基于《金匱要略》虛勞理論探討肌少癥的辨治

王冰清 章聯(lián)歡 馮夢(mèng)雪 孫 莉 官莉莉

肌少癥是一種新的老年綜合征，目前全球約有5000 萬(wàn)肌少癥患者，且預(yù)計(jì)到2050 年將高達(dá)5 億[1]。該病最早由Rosenberg 于1989 年命名，2010 年國(guó)際肌少癥工作組（IWGS）將其定義為：與增齡相關(guān)的進(jìn)行性、全身肌肉減少和/或肌強(qiáng)度下降或肌肉生理功能減退[2]。美國(guó)一項(xiàng)納入14818 名樣本（年齡大于18歲）的研究結(jié)果顯示，肌少癥患病率達(dá)17%[3]，而亞洲老年肌少癥的患病率為4.1%～11.5%[4-7]。由此可見，肌少癥的患病率并不低，但在治療方面，西醫(yī)尚無(wú)特異性治療，僅以營(yíng)養(yǎng)和運(yùn)動(dòng)療法為主，故可發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)，中西合璧，提高老年肌少癥患者生活質(zhì)量。

1 中醫(yī)病名

肌少癥在中醫(yī)文獻(xiàn)尚無(wú)對(duì)應(yīng)病名，結(jié)合該癥乏力、腰背酸痛、步履緩慢等臨床表現(xiàn)，筆者認(rèn)為可歸屬于中醫(yī)“虛勞”范疇。虛勞之名首見于《金匱要略》，但早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》中就有所記載，如《素問(wèn)·玉機(jī)真藏論》曰：“脈細(xì)、皮寒、氣少、泄利前后、飲食不入，此謂五虛?！庇盅裕骸熬靡晜门P傷氣，久坐傷肉，久立傷骨，久行傷筋，是謂五勞所傷?！薄峨y經(jīng)》論損有五：“一損損于皮毛，皮聚而毛落；二損損于血脈，血脈虛少，不能榮于五臟六腑；三損損于肌肉，肌肉消瘦，飲食不能為肌膚；四損損于筋，筋緩不能自收持；五損損于骨，骨痿不能起于床。”張仲景在前人基礎(chǔ)上，更為系統(tǒng)地論述了虛勞的病、脈、證、治。肌少癥患者肉脫骨削，氣血皮毛俱損，脈弱，與《金匱要略》虛勞篇中的論述頗為相似，譬如“脈大為勞，極虛亦為勞”“脈虛弱細(xì)微者，善盜汗也”“酸削不能行”“四肢酸疼，手足煩疼，咽干口燥”等，故筆者認(rèn)為臨床肌少癥的診治可從中參其治法，靈活運(yùn)用。

2 病因病機(jī)

百因?yàn)椴?，不外乎外感、?nèi)傷、不內(nèi)外因三類，虛勞之為病，因勞而虛，因虛而病[8]。張仲景提出五勞七傷之說(shuō)，認(rèn)為“五勞虛極羸瘦，腹?jié)M不能飲食，食傷、憂傷、飲傷、房事傷、饑傷、勞傷、經(jīng)絡(luò)營(yíng)衛(wèi)氣傷，內(nèi)有干血，肌膚甲錯(cuò)，兩目暗黑。”由此可見飲食、情志、勞倦均可致陰陽(yáng)失調(diào)、氣血受損發(fā)而為勞。是故肌少癥的發(fā)病可因于后天飲食饑飽無(wú)常、憂思結(jié)郁、勞倦過(guò)度等。后天飲食或饑或飽可致脾胃運(yùn)化失司，情志不調(diào)，怒傷于肝，肝木乘脾，憂思傷脾，皆致中焦脾土不能散布精微，濡養(yǎng)全身，又脾主一身之肌肉，脾虛則肉削，故臨床可見肢體瘦削、乏力、脈虛大等“諸不足”的表現(xiàn)。脾虛氣血生化無(wú)源，氣血虧虛，行氣行血無(wú)力，日久可致氣滯血瘀，表現(xiàn)為肌膚甲錯(cuò)、舌下脈絡(luò)迂曲、脈沉澀。

3 辨證論治

3.1甘溫補(bǔ)虛 顧護(hù)脾腎 張仲景治虛有八方，多從脾腎著手，以甘溫扶陽(yáng)藥物為主，有學(xué)者認(rèn)為，仲景治療虛勞以脾腎為核心，但兩者相比，又更側(cè)重中焦脾土[9]。如“虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢(mèng)失精，四肢酸疼，手足煩疼，咽干口燥，小建中湯主之”“虛勞里急，諸不足，黃芪建中湯主之”，創(chuàng)建中類方，方中重用飴糖，配伍甘草、大棗，和中補(bǔ)虛，顧護(hù)后天脾胃，使氣血津液生化有源，桂枝、芍藥相伍，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、陰陽(yáng)，使陰陽(yáng)和諧，陰平陽(yáng)秘，桂枝、芍藥又可酸甘化陰，陰陽(yáng)雙補(bǔ)。又創(chuàng)補(bǔ)腎祖方八味腎氣丸，非一味的補(bǔ)益填塞，用藥?kù)`活，調(diào)動(dòng)機(jī)體的自身功能，此外，桂枝、生姜辛甘助陽(yáng)，重補(bǔ)先天之本，寓補(bǔ)于瀉，補(bǔ)而不塞，以先天養(yǎng)后天，再加桂枝、附子，溫中通陽(yáng)。亦有薯蕷丸，治“虛勞諸不足，風(fēng)氣百疾”，補(bǔ)中益氣、祛風(fēng)除邪。臨床肌少癥患者中，多見脾腎虧虛、氣血不足之象，上述諸方，皆可辨證應(yīng)用，若有陰虛火旺、內(nèi)熱偏勝者則應(yīng)另當(dāng)別論，不適甘溫之法，不可一概而論。

3.2活血化瘀 攻補(bǔ)兼施 大黃蟅蟲丸重在破血消癥，活血力度較大，作成丸藥，緩緩而解，祛邪而不傷正，同時(shí)在一派活血藥中加入人參、地黃、炙甘草等補(bǔ)益之品，攻補(bǔ)兼施。就肌少癥而言，疾病虛極致實(shí)，虛勞日久，氣血虧少，推動(dòng)無(wú)力，終可致氣滯血瘀，出現(xiàn)“肌膚甲錯(cuò)，兩目黯黑”，故治療病程長(zhǎng)的肌少癥患者時(shí)，應(yīng)不忘將活血化瘀之法貫穿始終，即便臨床尚未見血瘀之象，也可適當(dāng)加活血藥物，如丹參、雞血藤、紅花等，未病先防。

4 病案舉隅

患者，胡某，男，70 歲，2019 年8 月初診。既往有糖尿病病史20 年余，無(wú)其他基礎(chǔ)疾病，體型偏瘦。主訴：乏力伴頭暈1 個(gè)月余?？淘\：面色無(wú)華，體瘦，乏力，頭暈，小便頻數(shù)，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弱，尺脈尤甚。予查空腹血糖12.3mmol/L，餐后2h 血糖17.1mmol/L，糖化血紅蛋白8.2%，肌肉質(zhì)量指數(shù)示6.31kg/cm2，優(yōu)勢(shì)手握力26kg，6 米步行速度0.74m/s，腎陽(yáng)虛評(píng)分表[10]評(píng)分16 分，老年人營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表[11]12 分，生化示：白蛋白38.6g/L，前白蛋白43mg/L。西醫(yī)診斷：2 型糖尿病伴肌少癥。中醫(yī)診斷：虛勞病，腎陽(yáng)虛證。進(jìn)行飲食指導(dǎo)，囑飲食合理搭配，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，控制血糖，并予金匱腎氣丸（中成藥），囑服用3 個(gè)月后復(fù)查，如有不適隨診。2019 年11 月二診：服藥3 個(gè)月后，自覺乏力較前好轉(zhuǎn)，頭暈偶有發(fā)作，頻率較前減少，小便次數(shù)亦較前減少，面色少華。復(fù)查空腹血糖7.6mmol/L，餐后2h 血糖10.3mmol/L，糖化血紅蛋白7.4%，肌肉質(zhì)量指數(shù)示6.83kg/cm2，優(yōu)勢(shì)手握力30.85kg，6 米步行速度0.73m/s，腎陽(yáng)虛評(píng)分表10 分，老年人營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表評(píng)分23.5分，生化示：白蛋白39.2g/L，前白蛋白201mg/L。

按：中醫(yī)認(rèn)為，肌少癥多由年老脾腎虧虛，氣血生化無(wú)源，四肢百骸失于濡養(yǎng)所致，可予健脾益腎，補(bǔ)益先后天，延緩機(jī)體功能衰退，臨床用藥多可參照《金匱要略》虛勞篇中所載方藥，然用藥需久，貴在堅(jiān)持，多可用丸藥緩緩補(bǔ)之，或可有效改善臨床癥狀，提高骨骼肌肌肉質(zhì)量指數(shù)。