達(dá)雷妥尤單抗對輸血前相容性檢測的影響和處理1例

任 凱，王曉寧，黃笑塵，吳天鴿*

(1.吉林大學(xué)第二醫(yī)院 輸血科，吉林 長春130041；2.吉林大學(xué)第一醫(yī)院 輸血科；3.長春市中醫(yī)藥大學(xué))

漿細(xì)胞白血病(PCL)分為原發(fā)性漿細(xì)胞白血病(PPCL)和繼發(fā)性漿細(xì)胞白血病(SPCL)。PPCL是一種獨(dú)立類型的白血病，而SPCL主要來自于多發(fā)性骨髓瘤(MM)，為MM終末期表現(xiàn)。在細(xì)胞免疫表型中，CD38可作為漿細(xì)胞白血病的特異標(biāo)志物[1]。隨著我國人口的老齡化，MM的發(fā)病率也逐年增高[2]。雖然自體造血干細(xì)胞移植能明顯地提高M(jìn)M 患者的緩解率，但復(fù)發(fā)的概率很高[3-5]。在過去的10年里，出現(xiàn)了各種新的治療方法，包括蛋白酶體抑制劑(PIs)和免疫調(diào)節(jié)藥物(IMiDs)。2015年美國藥品食品管理局批準(zhǔn)達(dá)雷妥尤單抗((DARA)用于治療復(fù)發(fā)/難治性多發(fā)性骨髓瘤，DARA是一種 IgG1k 抗體,屬于人源化抗 CD38 單克隆抗體,人紅細(xì)胞(RBC)表面也有 CD38 抗原分子的表達(dá)，達(dá)雷妥尤單抗與RBC表面低水平表達(dá)的CD38單抗結(jié)合，從而影響輸血相容性檢測。本研究對1例應(yīng)用DARA治療漿細(xì)胞白血病患者的血液樣本進(jìn)行連續(xù)相關(guān)檢測，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對象

患者，男，45歲，2020年12月因診斷漿細(xì)胞白血病來吉林大學(xué)第二醫(yī)院住院治療，有輸血史。因病情需要，臨床醫(yī)生給予達(dá)雷妥尤單抗(購于Cliag AG)進(jìn)行治療，治療期間紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白含量、血小板計(jì)數(shù)明顯低于臨床參考區(qū)間，考慮輸血治療。在輸血前檢測，發(fā)現(xiàn)患者ABO/Rh血型沒有發(fā)生改變，自身抗體陰性，血小板抗篩陰性，但不規(guī)則抗體篩查和主側(cè)交叉配血結(jié)果顯示有凝集。

1.2 試劑和設(shè)備

DTT購于biotal，正反定型紅細(xì)胞、抗體篩查細(xì)胞購于長春博訊生物有限公司(批號(hào)分別是：2020100101、20201002)，血型檢測卡購于Diagnostic Grifols,S.A.(批號(hào)是：20023.02)，抗人球蛋白卡(交叉配血卡、不規(guī)則抗體篩查卡)購于長春博訊生物有限公司(批號(hào)分別是：20200702、20200902)，血小板抗體篩查試劑盒購于長春博德生物有限公司(批號(hào)是：20201008)，凝聚胺介質(zhì)試劑購于珠海貝索生物技術(shù)有限公司(批號(hào)是：A191203)。

1.3 DTT處理前的血清學(xué)檢測

患者用藥治療前后的ABO/Rh血型、不規(guī)則抗體篩查、自身抗人球蛋白均采用微柱凝膠法按試劑操作說明書進(jìn)行手工加樣檢測，交叉配血分別采用微柱凝膠法和凝聚胺法按試劑說明書進(jìn)行手工加樣檢測。

1.4 DTT處理后的血清學(xué)檢測

將抗篩紅細(xì)胞和獻(xiàn)血人員紅細(xì)胞用生理鹽水洗滌3次后，制備成壓積紅細(xì)胞分別與0.2 mol/L DTT溶液按1：4體積混合均勻，37 ℃孵育30 min。期間每間隔10 min輕輕搖晃1次。離心去除DTT后，用1×PBS洗滌4次。按SOP技術(shù)規(guī)范要求，用手工微柱凝膠法進(jìn)行加樣檢測。

1.5 血小板抗體篩查

將患者用藥治療前后的血液標(biāo)本按照血小板抗體篩查試劑盒說明書進(jìn)行操作，測定血小板抗體篩查。

1.6 輸血前后患者血常規(guī)評估

每次輸血前后，采集患者血樣送到檢驗(yàn)科進(jìn)行血常規(guī)檢測，進(jìn)行輸血前評估和輸血后評價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 血型鑒定

用藥治療前后患者ABO血型正反定型相符。

2.2 自身抗人球蛋白實(shí)驗(yàn)

用藥前后患者自身抗人球蛋白實(shí)驗(yàn)結(jié)果陰性。

2.3 不規(guī)則抗體篩查與交叉配血

用藥治療前，患者血漿不規(guī)則抗體與交叉配血均為陰性。用藥1、2、3、4天后，用微柱凝膠卡檢測患者血漿與3組抗篩細(xì)胞和隨機(jī)同型4名獻(xiàn)血者紅細(xì)胞的凝集反應(yīng)強(qiáng)度均為2+或以上，凝聚胺法檢測交叉配血主側(cè)無凝集、無溶血。經(jīng)DTT處理后的抗篩細(xì)胞和隨機(jī)獻(xiàn)血者紅細(xì)胞，凝集強(qiáng)度均減弱為0。不規(guī)則抗體檢測試劑(人紅細(xì)胞)抗原譜見表1。

2.4 血小板抗體篩查結(jié)果

患者自用藥前到用達(dá)雷妥尤單抗治療后，血小板抗體篩查實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示陰性。達(dá)雷妥尤單抗對血小板表面抗原無影響。

2.5 紅細(xì)胞、血小板輸注情況對比

將DTT處理后交叉配血陰性結(jié)果的供血者紅細(xì)胞共計(jì)13U，平均輸注1U紅細(xì)胞提高血紅蛋白5.38 g/L，顯示輸注有效。

患者入院后，平均輸注1 U血小板后，血小板回收率(PPR)為21%，顯示血小板輸注有效。

表1 不規(guī)則抗體檢測試劑(人紅細(xì)胞)抗原譜

3 討論

CD38是一種在多發(fā)性骨髓瘤中高表達(dá)的Ⅱ型跨膜糖蛋白。DARA是一種人單克隆抗-CD38抗體，具有較強(qiáng)的抗多發(fā)性骨髓瘤活性，既可作為單藥治療，也可與其他多發(fā)性骨髓瘤藥物治療相結(jié)合。DARA 通過多種機(jī)制誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞快速死亡，包括補(bǔ)體依賴的細(xì)胞毒作用、抗體依賴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用、抗體依賴細(xì)胞的吞噬功能以及抑制CD38酶活性[6-8]。大部分多發(fā)性骨髓瘤患者外周血液學(xué)異常，成分輸血輸注對糾正患者貧血、血小板低等癥狀尤為重要。DARA其主要影響輸血前相容性檢測，包括抗體篩查和交叉配型，容易出現(xiàn)漏檢，給輸血前檢測帶來困難，無法保證臨床輸血安全。國外文獻(xiàn)報(bào)道，患者的紅細(xì)胞與抗-CD38 單克隆抗體結(jié)合，并不會(huì)影響患者的ABO和RhD血型鑒定[9-10]。對于擬接受抗-CD38 單克隆抗體治療的患者，建議在治療前進(jìn)行 ABO 和 Rh 血型抗原定型、不規(guī)則抗體篩選和鑒定實(shí)驗(yàn)，如在接受治療過程中有輸血需要時(shí)，盡快處理實(shí)驗(yàn)用紅細(xì)胞[11-12]?；?CD38 抗原分子可以被 DTT 破壞的原理，通過破壞紅細(xì)胞表面的 CD38 抗原分子，阻斷抗-CD38 的結(jié)合作用，從而去除其對血清學(xué)實(shí)驗(yàn)的干擾，使得抗篩、抗體鑒定和交叉配血等實(shí)驗(yàn)得以正確進(jìn)行[13]。Chapuy 等人在 2016 年對 11 個(gè)國家注冊的 25 個(gè)血庫實(shí)驗(yàn)室中采取0.2M DTT 處理 DARA 對輸血的干擾的研究結(jié)果證實(shí)，0.2M DTT 處理是可以檢測出掩蓋的意外抗體[14]。

本研究中涉及的 1例患者經(jīng)歷了抗-CD38 單克隆抗體治療，對其10天內(nèi)連續(xù)采集4次血樣進(jìn)行血型鑒定，ABO和Rh血型結(jié)果一致，但其抗體篩查和交叉配血結(jié)果有明顯差異，用藥前患者微柱凝膠法和凝聚胺法抗體篩查及與4名供血者交叉配血主側(cè)均為陰性，用藥后微柱凝膠法抗體篩查試驗(yàn)陽性，交叉配血主側(cè)不相合，且凝集強(qiáng)度并未減弱，這與國外報(bào)道這種假陽性可持續(xù)到輸注達(dá)雷妥尤單抗后 2-6 個(gè)月一致[15]。本研究應(yīng)用0.2 mol/L 的DTT處理抗篩細(xì)胞和4名供血者紅細(xì)胞后微柱凝膠法進(jìn)行的不規(guī)則抗體篩選試驗(yàn)結(jié)果由陽性轉(zhuǎn)為陰性，交叉配血主側(cè)實(shí)驗(yàn)結(jié)果由不相合轉(zhuǎn)為相合。未排除由于供血者原因?qū)е碌慕徊媾溲鱾?cè)不相合，對4名供血者紅細(xì)胞進(jìn)行直接抗人球蛋白試驗(yàn)，結(jié)果均為陰性。本研究中患者應(yīng)用DARA前后血小板抗體篩查均為陰性，沒有改變?？赡芘cCD38 在漿細(xì)胞表面高表達(dá)，在淋巴細(xì)胞、紅細(xì)胞及血小板表面有少量表達(dá)有關(guān)[16]，對凝聚胺法與微柱凝膠法交叉配血主側(cè)相合的血液進(jìn)行輸注，無輸血不良反應(yīng)且患者部分血常規(guī)證明其輸注有效，同時(shí)血小板輸注有效，最大程度保證了臨床用血安全。

雖然本研究未采用K抗原陽性的細(xì)胞作為陽性對照，但是中國人的K抗原陽性率可達(dá)到99%，且經(jīng)處理后的抗體篩查均從陽性轉(zhuǎn)為陰性，可以證明DTT處理是有效的。本研究中顯示針對DARA治療患者其CD38主要干擾微柱凝膠法進(jìn)行的輸血前檢測，并不干擾凝聚胺法，但凝聚胺法雖然不受此藥物影響，但容易漏檢其他不敏感抗體，如此類患者在需緊急輸血情況可以采用凝聚胺發(fā)放進(jìn)行交叉配血。在血小板抗體篩查實(shí)驗(yàn)中，可以初步認(rèn)為DARA對血小板表面抗原無影響。血小板輸注可以得到較好的療效。隨著應(yīng)用CD38單克隆抗體治療漿細(xì)胞系統(tǒng)血液病的患者越來越普遍，熟悉掌握DTT法處理紅細(xì)胞，消除此類藥物對輸血前相容性檢測假陽性結(jié)果尤為重要。DTT法可作為應(yīng)用此類藥物治療疾病患者配血的常規(guī)方法，以保證此類患者安全有效的輸血治療。