《功能性腹痛中醫(yī)臨床診療專家共識(shí)》臨床一致性再評(píng)價(jià)研究

李志田，李龍華，江一平，王木蘭，華石瑤，胡佳，何凌，許嵩*

（1. 江西中醫(yī)藥大學(xué)，江西 南昌 330004；2. 江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006；3. 江西中醫(yī)消化臨床研究基地，江西 南昌 330006）

功能性腹痛綜合征（中樞介導(dǎo)的腹痛綜合征）［1－2］是指與胃腸道功能無關(guān)或關(guān)系不大、病程超過6 個(gè)月、持續(xù)的或頻繁發(fā)作的腹部疼痛，又稱為慢性特發(fā)性腹痛或慢性功能性腹痛。其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜多樣，目前普遍認(rèn)為內(nèi)臟敏感度增高、腦腸功能互動(dòng)異常及社會(huì)心理因素等是功能性腹痛發(fā)病的主要機(jī)制［3］。功能性腹痛缺乏特異性診療方法，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)本病治療措施主要為對(duì)癥用藥及針對(duì)中樞疼痛機(jī)制的治療［4－8］。部分患者常反復(fù)發(fā)作，對(duì)患者造成生理及心理雙重打擊。許多患者因不能正確認(rèn)知本病，常有恥辱感，造成較大的社會(huì)負(fù)面影響。

中醫(yī)文獻(xiàn)并無功能性腹痛病名記載，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，歸屬“腹痛”范疇。中醫(yī)學(xué)者在本病的研究上亦取得了一定成果，特別在本病的治療方面，相比于西醫(yī)治療，內(nèi)服中藥、針灸、推拿、中藥外敷、穴位貼敷等中醫(yī)特色療法治療功能性腹痛療效更確切［9－14］。為更好地研究本病及規(guī)范本病的診療行為，本項(xiàng)目組成員在總結(jié)現(xiàn)有研究成果的基礎(chǔ)上，在中醫(yī)臨床指南修訂專家總指導(dǎo)組和脾胃病專家指導(dǎo)組的指導(dǎo)、監(jiān)督下，經(jīng)過項(xiàng)目組及相關(guān)單位專家的共同努力，編寫完成《功能性腹痛中醫(yī)臨床診療專家共識(shí)》［15］。

共識(shí)起草過程中，為便于共識(shí)的起草及有完善的證據(jù)支持，項(xiàng)目組在多家中心醫(yī)療機(jī)構(gòu)收集符合功能性腹痛診斷的臨床病例200 份，并進(jìn)行了臨床一致性評(píng)價(jià)。具體數(shù)據(jù)見表1。

表1 指南臨床應(yīng)用一致性統(tǒng)計(jì)表（n=200）

此次臨床一致性評(píng)價(jià)為《共識(shí)》的起草提供了有力的循證支持的同時(shí)，也反映出目前臨床實(shí)踐中功能性腹痛診療尚存在一些問題?！豆沧R(shí)》頒布以來，為進(jìn)一步評(píng)價(jià)其臨床適用性，促進(jìn)本病診療專家共識(shí)意見的推廣應(yīng)用及指南制定，項(xiàng)目組擴(kuò)大了臨床病例收集范圍，對(duì)《共識(shí)》內(nèi)容進(jìn)行了臨床一致性再評(píng)價(jià)。

1 資料和方法

1.1 資料來源

此次再評(píng)價(jià)選取了江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、宜春市中醫(yī)院、新余市中醫(yī)院、廣德市中醫(yī)院、永康市中醫(yī)院、桐廬縣中醫(yī)院和開化縣中醫(yī)院，共4 省8 市8 家中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為研究對(duì)象，采用前瞻性及回顧性病例調(diào)查分析，收集2018年5月—2021年7月時(shí)間范圍內(nèi)符合功能性腹痛診斷的門診及住院病例91份。

1.2 研究方法

為保證所收集原始資料的客觀性，項(xiàng)目組在項(xiàng)目開展前期對(duì)病例收集人員進(jìn)行了病例收集相關(guān)培訓(xùn)，確保所收集病例符合項(xiàng)目要求。在完成病例收集后準(zhǔn)確填寫《功能性腹痛中醫(yī)臨床診療應(yīng)用評(píng)價(jià)病例調(diào)查表》。項(xiàng)目組將所收集的調(diào)查表數(shù)據(jù)資料進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計(jì)分析，并將分析結(jié)果與共識(shí)進(jìn)行整體一致性評(píng)價(jià)。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

此次評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)所觀察病例臨床實(shí)際診治情況，比較與共識(shí)一致性，按百分比的評(píng)分進(jìn)行定性評(píng)價(jià)［16］?！?0%為一致，60%～79%為比較一致，40%～59%為一般，< 40%為不一致。當(dāng)評(píng)價(jià)為“不一致”時(shí)，應(yīng)分析并填寫不一致原因。項(xiàng)目未填寫時(shí)，均視為不一致?？傮w一致率為一致與比較一致之和。

2 結(jié)果

2.1 診斷

91 例功能性腹痛病例中，中醫(yī)疾病診斷總體一致率為97.8%。中醫(yī)診斷同《共識(shí)》一致的有64 例，一致率70.3%，均診斷為腹痛??；較一致的有25 例，占整體27.5%，其中較一致病例中有23 例診斷為胃脘痛（胃痛），2 例診斷為腹脹?。挥? 例病例均為一般病例，占整體2.2%，其中1 例診斷為胃痞病，1 例診斷為痞滿病。中醫(yī)疾病診斷依據(jù)一致率為61.5%，較一致率為35.2%，一般為3.3%，不一致為0%，總體一致率為96.7%。

西醫(yī)疾病診斷總體一致率為54.9%，同共識(shí)一致的有46 例，一致率為50.5%，診斷為功能性腹痛或功能性腹痛綜合征；比較一致的有4 例，較一致率4.4%，較一致病例中3 例診斷為胃腸功能紊亂，1 例診斷為腹痛；余41 例病例為一般病例，占總體45.1%，其中34 例診斷為慢性胃炎，5 例診斷為消化性潰瘍，1 例診斷為結(jié)腸息肉，1 例診斷為膽囊腺肌癥。西醫(yī)疾病診斷依據(jù)一致率為46.2%，較一致率為9.9%，一般為42.9%，不一致為1.1%，總體一致率為56.1%。

證候診斷總體一致率為49.5%，同共識(shí)一致的有10 例，一致率為11.0%；比較一致的有35 例，較一致率為38.5%；一般和不一致的分別為40 例與6 例，分別占總體比率44.0%與6.6%，6 例不一致病例中，氣虛血瘀證2 例、氣陰兩虛證1 例、濕熱下注證1 例、胃陰不足證1 例、痰濕內(nèi)阻證1 例，均不符合共識(shí)所含證型。證候診斷依據(jù)中，一致率為4.4%，比較一致為40.7%，一般為51.6%，不一致為3.3%，總體一致率為45.1%。

2.2 治療

在治則一致性中，有87 例病例給出患者治則，與共識(shí)提出治則一致的有11 例，占總體病例的12.1%，較一致的有33 例，占整體36.3%，總體一致率為48.4%，一般的病例有35 例，占整體比重38.5%，不一致病例包括未給出治則4 例共12 例，不一致率為13.2%。

組方用藥中，有88 例患者予中藥湯劑治療，中藥使用率96.7%，使用率較高，使用中藥患者中，同專家共識(shí)推薦中藥相比，一致的僅有8 例，占比8.8%，較一致的有32 例，占整體35.2%，總體一致率為44.0%，一般的病例有22 例，占比24.2%，不一致病例包括未給出中藥患者3 例共29 例，不一致率較高，達(dá)31.9%。

91 位功能性腹痛患者中，有30 位患者使用了其他中醫(yī)特色療法，特色療法使用率為33.0%。同共識(shí)一致的有11 例，一致率為12.1%，較一致的有13 例，較一致率為14.3%，總體一致率為26.4%，一般的有6 例，占整體病例6.6%，余未使用特色療法病例記為不一致，占比67.0%。使用中醫(yī)特色療法包括穴位貼敷、耳穴壓豆、中藥涂擦、熱敏灸、中藥封包治療等。

2.3 預(yù)防調(diào)護(hù)

關(guān)于功能性腹痛患者的預(yù)防調(diào)攝，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在未用情況，91 份病例中有56 例提及了預(yù)防調(diào)攝，11 例病例一致，一致率12.1%，45 例比較一致，較一致率49.5%，總體一致率61.6%。具體情況見表2。

表2 共識(shí)臨床應(yīng)用一致性再評(píng)價(jià)統(tǒng)計(jì)表（n=91）

3 討論

根據(jù)上述調(diào)查結(jié)果可知，在診斷方面：同《共識(shí)》相比總體一致性最高的為中醫(yī)疾病診斷與中醫(yī)疾病診斷依據(jù)，總體一致率均達(dá)到95%以上；同《共識(shí)》相比總體一致率最低的為證候診斷及證候診斷依據(jù)，總體一致率均低于50%，甚則證候診斷依據(jù)總體一致率僅45.1%；西醫(yī)疾病診斷與西醫(yī)疾病診斷依據(jù)總體一致率均不高，分別為54.9%和56.1%。項(xiàng)目組分析各醫(yī)療機(jī)構(gòu)收集病例認(rèn)為，中醫(yī)疾病診斷及診斷依據(jù)總體一致率較高的原因在于功能性腹痛疾病以持續(xù)的或頻繁的腹部疼痛為癥狀特點(diǎn)，患者多以持續(xù)性的腹部疼痛前來就診，根據(jù)患者癥狀，不難確定患者中醫(yī)診斷。分析西醫(yī)疾病診斷不一致原因：①功能性腹痛缺乏特異性診斷方法，臨床重視程度不足，臨床醫(yī)師多在患者完善相關(guān)輔助檢查，且相關(guān)檢查未見明顯異常情況后考慮功能性腹痛診斷，致使功能性腹痛西醫(yī)疾病診斷一致率較低。此次調(diào)查結(jié)果中出現(xiàn)的大量慢性胃炎診斷亦是如此，多因患者胃鏡檢查提示淺表性胃炎（非萎縮性胃炎），致使臨床診斷過程中出現(xiàn)偏差。②患者接受程度亦是影響功能性腹痛診斷一致率較低的原因之一。多數(shù)患者看來，疾病的產(chǎn)生多與身體器質(zhì)性改變相關(guān)，對(duì)功能性疾病的認(rèn)識(shí)不足，致使醫(yī)師臨床診斷過程中，雖然部分檢查有異常，經(jīng)相關(guān)治療后無法改善癥狀，即使考慮診斷為功能性腹痛，但為不使患者有思想負(fù)擔(dān)或更好地與患者溝通，優(yōu)先有明確器質(zhì)性改變的臨床診斷。證候診斷方面，項(xiàng)目組認(rèn)為：①實(shí)際臨床實(shí)踐中，患者常身兼數(shù)病，不同疾病臨床表現(xiàn)不一，且同種疾病臨床表現(xiàn)亦有不同，患者整體臨床表現(xiàn)復(fù)雜，常因患者主觀感受不同，表述重點(diǎn)不一，辨證不同。②辨證過程反應(yīng)了臨床醫(yī)師中醫(yī)辨證思維，辨證思維不同，辨證結(jié)果亦有很大差別，致使辨證結(jié)果同共識(shí)辨證分型不同。

對(duì)比表1和表2功能性腹痛診斷數(shù)據(jù)可知，中醫(yī)疾病診斷、中醫(yī)疾病診斷依據(jù)總體一致率均達(dá)95%以上，兩表總體一致率相差不大；西醫(yī)疾病診斷、西醫(yī)疾病診斷依據(jù)、證候診斷、證候診斷依據(jù)中，表2 總體一致率均低于表1，且相差較明顯。項(xiàng)目組在整理各臨床機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)后認(rèn)為，一致率相差較大的主要原因在于：一方面，表1 臨床數(shù)據(jù)多來源于參與共識(shí)制定單位，對(duì)功能性腹痛的認(rèn)識(shí)與共識(shí)的觀點(diǎn)較一致，且表1所涉及單位多為區(qū)域性頂尖臨床醫(yī)療機(jī)構(gòu)，表2 涉及單位更偏重基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，兩者臨床診療水平有一定差距，故一致率相差較明顯；另一方面，相較于表1 整體200 例數(shù)據(jù)，表2 收集數(shù)據(jù)僅91 份，個(gè)別數(shù)據(jù)的偏差對(duì)整體一致率影響更大。

在功能性腹痛治療方面：同共識(shí)相比，治則、方藥及其他治法，同共識(shí)總體一致率分別為48.4%、44.0%、26.4%，總體一致率均低于50%。針對(duì)總體一致率較低情況，項(xiàng)目組整理各臨床醫(yī)療機(jī)構(gòu)收集數(shù)據(jù)討論分析認(rèn)為：在治則方面，治則為臨床醫(yī)師充分評(píng)估患者整體病情，在所辨證基礎(chǔ)上，給予患者的整體治療原則，故治則同辨證分型密不可分，證候診斷一致率影響治則一致率，故治則總體一致率相對(duì)較低。方藥方面，一方面，同治則一致率較低原因相同，疾病治療均在辨證及治則基礎(chǔ)上遣方用藥，故一致率較低；另一方面，不同臨床機(jī)構(gòu)不同醫(yī)師的個(gè)人辨證選方用藥經(jīng)驗(yàn)不同，致使所辨證候診斷及所選方藥同《共識(shí)》有所差別。關(guān)于其他治法使用率不高問題，項(xiàng)目組認(rèn)為，與患者對(duì)中醫(yī)治療方法認(rèn)識(shí)局限性有一定關(guān)系，部分患者尚對(duì)中醫(yī)療法認(rèn)識(shí)有一定的不足，僅了解中醫(yī)傳統(tǒng)療法中口服中藥，致使對(duì)中醫(yī)其他傳統(tǒng)特色療法持懷疑態(tài)度，產(chǎn)生不信任感，影響臨床醫(yī)師使用其他特色治療方法；部分臨床醫(yī)師對(duì)其他療法的操作水平不足亦有一定關(guān)系，因個(gè)別中醫(yī)特色療法對(duì)臨床醫(yī)師的技術(shù)操作要求較高，專業(yè)性較強(qiáng)，非專業(yè)臨床醫(yī)師應(yīng)用較困難，故影響使用率，致使其他療法不一致率較高。

對(duì)比表1 與表2 功能性腹痛治療數(shù)據(jù)可知，無論治則、方藥、其他療法同共識(shí)總體一致率均較低，但整體來看，表2 中方藥及其他療法總體一致率較表1分別高16.5%及9.9%。項(xiàng)目組分析認(rèn)為，表1 所收集病例時(shí)間線為共識(shí)推出之前，表2 所涉及病例時(shí)間跨度更廣，部分病例在共識(shí)推出之后，存在參考共識(shí)治療可能。

另外，因《功能性腹痛中醫(yī)臨床診療專家共識(shí)》并未推薦具體中成藥物，故表2 未評(píng)價(jià)其一致性；表1 所評(píng)價(jià)中成藥一致性數(shù)據(jù)源于共識(shí)起草之初，經(jīng)專家推薦，有數(shù)種中成藥入選共識(shí)初稿，評(píng)價(jià)過程參考共識(shí)初稿所致，后因入選中成藥不符合推薦要求，故本共識(shí)終稿未推薦中成藥物。對(duì)比表1 表2 數(shù)據(jù)亦可發(fā)現(xiàn)，表1 中方藥一致率統(tǒng)計(jì)是獨(dú)立進(jìn)行，但表2卻合并分析。原因在于，項(xiàng)目組認(rèn)為，臨床實(shí)踐中，方藥是密不可分的一個(gè)整體，所運(yùn)用中藥均為所開處方加減，故方藥的一致性因是高度一致的，故合并分析。

4 展望

《功能性腹痛中醫(yī)臨床診療專家共識(shí)》臨床一致性再評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，該《共識(shí)》在功能性腹痛中醫(yī)疾病診斷中，臨床一致性較高，基本符合臨床實(shí)踐。但在西醫(yī)及證候診斷與治療方面，因存在個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)水平及各地區(qū)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)具體情況不同，臨床一致性偏低。有鑒于此，本項(xiàng)目組認(rèn)為，對(duì)于功能性腹痛這一疾病，應(yīng)該加強(qiáng)宣講，促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員及社會(huì)對(duì)本病的認(rèn)知，對(duì)于優(yōu)秀的診治方案應(yīng)加以推廣應(yīng)用，這樣才能促進(jìn)醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，更好地為人類健康服務(wù)，減輕社會(huì)的負(fù)擔(dān)。