針?biāo)幝?lián)合治療卒中后肢體功能障礙的臨床療效觀察

教傳旭，桑博文，唐祎周，2，王杰*

（1. 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；2. 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001）

卒中又稱中風(fēng)，是一種急性腦血管疾病，此病發(fā)病急，且具有較高的致殘率，急救后患者往往遺留肢體功能障礙［1］。近年來，我國腦血管病發(fā)病率逐漸增高，已成為現(xiàn)有卒中患者最多的國家［2］。卒中已經(jīng)成為影響人們生活質(zhì)量的重大疾病之一。卒中后肢體功能障礙是卒中后常見問題，不僅對患者回歸社會產(chǎn)生阻礙，嚴(yán)重時甚至可使患者失去自理能力［3］。氣血虧虛，血脈瘀阻是造成卒中后遺癥的主要病因［4］。針灸與中藥作為中醫(yī)特色康復(fù)治療手段之一，具有起效快、價格低廉的優(yōu)勢，目前在卒中后康復(fù)治療中起到重要作用［5－6］。本次研究通過觀察針?biāo)幝?lián)合治療與常規(guī)針刺治療卒中后肢體功能障礙的效果差異，探討針?biāo)幝?lián)合治療方案的效果，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

60 例卒中后肢體功能障礙患者均來自2020年5月—2021年5月，就診于黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院針灸科。通過SPSS統(tǒng)計(jì)軟件生成隨機(jī)數(shù)字表，并對隨機(jī)數(shù)字進(jìn)行隨機(jī)個案樣本分組，將分組結(jié)果隨機(jī)裝入牛皮紙信封中，招募患者通過抽取信封的方式分為對照組與觀察組，兩組各30 例?；颊吣挲g、性別、肢體肌力等情況經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。本研究方案已通過黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（中醫(yī)大二院倫［2020］K25號）。

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

組別觀察組對照組例數(shù)30 30年齡（歲）57.96±5.66 38.05±4.21性別（男/女）19/11 17/13上肢肌力（級）2.33±0.46 2.21±0.58下肢肌力（級）2.93±0.67 2.98±0.65

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［7］氣虛血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合中風(fēng)病中經(jīng)絡(luò)或中臟腑表現(xiàn)擬定。①以半身不遂、口角歪斜、舌強(qiáng)語謇等，或以神志恍惚、突然昏撲、半身不遂等癥狀為主癥；②次癥為肢體麻木、頭暈?zāi)垦！㈩^痛、面色?白、氣短乏力；③舌淡暗或有瘀斑、瘀點(diǎn)。

1.2.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》［8］中缺血性卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定。①急性起病，迅速出現(xiàn)肢體功能障礙，可伴有其他神經(jīng)缺損癥狀；②經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)存在新發(fā)責(zé)任病灶。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合中醫(yī)中風(fēng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合西醫(yī)缺血性卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；③年齡35～70 歲，男女不限；④患側(cè)肢體肌力減弱，肌張力輕、中度增高，即肌力分級≤4 +級，肌張力改良Ashworth 分級< 3 級；⑤生命體征平穩(wěn)，言語及理解能力正常，能夠配合醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行量表評定；⑥自愿配合治療，時間充足并能接受針灸或中藥治療。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；②伴有認(rèn)知功能障礙或精神疾病，無法正確配合治療與檢查；③既往因其他原因造成患側(cè)肢體活動異常，影響評定結(jié)果；④有暈針史、中藥成分過敏史者；⑤伴有其他系統(tǒng)重大疾病，且未處于穩(wěn)定期者。

1.5 治療方法

1.5.1 基礎(chǔ)治療

根據(jù)患者病情分別予以降壓、抗血小板聚集、降血脂等對癥治療，并予以肢體康復(fù)訓(xùn)練?？祻?fù)訓(xùn)練包括肢體主被動訓(xùn)練、有氧訓(xùn)練等，每日1次，每周5次。

1.5.2 對照組

予以頭針、體針治療。頭針予以頭部運(yùn)動區(qū)、感覺區(qū)針刺，上肢穴位選取肩髃、臂臑、天井、曲池、手三里、外關(guān)、合谷穴；下肢穴位選取髀關(guān)、血海、陽陵泉、懸鐘、太沖穴。針刺用針為φ0.25 mm× 40 mm 華佗牌悅臻針灸針，針刺時患者平躺呈仰臥位，常規(guī)消毒后采用常規(guī)針刺法，采用平補(bǔ)平瀉手法，每日1 次，每次30 min，每周6次，治療4周。

1.5.3 觀察組

觀察組在對照組基礎(chǔ)上予以電針聯(lián)合補(bǔ)陽還五湯治療。其中運(yùn)動區(qū)前四神聰（+）、懸厘（－），感覺區(qū)百會（+）、曲鬢（－）。上肢肩髃、臂臑為一組，肩髃（+）、臂臑（－）；天井、手三里一組，天井（+）、手三里（－）；外關(guān)、合谷一組，外關(guān)（+）、合谷（－）。下肢髀關(guān)、血海一組，髀關(guān)（+）、血海（－）；陽陵泉、懸鐘一組，陽陵泉（+）、懸鐘（－）。針刺要求及方法同對照組。電針儀選用KWD－808Ⅱ型，波形選用連續(xù)波中的疏波波形，局部電流以患者耐受為度。每日1 次，每次30 min，每周6 次，治療4 周。補(bǔ)陽還五湯組方：黃芪30 g，當(dāng)歸15 g，赤芍、川芎、桃仁、紅花、地龍各10 g，水煎服，每日1 劑早晚分服。1 周為1 個療程，治療4 周。上述方藥由醫(yī)院煎藥室統(tǒng)一煎煮。

1.6 觀察指標(biāo)

分別于治療前、治療4 周后對患者進(jìn)行改良Fugl－Meyer 運(yùn)動功能評定量表、中醫(yī)證候積分、改良Barther量表評分，并進(jìn)行血脂檢查。

1.6.1 運(yùn)動功能評估

改良Fugl－Meyer（FMA）運(yùn)動功能評定［9］包括上肢與下肢功能評估，滿分為100 分，小于50 分判定為Ⅰ級，即嚴(yán)重運(yùn)動功能障礙；50～84 分判定為Ⅱ級，即明顯運(yùn)動功能障礙；85～95 分判定為Ⅲ級，即中度功能障礙；96～99分判定為Ⅳ級，即輕度運(yùn)動功能障礙。

1.6.2 中醫(yī)證候積分

中風(fēng)病中醫(yī)證候積分［10］主癥包括：上肢不遂、下肢不遂、口舌歪斜、言語蹇澀或不語等情況，總分24 分，分值越高，情況越重。次癥包括：肢體麻木、頭暈?zāi)垦?、頭痛、面色?白、氣短乏力等情況，總分15 分，分值越高，情況越重。

1.6.3 日常生活能力評估

改良Barther 量表［11］分別對患者吃飯、穿衣、修飾、如廁、洗澡、大小便、床椅轉(zhuǎn)移、上下樓梯和步行情況等基本自理行為進(jìn)行評估。滿分為100 分，分值越低，自理能力越差。

1.6.4 患者血脂情況

通過采取患者靜脈血并進(jìn)行生化檢查，觀察患者治療前后甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白等指標(biāo)改善情況。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)治療前后中醫(yī)證候積分量表得分情況，參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定。痊愈：積分減少≥95%；顯效：積分減少≥70%，<95%；有效：積分減少≥30%，<70%；無效：積分減少<30%。

總有效率=（痊愈+有效+顯效）/總例數(shù)×100%

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行分析和統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)針對不同指標(biāo)分別采用獨(dú)立t檢驗(yàn)、配對t檢驗(yàn)和卡方檢驗(yàn)。以P<0.05代表差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 治療結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后運(yùn)動功能及日常生活能力評分結(jié)果比較

兩組患者治療前改良FMA量表、改良Barther量表評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；與治療前相比，兩組患者治療后改良FMA量表、改良Barther量表評分均顯著提升（P<0.01）；與對照組治療后相比，觀察組改良FMA 量表、改良Barther 量表評分提升更明顯（P<0.01）?？梢?，觀察組在改善肢體運(yùn)動功能及日常生活能力上優(yōu)于對照組。見表2。

表2 兩組患者治療前后改良FMA、Barthel量表評分情況比較（±s，分）

表2 兩組患者治療前后改良FMA、Barthel量表評分情況比較（±s，分）

注：與本組治療前相比，*P < 0.01；與對照組治療后相比，ΔP <0.01。

組別觀察組對照組例數(shù)30 30時間治療前治療后治療前治療后FMA 47.96±4.48 81.10±3.49*Δ 48.10±3.23 68.73±3.37*Barthel 37.39±3.29 81.33±3.68*Δ 38.45±3.10 68.67±3.73*

2.2 兩組患者治療前后血脂情況比較

兩組患者治療前各項(xiàng)血脂指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；與治療前相比，兩組患者治療后各項(xiàng)血脂指標(biāo)均顯著改善（P<0.01）；與對照組治療后相比，觀察組血脂指標(biāo)改善更明顯（P< 0.01）?？梢姡^察組在改善血脂方面優(yōu)于對照組。見表3。

表3 兩組患者治療前后血脂情況比較（±s）

表3 兩組患者治療前后血脂情況比較（±s）

注：與本組治療前相比，*P < 0.01；與對照組治療后相比，ΔP <0.01。

組別觀察組對照組例數(shù)30 30時間治療前治療后治療前治療后LDL－C（mmol/L）3.65±0.61 2.41±0.37*Δ 3.49±0.33 2.67±0.36*HDL－C（mmol/L）1.18±0.14 1.47±0.15*Δ 1.23±0.13 1.37±0.13*TG（mmol/L）3.28±0.29 1.83±0.22*Δ 3.18±0.36 2.11±0.24*

2.3 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較

兩組患者治療前中醫(yī)證候積分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；與治療前相比，兩組患者治療后中醫(yī)證候積分均顯著降低（P<0.01）；與對照組治療后相比，觀察組中醫(yī)證候積分降低更明顯（P< 0.01）?？梢姡^察組在改善中醫(yī)臨床癥狀方面優(yōu)于對照組。見表4。

表4 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分情況比較（±s，分）

表4 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分情況比較（±s，分）

組別觀察組對照組例數(shù)30 30治療前20.60±2.66 21.51±2.46治療后10.87±2.26*Δ 14.13±2.53*

2.4 兩組患者臨床有效率比較情況

治療后，觀察組總有效率為93.33%，對照組總有效率為70%，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表5。

表5 兩組患者臨床療效比較

3 討論

卒中是東北地區(qū)高發(fā)疾?。?2］，也是導(dǎo)致我國國民死亡及殘疾的主要疾病之一。卒中患者多有相關(guān)基礎(chǔ)疾病［13］，如高血壓、糖尿病、高血脂、高同型半胱氨酸血癥及冠心病等，日久損耗機(jī)體氣血精津，造成肝腎虧虛、肝陽上擾；或情志不暢、機(jī)體勞倦等引起氣血逆亂，夾雜病理產(chǎn)物風(fēng)、火、痰、瘀等造成腦脈不暢或血行脈外，從而引發(fā)卒中。卒中后可出現(xiàn)不同神經(jīng)缺損癥狀，表現(xiàn)為肢體運(yùn)動功能障礙、感覺功能障礙、吞咽障礙、視覺障礙、共濟(jì)失調(diào)和認(rèn)知功能障礙等不同臨床癥狀［14－16］。其中肢體運(yùn)動功能障礙即卒中后偏癱，是卒中后最常見的后遺癥?；颊邚幕顒幼匀绲酵蝗话l(fā)病成為偏癱狀態(tài)，一時難以接受，往往還伴隨一定的情感不遂，甚至是抑郁狀態(tài)［17］。因此，改善卒中患者的肢體運(yùn)動功能至關(guān)重要。

本次研究在常規(guī)針刺基礎(chǔ)上，予以電針聯(lián)合中藥湯劑治療。頭部運(yùn)動區(qū)是中央前回在體表投影區(qū)，電針運(yùn)動區(qū)可以增強(qiáng)卒中患者肢體支配能力，提升患者肢體肌力；頭部感覺區(qū)為中央后回在體表的投影區(qū)，中央后回是腦組織最高級感覺中樞，對傳入腦內(nèi)的感覺進(jìn)行分析與整合，電針感覺區(qū)可以增強(qiáng)感覺分析整合能力。因此，頭針對于改善卒中后遺癥至關(guān)重要。體針針刺選穴為手足三陽經(jīng)穴位，可以激發(fā)三陽經(jīng)經(jīng)氣，促進(jìn)手足三陽經(jīng)氣血運(yùn)行，改善卒中后肢體失于濡養(yǎng)的問題。此外，卒中患者多成偏癱步態(tài)，即上肢屈曲，下肢伸直，足內(nèi)翻。上肢天井、曲池、手三里、外關(guān)等穴位深層為伸肌肌群，針刺上述穴位可以拮抗上肢屈曲狀態(tài)；下肢陽陵泉、懸鐘深層為腓骨長肌，針刺該穴位可以拮抗足內(nèi)翻狀態(tài)。電針療法是在傳統(tǒng)針灸療法基礎(chǔ)上，通過對電針儀中不同波形、頻率、時間等參數(shù)的調(diào)整，結(jié)合不同針刺穴位，從而形成多種不同的治療組合［18］。電針不僅可以增強(qiáng)傳統(tǒng)針刺的治療效果，還可以促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)、減輕炎癥損傷、鎮(zhèn)痛等［19］。目前電針療法在治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病中應(yīng)用廣泛，在臨床與基礎(chǔ)方面均有大量電針療法的相關(guān)研究。虞璐［20］研究發(fā)現(xiàn)，在改善卒中患者肢體功能方面，低頻電針效果要優(yōu)于高頻電針。電針還可以改善卒中患者血清生長因子含量，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)［21］。郭斌［22］等研究發(fā)現(xiàn)，電針可以改善大鼠肢體痙攣情況，可能與腦組織中海馬突觸素等蛋白表達(dá)增高有關(guān)。另一項(xiàng)研究亦發(fā)現(xiàn)［23］，電針可能通過干預(yù)海馬組織中視黃酸含量從而促進(jìn)腦組織恢復(fù)。補(bǔ)陽還五湯為清代醫(yī)家王清任所創(chuàng)，目前多用于卒中后氣虛血瘀患者，臨床療效較好。方中重用黃芪為君藥，補(bǔ)氣健脾，促進(jìn)氣血生化、氣血運(yùn)行；當(dāng)歸尾、川芎、桃仁、紅花、赤芍等活血化瘀；地龍疏經(jīng)通絡(luò)，改善肢體活動不利，并且其走竄之性可增強(qiáng)諸藥補(bǔ)氣活血功效。諸藥合參，共奏補(bǔ)氣活血，疏經(jīng)通絡(luò)之效。針?biāo)幝?lián)合治療，可增強(qiáng)治療效果，縮短治療療程，減輕患者因半身不遂而帶來的心理及生活負(fù)擔(dān)。

本次研究結(jié)果顯示，電針聯(lián)合補(bǔ)陽還五湯能夠改善卒中患者改良Fugl－Meyer運(yùn)動功能評定量表、中醫(yī)證候積分、改良Barther 量表評分情況，且治療效果優(yōu)于單純針刺治療（P<0.01）。針?biāo)幝?lián)合治療在減輕卒中后肢體功能障礙、提高患者日常生活能力、改善血脂情況中發(fā)揮重要作用，值得深入研究。