脛骨平臺骨折合并多發(fā)韌帶損傷2例臨床分析

李晨光，鄭勇斌,辛建海,岳 強,王大麟*

(1.北華大學，吉林 吉林132013;2.北華大學附屬醫(yī)院 骨外科一療區(qū)，吉林 吉林132000)

脛骨平臺骨折為一種臨床上常見的骨折類型，約占全部骨折的1%，占老年骨折的8%[1]。高能量損傷的脛骨平臺骨折常伴有嚴重的膝關(guān)節(jié)軟組織損傷，如：內(nèi)、外側(cè)副韌帶，前、后交叉韌帶，內(nèi)、外側(cè)半月板，腓總神經(jīng)和血管等。現(xiàn)將兩名脛骨平臺骨折合并多發(fā)韌帶損傷患者情況，報告如下。

1 臨床資料

患者1：女，46歲，以“左側(cè)膝部摔傷后疼痛、腫脹伴活動受限22 h”入院，患者緣于入院前22 h不慎跌倒，左側(cè)膝部著地，出現(xiàn)左側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，伴活動受限。?？撇轶w：左下肢腫脹明顯，局部壓痛陽性，活動明顯受限，抽屜試驗及側(cè)方應(yīng)力試驗(+)，膝關(guān)節(jié)浮髕試驗(+)；足背動脈搏動觸摸不清。影像學檢查：左側(cè)膝關(guān)節(jié)CT平掃+三維重建示：(1)左膝關(guān)節(jié)脛骨平臺、腓骨頭骨折；(2)左膝關(guān)節(jié)髕上囊、關(guān)節(jié)腔積液。雙下肢動靜脈彩超示：(1)左側(cè)脛前動脈及足背動脈聲像圖考慮先天發(fā)育異常；(2)左側(cè)脛后靜脈血流瘀滯；(3)左側(cè)腓靜脈及肌間靜脈透聲差，考慮血栓形成。左側(cè)膝關(guān)節(jié)MR平掃示：(1)左膝關(guān)節(jié)脛骨平臺、腓骨頭骨折、骨髓水腫；(2)左膝內(nèi)側(cè)半月板前后角(Ⅱ度)；(3)左膝外側(cè)半月板前、后角損傷(Ⅰ度)；(4)左膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)副韌帶、前后交叉韌帶損傷；(5)左膝關(guān)節(jié)髕上囊、關(guān)節(jié)腔積液；(6)左膝關(guān)節(jié)周圍軟組織滲出。臨床診斷：(1)左側(cè)脛骨平臺骨折(SchatzkerⅤ型)，(2)左側(cè)腓骨頭骨折，(3)左膝多發(fā)韌帶損傷，(4)左膝半月板損傷，(5)左膝關(guān)節(jié)腔積液。

患者2：女，14歲6月，以“外傷后右膝部疼痛、腫脹伴活動受限4天”入院，該患者于入院前4天因踢球時傷及右膝關(guān)節(jié)，致右膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹伴活動受限。?？撇轶w：右膝關(guān)節(jié)石膏固定，右膝后外側(cè)皮下少量瘀斑，右膝部腫脹，右膝關(guān)節(jié)局部皮溫稍高，右膝內(nèi)外側(cè)間隙壓痛(+)，右膝部浮髕試驗(+)，側(cè)方應(yīng)力試驗(+)，Lachman試驗(-)，前抽屜試驗(±)，后抽屜試驗(±)；右踝關(guān)節(jié)活動未見明顯異常，足趾感覺運動及血運未見明顯異常，右側(cè)足背動脈搏動可觸及。影像學檢查：右側(cè)膝關(guān)節(jié)CT平掃+三維重建示：(1)右膝關(guān)節(jié)脛骨平臺骨折；(2)右膝關(guān)節(jié)髕上囊、關(guān)節(jié)腔積液。右下肢動靜脈彩超示：(1)右下肢動脈聲像圖未見明顯異常；(2)右側(cè)股總靜脈逆流時間延長；右下肢深靜脈目前未見明顯血栓征象。右側(cè)膝關(guān)節(jié)MR平掃示：(1)右膝關(guān)節(jié)脛骨平臺骨折、骨髓水腫；(2)右膝內(nèi)側(cè)半月板前角(Ⅱ度)；(3)右膝外側(cè)半月板前角損傷(Ⅱ度)；(4)右膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)副韌帶、前后交叉韌帶損傷；(5)右膝關(guān)節(jié)髕上囊、關(guān)節(jié)腔積液；(6)右膝關(guān)節(jié)周圍軟組織滲出。臨床診斷：(1)右側(cè)脛骨平臺骨折(Schatzker Ⅳ型)，(2)右膝多發(fā)韌帶損傷，(3)右膝半月板損傷。

明確診斷及完善相關(guān)檢查后，患者1與患者2分別在腰硬聯(lián)合麻醉及全身麻醉下行擇期手術(shù)治療。兩患者術(shù)后給予補液、保護胃黏膜、預(yù)防感染、消腫、止痛對癥治療，指導患者臥床行股四頭肌功能鍛煉及踝泵功能鍛煉，分別于術(shù)后19天與術(shù)后23天給予患者臥床行CPM機關(guān)節(jié)松動訓練至患膝關(guān)節(jié)屈曲角度90°。術(shù)后切口為一期愈合，出院后定期來我院復(fù)查影像學檢查示骨折愈合良好，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好，膝關(guān)節(jié)屈伸功能康復(fù)良好，Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分均大于90分。

2 討論

膝關(guān)節(jié)是人體內(nèi)最大、最復(fù)雜的關(guān)節(jié)，也是人體運動最多、負重最大的關(guān)節(jié)。膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和運動全靠周圍的軟組織維持。而脛骨平臺骨折常常累及損傷這些軟組織，造成膝關(guān)節(jié)失去穩(wěn)定性，進而導致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，嚴重影響預(yù)后功能。在高能量暴力下，甚至導致膝關(guān)節(jié)的半脫位或脫位，損傷周圍的血管、神經(jīng)。因此，為了使患者的膝關(guān)節(jié)功能最大程度恢復(fù)至損傷前的狀態(tài)，僅僅手術(shù)固定骨折斷端，恢復(fù)關(guān)節(jié)面是不夠的，必須修復(fù)或重建周圍損傷的軟組織，重建一個穩(wěn)定的膝關(guān)節(jié)[2-3]。

脛骨平臺骨折的損傷機制十分復(fù)雜，手術(shù)前，應(yīng)根據(jù)患者的影像學資料詳細評估其損傷機制、骨折分型及并發(fā)癥，制定合理規(guī)范的手術(shù)計劃。Schatzker[4]于1979年根據(jù)脛骨平臺損傷的部位、骨折類型及骨折的嚴重程度次序，提出了Schatzker分型系統(tǒng)，目前被臨床上廣泛采用。Schatzker分型系統(tǒng)分為低能量損傷(Ⅰ-Ⅲ型)和高能量損傷(Ⅳ-Ⅵ型)：Ⅰ型為單純的外側(cè)平臺劈裂骨折，可能存在半月板損傷；Ⅱ型為外側(cè)平臺劈裂骨折合并壓縮骨折；Ⅲ型為單純的外側(cè)平臺壓縮骨折；Ⅳ型為內(nèi)側(cè)平臺的劈裂合并髁間嵴或內(nèi)側(cè)平臺關(guān)節(jié)面粉碎的骨折，常合并膝關(guān)節(jié)脫位；Ⅴ型是累及內(nèi)、外側(cè)平臺劈裂的雙髁骨折；Ⅵ型是雙側(cè)平臺骨折脛骨干骺端與骨干完全分離。Schatzker分型系統(tǒng)僅對脛骨平臺骨折進行了分型，對多發(fā)韌帶損傷并不適用。目前，對膝關(guān)節(jié)周圍的四組主要韌帶結(jié)構(gòu)中，至有少兩組或兩組以上發(fā)生了損傷或斷裂，就可診斷為膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷[5]，這4組結(jié)構(gòu)主要包括：前交叉韌帶、后交叉韌帶、內(nèi)側(cè)副韌帶及后外側(cè)角復(fù)合體(外側(cè)副韌帶、腘腓韌帶和腘肌腱)(PLC)。

結(jié)合兩例病人，根據(jù)患者描述及影像資料，可以推測出其損傷機制，患者1：左膝關(guān)節(jié)在屈曲狀態(tài)下受到了一個后外向前內(nèi)的側(cè)方暴力，直接導致腓骨小頭的粉碎性骨折，脛骨平臺外側(cè)前緣前外側(cè)韌帶止點的撕脫骨折，并因為外側(cè)軟組織受損降低了外側(cè)軟組織對股骨的牽拉力量，使股骨內(nèi)側(cè)髁撞擊脛骨內(nèi)側(cè)平臺致內(nèi)側(cè)平臺前內(nèi)側(cè)緣劈裂合并壓縮骨折?；颊?：右膝關(guān)節(jié)在股骨外旋外翻，脛骨相對股骨外旋并且膝關(guān)節(jié)輕度屈曲，股骨帶動脛骨向脛骨內(nèi)側(cè)發(fā)力的狀態(tài)下，脛骨遠端受到了一個由后外向前內(nèi)的側(cè)方暴力，脛骨中上段受到了由前向后的側(cè)方暴力，致膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻，股骨內(nèi)側(cè)髁撞擊脛骨內(nèi)側(cè)平臺致內(nèi)側(cè)平臺壓縮合并劈裂骨折。

由于脛骨平臺骨折創(chuàng)傷大，手術(shù)時間長,手術(shù)后應(yīng)注意以下事項：(1)手術(shù)部位的感染、壞死。局部皮膚的嚴重損傷，骨折、血塊及內(nèi)固定物導致的手術(shù)部位過度腫脹，手術(shù)對局部皮膚的損傷是導致手術(shù)部位感染的主要因素，術(shù)后應(yīng)定期對手術(shù)部位換藥，觀察局部皮膚情況，及時處理可能發(fā)生的感染、壞死。根據(jù)Shao等[6]對2 214例接受手術(shù)治療的脛骨平臺骨折患者的薈萃分析，感染的發(fā)生率為9.9%。(2)下肢深靜脈血栓形成(DVT)。患肢血管損傷或長時間制動導致的血液高凝極易引起DVT。根據(jù)Auer和Riehl的說法[7]，DVT的發(fā)生率為3.8%。(3)骨筋膜室綜合征。脛骨平臺骨折術(shù)后患者也應(yīng)注意骨筋膜室綜合征的發(fā)生，根據(jù)Gamulin等報道[8]，10.4%的脛骨平臺骨折患者發(fā)生骨筋膜室綜合征，以上兩例患者并未出現(xiàn)骨筋膜室綜合征。(4)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。即使修復(fù)了關(guān)節(jié)面及損傷的半月板、韌帶等組織，恢復(fù)了膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，患者仍不可避免在遠期出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。根據(jù)Manidakis等[9]的報道，在125例中發(fā)現(xiàn)26.4%的外傷后骨關(guān)節(jié)炎。

總之，脛骨平臺骨折合并多重韌帶損傷十分復(fù)雜，手術(shù)難度高，術(shù)前需要根據(jù)患者的損傷情況及身體狀態(tài)仔細考慮選擇個性化的手術(shù)方案。術(shù)后應(yīng)密切觀察患者，避免感染、深靜脈血栓等術(shù)后并發(fā)癥。