達雷妥尤單抗對輸血前相容性檢測的影響和處理1例

任 凱，王曉寧，黃笑塵，吳天鴿*

(1.吉林大學第二醫(yī)院 輸血科，吉林 長春130041；2.吉林大學第一醫(yī)院 輸血科；3.長春市中醫(yī)藥大學)

漿細胞白血病(PCL)分為原發(fā)性漿細胞白血病(PPCL)和繼發(fā)性漿細胞白血病(SPCL)。PPCL是一種獨立類型的白血病，而SPCL主要來自于多發(fā)性骨髓瘤(MM)，為MM終末期表現(xiàn)。在細胞免疫表型中，CD38可作為漿細胞白血病的特異標志物[1]。隨著我國人口的老齡化，MM的發(fā)病率也逐年增高[2]。雖然自體造血干細胞移植能明顯地提高MM 患者的緩解率，但復發(fā)的概率很高[3-5]。在過去的10年里，出現(xiàn)了各種新的治療方法，包括蛋白酶體抑制劑(PIs)和免疫調節(jié)藥物(IMiDs)。2015年美國藥品食品管理局批準達雷妥尤單抗((DARA)用于治療復發(fā)/難治性多發(fā)性骨髓瘤，DARA是一種 IgG1k 抗體,屬于人源化抗 CD38 單克隆抗體,人紅細胞(RBC)表面也有 CD38 抗原分子的表達，達雷妥尤單抗與RBC表面低水平表達的CD38單抗結合，從而影響輸血相容性檢測。本研究對1例應用DARA治療漿細胞白血病患者的血液樣本進行連續(xù)相關檢測，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對象

患者，男，45歲，2020年12月因診斷漿細胞白血病來吉林大學第二醫(yī)院住院治療，有輸血史。因病情需要，臨床醫(yī)生給予達雷妥尤單抗(購于Cliag AG)進行治療，治療期間紅細胞計數(shù)、血紅蛋白含量、血小板計數(shù)明顯低于臨床參考區(qū)間，考慮輸血治療。在輸血前檢測，發(fā)現(xiàn)患者ABO/Rh血型沒有發(fā)生改變，自身抗體陰性，血小板抗篩陰性，但不規(guī)則抗體篩查和主側交叉配血結果顯示有凝集。

1.2 試劑和設備

DTT購于biotal，正反定型紅細胞、抗體篩查細胞購于長春博訊生物有限公司(批號分別是：2020100101、20201002)，血型檢測卡購于Diagnostic Grifols,S.A.(批號是：20023.02)，抗人球蛋白卡(交叉配血卡、不規(guī)則抗體篩查卡)購于長春博訊生物有限公司(批號分別是：20200702、20200902)，血小板抗體篩查試劑盒購于長春博德生物有限公司(批號是：20201008)，凝聚胺介質試劑購于珠海貝索生物技術有限公司(批號是：A191203)。

1.3 DTT處理前的血清學檢測

患者用藥治療前后的ABO/Rh血型、不規(guī)則抗體篩查、自身抗人球蛋白均采用微柱凝膠法按試劑操作說明書進行手工加樣檢測，交叉配血分別采用微柱凝膠法和凝聚胺法按試劑說明書進行手工加樣檢測。

1.4 DTT處理后的血清學檢測

將抗篩紅細胞和獻血人員紅細胞用生理鹽水洗滌3次后，制備成壓積紅細胞分別與0.2 mol/L DTT溶液按1：4體積混合均勻，37 ℃孵育30 min。期間每間隔10 min輕輕搖晃1次。離心去除DTT后，用1×PBS洗滌4次。按SOP技術規(guī)范要求，用手工微柱凝膠法進行加樣檢測。

1.5 血小板抗體篩查

將患者用藥治療前后的血液標本按照血小板抗體篩查試劑盒說明書進行操作，測定血小板抗體篩查。

1.6 輸血前后患者血常規(guī)評估

每次輸血前后，采集患者血樣送到檢驗科進行血常規(guī)檢測，進行輸血前評估和輸血后評價。

2 結果

2.1 血型鑒定

用藥治療前后患者ABO血型正反定型相符。

2.2 自身抗人球蛋白實驗

用藥前后患者自身抗人球蛋白實驗結果陰性。

2.3 不規(guī)則抗體篩查與交叉配血

用藥治療前，患者血漿不規(guī)則抗體與交叉配血均為陰性。用藥1、2、3、4天后，用微柱凝膠卡檢測患者血漿與3組抗篩細胞和隨機同型4名獻血者紅細胞的凝集反應強度均為2+或以上，凝聚胺法檢測交叉配血主側無凝集、無溶血。經(jīng)DTT處理后的抗篩細胞和隨機獻血者紅細胞，凝集強度均減弱為0。不規(guī)則抗體檢測試劑(人紅細胞)抗原譜見表1。

2.4 血小板抗體篩查結果

患者自用藥前到用達雷妥尤單抗治療后，血小板抗體篩查實驗結果顯示陰性。達雷妥尤單抗對血小板表面抗原無影響。

2.5 紅細胞、血小板輸注情況對比

將DTT處理后交叉配血陰性結果的供血者紅細胞共計13U，平均輸注1U紅細胞提高血紅蛋白5.38 g/L，顯示輸注有效。

患者入院后，平均輸注1 U血小板后，血小板回收率(PPR)為21%，顯示血小板輸注有效。

表1 不規(guī)則抗體檢測試劑(人紅細胞)抗原譜

3 討論

CD38是一種在多發(fā)性骨髓瘤中高表達的Ⅱ型跨膜糖蛋白。DARA是一種人單克隆抗-CD38抗體，具有較強的抗多發(fā)性骨髓瘤活性，既可作為單藥治療，也可與其他多發(fā)性骨髓瘤藥物治療相結合。DARA 通過多種機制誘導腫瘤細胞快速死亡，包括補體依賴的細胞毒作用、抗體依賴細胞介導的細胞毒作用、抗體依賴細胞的吞噬功能以及抑制CD38酶活性[6-8]。大部分多發(fā)性骨髓瘤患者外周血液學異常，成分輸血輸注對糾正患者貧血、血小板低等癥狀尤為重要。DARA其主要影響輸血前相容性檢測，包括抗體篩查和交叉配型，容易出現(xiàn)漏檢，給輸血前檢測帶來困難，無法保證臨床輸血安全。國外文獻報道，患者的紅細胞與抗-CD38 單克隆抗體結合，并不會影響患者的ABO和RhD血型鑒定[9-10]。對于擬接受抗-CD38 單克隆抗體治療的患者，建議在治療前進行 ABO 和 Rh 血型抗原定型、不規(guī)則抗體篩選和鑒定實驗，如在接受治療過程中有輸血需要時，盡快處理實驗用紅細胞[11-12]。基于 CD38 抗原分子可以被 DTT 破壞的原理，通過破壞紅細胞表面的 CD38 抗原分子，阻斷抗-CD38 的結合作用，從而去除其對血清學實驗的干擾，使得抗篩、抗體鑒定和交叉配血等實驗得以正確進行[13]。Chapuy 等人在 2016 年對 11 個國家注冊的 25 個血庫實驗室中采取0.2M DTT 處理 DARA 對輸血的干擾的研究結果證實，0.2M DTT 處理是可以檢測出掩蓋的意外抗體[14]。

本研究中涉及的 1例患者經(jīng)歷了抗-CD38 單克隆抗體治療，對其10天內連續(xù)采集4次血樣進行血型鑒定，ABO和Rh血型結果一致，但其抗體篩查和交叉配血結果有明顯差異，用藥前患者微柱凝膠法和凝聚胺法抗體篩查及與4名供血者交叉配血主側均為陰性，用藥后微柱凝膠法抗體篩查試驗陽性，交叉配血主側不相合，且凝集強度并未減弱，這與國外報道這種假陽性可持續(xù)到輸注達雷妥尤單抗后 2-6 個月一致[15]。本研究應用0.2 mol/L 的DTT處理抗篩細胞和4名供血者紅細胞后微柱凝膠法進行的不規(guī)則抗體篩選試驗結果由陽性轉為陰性，交叉配血主側實驗結果由不相合轉為相合。未排除由于供血者原因導致的交叉配血主側不相合，對4名供血者紅細胞進行直接抗人球蛋白試驗，結果均為陰性。本研究中患者應用DARA前后血小板抗體篩查均為陰性，沒有改變?？赡芘cCD38 在漿細胞表面高表達，在淋巴細胞、紅細胞及血小板表面有少量表達有關[16]，對凝聚胺法與微柱凝膠法交叉配血主側相合的血液進行輸注，無輸血不良反應且患者部分血常規(guī)證明其輸注有效，同時血小板輸注有效，最大程度保證了臨床用血安全。

雖然本研究未采用K抗原陽性的細胞作為陽性對照，但是中國人的K抗原陽性率可達到99%，且經(jīng)處理后的抗體篩查均從陽性轉為陰性，可以證明DTT處理是有效的。本研究中顯示針對DARA治療患者其CD38主要干擾微柱凝膠法進行的輸血前檢測，并不干擾凝聚胺法，但凝聚胺法雖然不受此藥物影響，但容易漏檢其他不敏感抗體，如此類患者在需緊急輸血情況可以采用凝聚胺發(fā)放進行交叉配血。在血小板抗體篩查實驗中，可以初步認為DARA對血小板表面抗原無影響。血小板輸注可以得到較好的療效。隨著應用CD38單克隆抗體治療漿細胞系統(tǒng)血液病的患者越來越普遍，熟悉掌握DTT法處理紅細胞，消除此類藥物對輸血前相容性檢測假陽性結果尤為重要。DTT法可作為應用此類藥物治療疾病患者配血的常規(guī)方法，以保證此類患者安全有效的輸血治療。