘤，臨床屬高催乳素血癥性不孕，其最大原因在于心肝氣郁，氣火上炎，心氣不得下降，胞脈阻塞，經(jīng)血排泄不暢，故見(jiàn)月經(jīng)量減少；肝經(jīng)郁火，火擾心神，故急躁易怒，夜寐欠安；心肝氣郁，窒閉陽(yáng)氣，引起腎陽(yáng)不足，故患者出現(xiàn)腰略酸，手足發(fā)涼。因此治療需補(bǔ)腎助陽(yáng)，調(diào)心疏肝，以補(bǔ)腎助孕方加減，該方為治療腎陽(yáng)偏虛，伴有心肝氣郁的基礎(chǔ)方，方中菟絲子、鹿角片補(bǔ)腎中之陽(yáng)，山藥、白芍、山茱萸等補(bǔ)養(yǎng)腎陰，含有陰中求陽(yáng)之意，在此基礎(chǔ)上加入寧心疏肝和胃之品，如柴胡升陽(yáng)解郁抒發(fā)肝氣，紫石英、合歡皮、蓮子心等寧心安神。隨證化裁用藥3 個(gè)月患者經(jīng)量恢復(fù)正常，第4 個(gè)月妊娠，療效顯著。

5 小結(jié)

高催乳素血癥的主要原因在于心肝氣郁或郁火，此外，在發(fā)生發(fā)展過(guò)程中亦可致脾土薄弱或腎陰腎陽(yáng)的虧虛，故治療以調(diào)肝為主，加入寧心安神或抒發(fā)心氣之品，結(jié)合補(bǔ)腎健脾、降火清熱、活血化瘀等，抑制溢乳，通暢月經(jīng)，從而受孕。周教授根據(jù)夏老的學(xué)術(shù)理論，認(rèn)為抑乳調(diào)經(jīng)雖是治療本病的首要措施，但由于陰陽(yáng)失衡，心（腦）－腎－子宮軸功能紊亂，屬心腎整體的失調(diào)，因此辨證論治亦不容忽略，且恢復(fù)患者的氣血陰陽(yáng)平衡是治療的關(guān)鍵。在治療的同時(shí)，必須進(jìn)行心理疏導(dǎo)，穩(wěn)定情緒，謹(jǐn)防急躁，方可獲良效。如催乳素過(guò)高，超過(guò)正常值5 倍，或伴有腦垂體腺瘤者，則非單純中藥所能治。