基于《施今墨對(duì)藥》的眼科臨證淺識(shí)

左倩倩，梁麗娜，陳雪峰，王晶瑩，李曉宇，祁寶玉

北齊徐之才曾有《藥對(duì)》一書(shū)之作，昔已亡佚。呂景山是施今墨先生和祝諶予教授的得意門(mén)生，在整理施師及前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上編纂了 《施今墨對(duì)藥》一書(shū)，在傳承基礎(chǔ)上有所創(chuàng)新，貼近臨床，簡(jiǎn)便實(shí)用，頗受業(yè)內(nèi)重視，值得參閱和引申。然而，眼科至今尚無(wú)相關(guān)對(duì)藥專(zhuān)著，缺乏系統(tǒng)論述。為了繼承經(jīng)典、提高眼疾的臨床療效，今與諸同門(mén)共同詳讀《施今墨對(duì)藥》一書(shū)，將其對(duì)中醫(yī)藥寶庫(kù)傳承及發(fā)揚(yáng)之處進(jìn)行闡述，并將《施今墨對(duì)藥》對(duì)眼科臨證中的啟發(fā)整理如下，以供同道參考指正。

1 《施今墨對(duì)藥》的特點(diǎn)

1.1 傳承

為了較全面地繼承對(duì)藥這一寶貴醫(yī)學(xué)遺產(chǎn)，填補(bǔ)自南北朝迄今一千四百多年的空白，該書(shū)作者查閱了自《黃帝內(nèi)經(jīng)》以來(lái)對(duì)中醫(yī)產(chǎn)生巨大影響的醫(yī)籍、方書(shū)及相關(guān)資料，如《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》《千金要方》《太平圣惠方》等以及如梔子豉湯、六一散、黛蛤散等由兩味藥物組成的傳世藥方，并詳實(shí)地闡釋了對(duì)藥的出處、組成、劑量、加減、方義及配伍。

該書(shū)在對(duì)以上文獻(xiàn)資料中所載藥物的伍用、功能主治諸方面的解釋?zhuān)灤┝酥嗅t(yī)基本理論的原創(chuàng)思維，即中國(guó)傳統(tǒng)哲學(xué)認(rèn)知體系[1]。如在解釋黃芪、防風(fēng)伍用時(shí)，謂其選自《王旭高醫(yī)書(shū)六種》玉屏風(fēng)散，治氣虛表弱，自汗不止者，風(fēng)邪久留而不散者亦宜。二藥參合，散中寓補(bǔ)，補(bǔ)中兼疏，動(dòng)靜結(jié)合，相輔相成，固表止汗；在解釋左金丸時(shí)，謂左金丸乃由黃連、吳茱萸按6∶1 或12∶1 的比例組成，治療肝經(jīng)火郁，橫逆反胃，吞吐酸水，左脅作痛，少腹筋急為疝。肝為風(fēng)木之臟，氣行于左，應(yīng)受肺金的克制，方不致過(guò)亢而正常生化。本方用黃連瀉心火，使心火不克肺金，肺金不受克，方能制約肝木，肝（左）得肺（金）制故名左金丸。

1.2 發(fā)揚(yáng)

發(fā)揚(yáng)方面體現(xiàn)在中藥七情配伍有所完善和突破。所謂“七情”，《神農(nóng)本草經(jīng)·序例》[2]中言：“有單行者，有相須者，有相使者，有相畏者，有相惡者，有相反者，有相殺者，凡此七情，合和衍視之。”祝諶予教授認(rèn)為藥物之間有協(xié)同作用者，有互消其副作用專(zhuān)取所長(zhǎng)者，有相互作用產(chǎn)生特殊效果者，皆稱(chēng)之為對(duì)藥，也可認(rèn)為“對(duì)藥”是在藥物七情配伍相須、相使、相殺基礎(chǔ)上的升華。如止汗類(lèi)的黃芪、防風(fēng)之一攻一補(bǔ)；和表里、調(diào)氣血類(lèi)中的白芍、柴胡，白芍酸斂養(yǎng)血柔肝，補(bǔ)肝體，柴胡辛散，補(bǔ)肝用，二藥合用，體用兼顧，互制其短而展其長(zhǎng)，以達(dá)升陽(yáng)斂陰調(diào)和表里之妙用；此外，石膏、麻黃，黃連、肉桂等對(duì)藥不勝枚舉。

此書(shū)中還包括施今墨、祝諶予二老總結(jié)的對(duì)藥，如半夏曲、旋覆花，二藥伍用治療咳吐稀痰諸癥，也可用于治療滲出性胸膜炎諸癥；刺蒺藜、黑芥穗伍用治療各種瘙癢癥；用豨薟草、地龍治療中風(fēng)后遺癥等等。由此可見(jiàn)施、祝二老不為前人所囿，遵古而不泥古，值得吾輩效仿。

該書(shū)為了閱讀方便，貼近臨床，突破了藥物傳統(tǒng)分類(lèi)編排方法，與病證接軌，并在藥物后附加與之相似的治療方法，每組對(duì)藥最后的“經(jīng)驗(yàn)”總結(jié)部分對(duì)臨床實(shí)踐具有很好的借鑒和啟示作用，值得認(rèn)真閱讀和思考[1]。

2 《施今墨對(duì)藥》對(duì)眼科用藥的啟示

正如周鳳梧[1]所言：“《施今墨對(duì)藥》不僅填補(bǔ)了自南北朝迄今一千四百多年以來(lái)藥對(duì)配伍專(zhuān)輯的空白，而且將對(duì)誘掖后學(xué)，指導(dǎo)臨床起著重要的作用?！蓖瑯?，亦指導(dǎo)著眼科臨床用藥。

2.1 疏風(fēng)解表清熱退熱類(lèi)

關(guān)于六淫所致眼病的特點(diǎn)，《銀海指南》[3]中指出：“風(fēng)則流淚赤腫，寒則血凝紫脹，暑則紅赤昏花，濕則沿爛成癬，燥則緊澀眵結(jié)，火則紅腫壅痛。”如麥粒腫初起考慮風(fēng)熱之邪客于胞瞼，滯留局部經(jīng)絡(luò)，氣血不暢，可選桑葉、菊花，金銀花、連翹等對(duì)藥。桑葉長(zhǎng)于散風(fēng)，菊花長(zhǎng)于清熱，二藥合參，散風(fēng)清熱之力強(qiáng)，可疏散胞瞼的風(fēng)熱之邪；且桑葉、菊花為對(duì)，水煎外洗，善治急性結(jié)膜炎。金銀花質(zhì)體輕揚(yáng)，氣味芬香，既能清氣分之熱，又能解血分之毒，連翹輕清上浮，善走上焦，二者伍用，并走于上，輕清升浮，清熱之力增強(qiáng)，還能流通氣血，宣導(dǎo)十二經(jīng)脈氣滯血凝之證，正可為眼科治療麥粒腫初期所用。

2.2 清熱解毒消腫止痛類(lèi)

《素問(wèn)玄機(jī)原病式》[4]謂：“目昧不明，目赤腫痛，翳膜眥瘍皆為熱”；《景岳全書(shū)》[5]曰：“眼眵多結(jié)者必因有火，蓋凡有火之候，目必多液，液干而凝，所以為眵”。外障眼病如結(jié)膜炎、角膜炎等，出現(xiàn)目赤腫痛，眵淚黏稠，考慮多為火熱毒邪上攻所致。紫花地丁清熱解毒，消散癰腫，蒲公英清熱解毒，散結(jié)消腫，二藥伍用，清熱解毒、消炎止痛、散結(jié)消腫的力量增強(qiáng)，可用來(lái)治療因火熱毒邪上攻而致的外障眼病。

2.3 活血化瘀止血止痛類(lèi)

此書(shū)在活血化瘀止血止痛類(lèi)對(duì)藥后附論出血證治法，有“上病取其下，及用藥不能過(guò)寒，止血兼顧理氣”的論述，可為治療眼底血證所借鑒。如糖尿病性視網(wǎng)膜病變反復(fù)出血者，主要病機(jī)為陰虛燥熱，虛火上炎，灼傷目中血絡(luò)，氣虛帥血乏力，陰虛血行滯澀，目中瘀血阻絡(luò)而致眼底反復(fù)出血。三七活血散瘀止血，以散為主，白及收斂止血，以守為主。眼底出血單純止血易致留瘀，三七、白及伍用，二者一走一守，一散一收，相互促進(jìn)，相互制約，化瘀止血。并可加用一些理氣藥，可參考第十四章中的理氣解郁行滯消脹類(lèi)藥，如青皮、陳皮，枳實(shí)、枳殼等。

2.4 軟堅(jiān)散結(jié)化石通淋類(lèi)

軟堅(jiān)散結(jié)法是消法中的重要組成部分，但消法在眼科中的應(yīng)用，古籍記載并不多，近年來(lái)在第五版中醫(yī)眼科教材中將其編入。泡性結(jié)膜炎及鞏膜炎，中醫(yī)分別稱(chēng)之為“金疳”和“火疳”，疳系火毒結(jié)聚之意，故治療除瀉肺利氣之外，本著“結(jié)者散之”之意，可考慮以浙貝母、夏枯草伍用治之，清肝火、解毒熱、散郁結(jié)，增強(qiáng)散結(jié)之力。眼底某些退行性病變，如視網(wǎng)膜色素變性、年齡相關(guān)性黃斑變性、視神經(jīng)萎縮、視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化等以及眼底陳舊性改變，在其病變前期大多有血脈絡(luò)道狹窄或閉塞，中醫(yī)學(xué)考慮多與痰濁、血瘀有關(guān)，可伍用軟堅(jiān)散結(jié)藥物。玄參、牡蠣伍用，出自《醫(yī)學(xué)心悟》[6]消瘰丸，二藥相互為用，滋陰涼血、瀉火解毒，軟堅(jiān)散結(jié)之力益彰。

2.5 利水消腫利濕排膿類(lèi)

“諸濕腫滿(mǎn)，皆屬于脾”，脾主運(yùn)化水液，若脾氣虛衰，氣虛行血無(wú)力、運(yùn)行津液功能障礙，則血脈瘀滯、水濕內(nèi)生。黃斑屬脾，黃斑水腫的主要病機(jī)考慮為“血瘀水停”，故臨床上活血利水法為主要治療原則?？嘈尤噬⑿敖禋?，薏苡仁健脾滲濕，利水消腫，二藥伍用理氣行水之力甚效，可用于黃斑水腫治療中，并可配伍活血化瘀止血止痛類(lèi)藥如當(dāng)歸、川芎，桃仁、苦杏仁等。

2.6 補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨類(lèi)

古代醫(yī)籍中認(rèn)為，年齡相關(guān)性白內(nèi)障的發(fā)生多與“肝腎俱虛”相關(guān)，肝腎虧虛，精血不足，晶珠失于充養(yǎng)而漸漸混沌，或肝腎陰虧，虛火內(nèi)生，上炎晶珠，故見(jiàn)晶珠漸漸混濁、視力緩降，治法應(yīng)予補(bǔ)益肝腎。枸杞子善補(bǔ)腎益精、養(yǎng)肝明目，以補(bǔ)為主，菊花為祛風(fēng)清熱、平肝明目之品，以清為要，二藥合參，一補(bǔ)一清，補(bǔ)益肝腎明目之功益彰。中醫(yī)眼科認(rèn)為“子”能明目，緣之取類(lèi)比象，續(xù)斷、桑寄生、菟絲子三藥均入肝腎，均有補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、壯腰膝、固沖任、通血脈之功，均可用于肝腎不足導(dǎo)致的青盲、青風(fēng)內(nèi)障、視瞻昏渺等諸多眼病。

2.7 降血壓類(lèi)藥、益胃止渴健脾降糖類(lèi)藥

在治療高血壓病及糖尿病引起的眼底病變時(shí)，應(yīng)同樣重視對(duì)原發(fā)病的治療，治療過(guò)程既要針對(duì)眼局部病變，又要考慮全身情況整體辨證。如茺蔚子、夏枯草參合使用可治療虛性高血壓（表現(xiàn)為頭重腳輕、頭昏目眩、血壓增高），夏枯草、決明子伍用可治療高血壓及肝熱目疾；玄參、麥冬伍用，善治“上消”諸癥，養(yǎng)陰生津，潤(rùn)燥止渴；蒼術(shù)、玄參伍用系施今墨先生之經(jīng)驗(yàn)，可降低血糖。

除此，在眼病的治療中，除治療眼疾的主癥外，其他的兼癥也不能忽視，如便秘、失眠、腹瀉、郁證等，《施今墨對(duì)藥》 中的一些對(duì)藥就有很大的參考價(jià)值。中醫(yī)眼科慢性眼病患者多見(jiàn)，在治療眼疾的同時(shí)解除全身其他病痛，有助于取得患者的信任，增強(qiáng)患者對(duì)慢性眼病治療的信心。另外，目前許多眼病的病因尚不明確，通過(guò)治療諸多兼癥可能發(fā)現(xiàn)兼癥就是眼病的病因，如開(kāi)角型青光眼，失眠、抑郁等可能是其病因?！妒┙衲珜?duì)藥》中諸多對(duì)藥只要是在眼科臨證中病機(jī)脈證與之相符，皆可取之。

在今后的研究中，一方面結(jié)合眼病的病機(jī)及辨證歸類(lèi)補(bǔ)充對(duì)藥相應(yīng)的眼科病癥；另一方面，以中國(guó)傳統(tǒng)哲學(xué)認(rèn)知體系、辨證法為理論指導(dǎo)，根據(jù)眼病病機(jī)選擇《施今墨對(duì)藥》中某些對(duì)藥加以引申，應(yīng)用到臨床實(shí)踐中或許有可能對(duì)目前比較棘手的眼病所遇瓶頸有所突破。

3 現(xiàn)代眼科中的對(duì)藥應(yīng)用

雖然古今眼科專(zhuān)著以及相關(guān)資料尚缺少有關(guān)對(duì)藥的系統(tǒng)記載和專(zhuān)門(mén)論述，但對(duì)藥及由對(duì)藥伍用組成的方劑在眼科治療中多有應(yīng)用。陸南山[7]使用鉤藤、蟬蛻治療角膜炎及其刺激癥狀；谷精草、刺蒺藜治療黑睛障翳；側(cè)柏葉（炒黑）、炙香附伍用治療翼狀胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)；茜草、小薊治療眼底血證（炒炭可止血，生用可活血化瘀）。龐贊襄[8]用蟬蛻、木賊及羌活、防風(fēng)疏肝解郁，通利玄府；夏枯草、蒲公英清玄府，散肝郁。龐老認(rèn)為眼病多郁，故以上對(duì)藥可多用于治療相應(yīng)眼科疾病。韋文貴[9]用赤石脂、生石決明伍用治療黑睛翳障常有滿(mǎn)意的效果（赤石脂能促進(jìn)角膜潰瘍的愈合，石決明消除翳障）；槐花、白及用于治療視網(wǎng)膜靜脈周?chē)?，減輕新生性視網(wǎng)膜毛細(xì)血管的脆性；夜明砂、石決明用于暴盲的恢復(fù)期；枸杞子、制首烏滋陰明目，用于多種眼病。唐由之[10]用谷精草和木賊草，取其明目退翳之效，認(rèn)為二藥的退翳功效，不僅僅能退外翳，亦能退內(nèi)翳；在治療有大片滲出的眼底病變，如糖尿病視網(wǎng)膜病變，老年性黃斑變性等，加入谷精草和木賊草，有促進(jìn)眼底滲出吸收的作用。韋玉英[9]用桑葉、黑芝麻治療玻璃體混濁和初期白內(nèi)障。亦有在治療眼病過(guò)程中使用對(duì)藥伍用于方劑中，如高健生[11]在黃連肉桂交泰丸的基礎(chǔ)上研制了密蒙花方治療糖尿病視網(wǎng)膜病變。吳烈[12]根據(jù)三焦理論選擇一些對(duì)藥治療黃斑水腫，如此等等。這些對(duì)藥應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)尚有待發(fā)掘和收集整理，這對(duì)于現(xiàn)代眼科也是一項(xiàng)很有意義的研究工作。

4 小結(jié)

《施今墨對(duì)藥》傳承、發(fā)揚(yáng)了中醫(yī)藥臨證中辨證論治的精髓，對(duì)藥的應(yīng)用既是中醫(yī)辨證用藥思維的體現(xiàn)，又是古代醫(yī)家臨證經(jīng)驗(yàn)薈萃。通過(guò)學(xué)習(xí)《施今墨對(duì)藥》，對(duì)今后眼科臨床中辨證用藥有極大的幫助。誠(chéng)然，目前不乏有眼科工作者對(duì)其進(jìn)行臨床實(shí)踐和深入研究[13-14]，然而對(duì)藥在眼科的應(yīng)用尚有待進(jìn)一步探索，希望各位眼科同道或傳承人共同努力，完成此項(xiàng)工作，以期解除眼疾患者之痛苦。