近3年銅綠假單胞菌臨床來源及耐藥趨勢探討

龍 彥,武 丹

(重慶市九龍坡區(qū)人民醫(yī)院 檢驗科,重慶400050)

銅綠假單胞菌屬于革蘭陰性桿菌[1]，主要存在空氣、土地、水及皮膚表面、呼吸道、消化道等部位，屬于條件致病菌。很多抵抗力低下者及老年患者，或者術(shù)后、治療后患者極易感染[2]。除了引起傷口感染、呼吸道感染、尿路感染等，還可進入血液導(dǎo)致菌血癥和敗血癥的產(chǎn)生[3]。近年來，該菌耐藥率逐年遞增，為了加強對該菌的耐藥性監(jiān)測，預(yù)防院內(nèi)感染及合理指導(dǎo)臨床用藥，將近3年來從痰液、尿液、傷口分泌物、血液等部分分離的該菌共587株進行統(tǒng)計分析，了解其病原部位分布、年齡分布及臨床科室分布情況，并通過3年抗菌藥物耐藥率的比較，分析銅綠假單胞菌的耐藥特點，為控制院內(nèi)感染和指導(dǎo)臨床用藥提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 菌株來源

選取重慶市九龍坡區(qū)人民醫(yī)院2018年1月-2020年12月從各臨床標(biāo)本中分離銅綠假單胞菌共587株，其中患者年齡在60歲以上有441例，20-60歲有131例，小于20歲有15例。

1.2 儀器與試劑

用龐通血平板進行菌株培養(yǎng)和分純，細菌鑒定及藥敏采用美國BD公司 Phoenix-100全自動細菌鑒定藥敏儀及配套試劑，若遇碳青霉烯類耐藥將補貼亞胺培南和美羅培南紙片復(fù)核。結(jié)果判讀依據(jù)2018年美國臨床和實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(CLSI)標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用WHONET 5．6統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，使用例數(shù)和構(gòu)成比分析分布情況。統(tǒng)計22種抗生素年耐藥率以進行耐藥情況比較。

2 結(jié)果

2.1 銅綠假單胞菌標(biāo)本分布情況

587株銅綠假單胞菌標(biāo)本分布前3位分別為痰液(包括吸痰、肺泡灌洗液)、傷口分泌物和尿液，見表1。

表1 587株銅綠假單胞菌的臨床標(biāo)本分布情況

2.2 銅綠假單胞菌標(biāo)本患者年齡分布情況

銅綠假單胞菌感染以老年人為主，其中60歲以上老年人占75.13%，20歲以下患者僅占2.56%，見表2。

表2 587株銅綠假單胞菌感染患者年齡分布情況

2．3 銅綠假單胞菌標(biāo)本科室分布情況

科室分布以呼吸內(nèi)科最多，占33.73%，其次是重癥醫(yī)學(xué)科，占10.22%，肝膽腦外科占8.69%，腫瘤科和普外科分別占7.33%和6.3%，見表3。

表3 587株銅綠假單胞菌在臨床各科室中的分布

2．4 銅綠假單胞菌的耐藥情況

銅綠假單胞菌除對多黏菌素敏感外[4]，對其他抗菌藥物均有不同程度的耐藥(見表4)，其中三代頭孢類以頭孢他啶作用最強，單環(huán)類的氨曲南有一定的抗菌作用但活性比較弱。氨基糖苷類藥物如阿米卡星，慶大霉素，妥布霉素等體外有一定活性，若持續(xù)單一用藥容易產(chǎn)生耐藥性。喹諾酮類如環(huán)丙沙星和左氧氟沙星抗菌活性較強，碳青霉烯類有亞胺培南和美洛培南，具有較強的抗菌活性。這幾類藥物雖然體外藥物敏感活性較高，但若只使用一類藥物或者一直使用的話極易產(chǎn)生耐藥性，所以在使用時應(yīng)采用一類或兩類藥物再加上一種氨基糖苷類藥物聯(lián)合使用，并在使用數(shù)天后更換為另外兩種藥物，以提高藥物抗菌活性。通過從2018年到2020年這3年的數(shù)據(jù)比較可以看出(見表5)氨芐西林、頭孢類藥物耐藥率變化不大，碳青霉烯類藥物耐藥率成下降趨勢，而氨曲南、左旋氧氟沙星、環(huán)丙沙星、復(fù)方新諾明等類藥物的耐藥率是逐年上升的。從表6來看，這3年CRPAE(碳青霉烯類耐藥銅綠假單胞菌)株數(shù)構(gòu)成比逐年下降，與2019年全國耐藥監(jiān)測報告數(shù)據(jù)一致。

3 討論

銅綠假單胞菌作為院內(nèi)感染的主要病原菌，極易引起免疫低下患者、老年患者及手術(shù)患者等全身各器官感染[5]。通過這3年本院共587株細菌統(tǒng)計分析，以老年患者居多，60歲以上占75.13%。而標(biāo)本主要來源于痰液(包括吸痰、肺泡灌洗液)，占72.06%，表示肺部感染率最高。其次是傷口分泌物，占14.99%。其他依次是尿液(9.2%)和血液(1.19%)。可見該菌感染部位多為開放性部位。表3顯示銅綠假單胞菌科室的主要來源排位第一的是呼吸科 ，其次為ICU及腫瘤科病人。這3個科室的患者都存在年齡大、長期放化療導(dǎo)致抵抗力低等問題。在做損傷性操作時(吸痰、氣管切口、插管、插導(dǎo)尿管等)易損傷皮膚黏膜，造成銅綠假單胞菌的感染。由此可見銅綠假單胞菌作為條件致病菌，平時在呼吸道、皮膚等部位定植，一旦患者抵抗力下降，或者發(fā)生創(chuàng)傷性治療及侵入性治療，該菌伺機而出引起各器官感染[6]。

表4 587株銅綠假單胞菌對常見抗生素的耐藥率及敏感率

表5 2018-2020年銅綠假單胞菌3年的耐藥率比較

表6 CRPAE(碳青酶烯類耐藥銅綠假單胞菌)構(gòu)成情況比較

銅綠假單胞菌的耐藥機制主要包括5個方面[7]：①通過酶產(chǎn)生耐藥。主要是碳青霉烯酶類。這種酶直接水解β-內(nèi)酰胺類抗生素，導(dǎo)致藥物失活。②產(chǎn)生誘導(dǎo)酶改變抗菌藥物作用的靶位。當(dāng)靶位改變，該抗菌藥物對細菌再無殺滅作用。③外膜通透性低。PAE外膜鑲有微孔蛋白，主要分為4類，特異性、非特異性、外排泵和門控蛋白。當(dāng)微孔蛋白發(fā)生改變或減少，很多藥物將不易進入。④主動外排系統(tǒng)。主要外排系統(tǒng)主要是將菌體毒素排出體外，當(dāng)過表達時，會直接把藥物排除體外。⑤生物膜的形成。生物膜是細菌自身形成的一種膜，可殺滅抗白細胞及抗生素。其中占主導(dǎo)作用的是主動泵出系統(tǒng)[8]。根據(jù)表4、表5可看出銅綠假單胞菌對22種抗生素均有不同程度的耐藥性。過去氨基糖苷類藥物效果較好，現(xiàn)在隨著耐藥率增加，已不適合了。第三代頭孢菌素在臨床上應(yīng)用廣泛，使銅綠假單胞菌對β-內(nèi)酰胺抗生素耐藥性也明顯增加，但其中頭孢他啶耐藥率分別為2018年14.8%，2019年12.5%，2020年10.8%，說明其抗菌活性一直較強，仍可作為首選用藥。同時可以看出3年來亞胺培南和美洛培南的耐藥率也呈逐年下降的趨勢(亞胺培南從18年15.3%、19年11.4%到20年8%,美洛培南從18年9.4%、19年6.1%到20年5.7%)，說明藥物敏感性趨向恢復(fù)，臨床可正常應(yīng)用。但由于PAE耐藥機制比較復(fù)雜，應(yīng)用單一的抗菌藥物或者在應(yīng)用抗菌藥物后的3到5天，出現(xiàn)耐藥性的概率會比較高[9]。所以，應(yīng)結(jié)合CLSI并根據(jù)實驗室藥敏結(jié)果采用2種或3種抗菌藥物對嚴(yán)重感染者實施聯(lián)合用藥，并在使用數(shù)天后更換另幾種藥物，以加強藥物對銅綠假單胞菌的抗菌活性。