椎基底動脈夾層動脈瘤的診治進展

郭樂恒綜述， 趙志鴻審校

椎基底動脈夾層動脈瘤(Vertebrobasilar dissecting aneurysm，VBDA)是指由于各種原因?qū)е伦祷讋用}的內(nèi)膜和中膜撕裂，循環(huán)血液侵入內(nèi)膜和中膜之間或中膜和外膜之間形成壁內(nèi)血腫，引起動脈瘤樣擴張，最終導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血(Subarachnoid hemorrhage，SAH)、后循環(huán)缺血及壓迫癥狀等。血管內(nèi)治療已成為VBDA的首選治療方法。近年來，血流導(dǎo)向裝置成為一種有前景性的治療方法。各種治療方法均有其優(yōu)勢和局限性，但最佳治療方法仍有爭議?，F(xiàn)對椎基底動脈夾層動脈瘤的病因、發(fā)病機制、病理生理學(xué)特點、臨床及影像學(xué)表現(xiàn)及治療做如下綜述。

1 流行病學(xué)

椎基底動脈夾層動脈瘤的年發(fā)病率為1.0～1.5/10萬[1]，占所有顱內(nèi)動脈瘤的3.3%。顱內(nèi)椎動脈夾層動脈瘤約占后循環(huán)夾層動脈瘤的81.6%，基底動脈夾層動脈瘤相對少見，約占后循環(huán)夾層動脈瘤的10.5%[2]。

2 病理生理學(xué)

2.1 椎基底動脈的解剖學(xué)特點 椎動脈可分為4段，由于V1和V3段活動度較大，V2段固定于橫突孔內(nèi)，而V4段為顱內(nèi)段，活動度小，故V1段和V3段較易發(fā)生椎動脈夾層動脈瘤[3]。

2.2 機制與病理特征 顱內(nèi)動脈的管壁由內(nèi)膜、中膜和外膜組成，其內(nèi)彈力層發(fā)達，中層彈性纖維稀少，外膜組織少，缺乏外彈力層，這些特征可能使顱內(nèi)動脈易發(fā)生夾層動脈瘤[4]。先前研究表明，顱內(nèi)動脈內(nèi)彈力層能承受600 mmHg的血壓。Mizutani等[5]收集了9例伴SAH的VBDA患者的動脈瘤標本，發(fā)現(xiàn)所有病例的內(nèi)彈力層均被破壞。夾層動脈瘤和SAH的確切機制仍不清楚，但潛在的原因被認為是(1)內(nèi)膜撕裂導(dǎo)致血液進入動脈壁形成壁內(nèi)血腫，(2)結(jié)締組織損傷和滋養(yǎng)血管破裂形成壁內(nèi)血腫[6]，壁內(nèi)血腫向四周延伸形成椎基底動脈夾層，椎基底動脈夾層在血流動力學(xué)作用下發(fā)生動脈瘤樣擴張形成椎基底動脈夾層動脈瘤。據(jù)報道，未破裂顱內(nèi)椎基底動脈夾層患者椎基底動脈夾層動脈瘤的發(fā)生率高達64.9%[7]。

3 病因及誘發(fā)因素

3.1 遺傳因素 自發(fā)性VBDA的患者被認為具有潛在的動脈壁缺陷，與VBDA可能相關(guān)的可遺傳結(jié)締組織疾病有馬凡綜合征、常染色體顯性遺傳性多囊腎病、成骨不全I型、Ehlers-Danlos綜合征等[8，9]。

3.2 環(huán)境因素 自發(fā)性VBDA常有輕微急速運動病史，可能由于機械拉伸而損傷動脈。VBDA可能與常見的血管疾病的危險因素有關(guān)，如高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、飲酒、口服避孕藥、α-抗胰蛋白酶缺乏、結(jié)節(jié)性多動脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡和煙霧病等[8，9]。

4 臨床表現(xiàn)

VBDA最常見的臨床表現(xiàn)為頸枕部疼痛[10]。大部分的VBDA患者在發(fā)生SAH或后循環(huán)卒中前有前驅(qū)性頭痛，其中SAH常發(fā)生在頭痛發(fā)作后的3 d內(nèi)[4，5]。如果夾層位于顱外段血管，且主要發(fā)生在內(nèi)膜下，則血管出現(xiàn)不同程度的狹窄閉塞，并導(dǎo)致多達60%的患者出現(xiàn)腦缺血。如果內(nèi)膜撕裂主要影響顱內(nèi)段血管，或在顱內(nèi)繼續(xù)延伸，則夾層可能繼續(xù)發(fā)展甚至破裂，導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血[11]，據(jù)報道其死亡率在19%～83%之間[1，6]。破裂的VBDA的早期再出血率極高，再出血通常發(fā)生在破裂后的最初24 h內(nèi)，并伴有不良的臨床預(yù)后。據(jù)報道，在 42 例未經(jīng)治療的VBDA患者中，再出血率高達71.4%[9，12]。有報道稱十分之九的患者在24 h內(nèi)再次出血[11，13]。VBDA在發(fā)生SAH后，在破裂點附近的血管壁僅由外膜和(或)血栓產(chǎn)生的纖維蛋白組成，這種脆弱的病理本質(zhì)，可能是導(dǎo)致再出血的原因[6]。且VBDA破裂后愈合時間長，需持續(xù)1 m甚至更長時間才能產(chǎn)生足夠的膠原蛋白纖維以支持持久的修復(fù)過程，這可能是再出血率高的另一個原因[1，5]。因此，對于破裂的VBDA主張盡早治療防止再出血。

5 影像學(xué)特點

5.1 數(shù)字減影血管造影 數(shù)字減影血管造影(Digital substraction angiography，DSA)是診斷VBDA的“金標準”[2，4]。VBDA在DSA上可表現(xiàn)為局限性擴張、弦征、線狀和串珠狀、梭狀或血管不規(guī)則狹窄[14]。DSA可通過動態(tài)的方式觀察受累動脈的幾何形狀，血流動力學(xué)信息和側(cè)支循環(huán)情況。但DSA也有其局限性，DSA無法判斷血管壁病變情況，管腔狹窄閉塞時無法區(qū)分是夾層還是動脈粥樣硬化抑或是動脈炎性疾病引起[15]；且DSA為有創(chuàng)性檢查；因此，尋找更為可靠且安全的檢查方法應(yīng)用于臨床診斷及隨訪至關(guān)重要。

5.2 核磁共振成像 核磁共振成像(Magnetic resonance imaging，MRI)在VBDA診斷中發(fā)揮重要作用，VBDA在MRI上可出現(xiàn)3個特征性病理表現(xiàn)：壁內(nèi)血腫、內(nèi)膜瓣、雙腔征[4]。高分辨核磁共振(High resolution magnetic resonance imaging，HR-MRI)應(yīng)用快速自旋回波序列來削弱血流信號，使血液呈低信號，血管周圍組織呈灰色，管壁呈高信號，從而明顯的區(qū)分管壁和管腔[16]。研究表明[17]，T1加權(quán)高分辨核磁共振血管壁成像可描繪夾層動脈瘤的微小壁內(nèi)血腫，T2加權(quán)高分辨核磁共振血管壁成像在評估動脈壁擴張和動脈形狀變化方面比其他影像學(xué)技術(shù)更具優(yōu)勢，這既能提高VBDA的診斷率又能確保精準治療。HR-MRI上的壁增強是顱內(nèi)動脈瘤不穩(wěn)定狀態(tài)的間接標志物，可能在預(yù)測VBDA復(fù)發(fā)中發(fā)揮重要作用[18]。Zhang等[19]在多變量分析中發(fā)現(xiàn)VBDA的最大直徑及HR-MRI的壁增強是動脈瘤進展的獨立危險因素。

有學(xué)者[20]結(jié)合DSA和HR-MRI，將VBDA分為四類：(1)經(jīng)典型：夾層擴大但未破裂，壁內(nèi)血腫位于中膜和外膜之間；其預(yù)后較好，可能與僅有血管擴張而不累及穿支血管有關(guān)。(2)狹窄型：狹窄可能出現(xiàn)在夾層動脈瘤的近端或遠端，可累及穿支血管，最終導(dǎo)致缺血性卒中，壁內(nèi)血腫位于中膜和內(nèi)膜之間；(3)螺旋型：在DSA上夾層呈延長擴張，在HR-MRI上不同節(jié)段血管呈螺旋形變化；由于血流切力或壓迫作用使內(nèi)彈力膜廣泛受損，累及穿支血管時可導(dǎo)致血管狹窄或閉塞，同時，來自于夾層內(nèi)的微血栓脫離后可導(dǎo)致急性缺血性卒中，因此預(yù)后較差。(4)出血型：與經(jīng)典型相似，但外膜發(fā)生破裂，血液流至蛛網(wǎng)膜下腔導(dǎo)致SAH，可引起嚴重的腦血管痙攣、急性缺血性卒中、腦水腫和阻塞性腦積水，預(yù)后較差。此分型方式在指導(dǎo)臨床、判斷預(yù)后及個體化治療方面具備一定的優(yōu)勢。

5.3 CT血管成像 CT血管成像(Computed tomographic angiography，CTA)可提高管壁和管腔的分辨率和對比度，且CTA的重建技術(shù)可進一步提供模仿常規(guī)血管造影的圖像[21]，此外，CTA 對VBDA管腔外異常、內(nèi)膜瓣和假性動脈瘤有較高的診斷價值，如果僅進行腔內(nèi)不透明化研究，例如DSA和核磁共振血管成像，則很容易忽略動脈腔口徑正常的夾層病變，而CTA正好可以彌補這一點[22]。

6 治 療

6.1 保守治療 VBDA的病程是一個動態(tài)過程，一些VBDA可自發(fā)愈合，而另一些可引起缺血性卒中或SAH。在過去，由于VBDA一旦破裂或壓迫腦干可導(dǎo)致較高的致殘率和致死率，臨床主張積極治療，單純的抗凝或抗血小板治療僅為輔助治療。然而，未破裂的VBDA在無癥狀時表現(xiàn)出良性的自然病程，它的性質(zhì)也不是高度侵襲性的[23]。Kobayashi等[24]對113例非卒中性VBDA患者進行觀察，平均隨訪2.9 y，91例患者的動脈瘤形態(tài)保持不變，僅5例患者動脈瘤增大。Kai等[25]報道，在24 m的隨訪中，100例未破裂的顱內(nèi)VBDA患者中僅9例因癥狀進展或動脈瘤形態(tài)改變需手術(shù)或血管內(nèi)治療，70例夾層動脈瘤無變化，18例夾層動脈瘤改善或愈合，3例夾層動脈瘤消失。因此，近年來部分學(xué)者認為，對無癥狀未破裂VBDA可嘗試僅采用抗凝或抗血小板治療和長期隨訪觀察[4]。若出現(xiàn)缺血癥狀、破裂出血或造影隨訪發(fā)現(xiàn)動脈瘤增大，再進行積極干預(yù)治療。

6.2 手術(shù)治療 外科手術(shù)治療主要包括動脈瘤夾閉術(shù)、孤立術(shù)、載瘤動脈結(jié)扎術(shù)。動脈瘤夾閉術(shù)是在保留載瘤動脈的情況下對動脈瘤頸進行夾閉，從而防止血流繼續(xù)流入瘤體內(nèi)，是外科手術(shù)的首選治療方法。但外科手術(shù)有其局限性，首先，VBDA無明顯的瘤頸，進行手術(shù)夾閉時較有明確瘤頸的動脈瘤難度更大；其次，夾層動脈瘤的壁非常薄，術(shù)中發(fā)生破裂出血的風(fēng)險較高；另外，其位于后顱窩，鄰近腦干，外科干預(yù)的風(fēng)險極大，使得VBDA的治療逐漸由外科手術(shù)向血管內(nèi)治療過渡[26，27]。

6.3 血管內(nèi)治療 血管內(nèi)治療現(xiàn)成為VBDA首選治療方法[2，9]，其目的是通過減少進入瘤內(nèi)的血流，從而阻止VBDA繼續(xù)增大導(dǎo)致破裂出血或壓迫癥狀。它包括閉塞性治療和重建性治療，前者又稱載瘤動脈閉塞術(shù)，即通過閉塞載瘤動脈而消除動脈瘤；后者主要包括支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)和單純支架植入術(shù)，支架的支撐有助于保持載瘤動脈血流通暢，而支架的血流導(dǎo)向作用和彈簧圈的栓塞促進瘤腔內(nèi)血栓形成，達到栓塞動脈瘤的同時重建夾層病變血管的目的[28]。

6.3.1 載瘤動脈閉塞術(shù) 載瘤動脈閉塞術(shù)有高的永久性閉塞率，在預(yù)防再出血方面是可靠的，但可能增加缺血的風(fēng)險和其他提供側(cè)支血流的動脈形成新的動脈瘤的風(fēng)險。因此，在行載瘤動脈閉塞術(shù)前，必須確保閉塞后有充分的血供代償，通常在永久性閉塞前進行球囊閉塞試驗評估側(cè)支循環(huán)情況，并監(jiān)測患者的神經(jīng)功能。Madaelil等[29]報道了載瘤動脈閉塞術(shù)治療VBDA的效果，在12例VBDA中有10例表現(xiàn)出良好的臨床和血管造影結(jié)果。Leibowitz等[30]報道，當(dāng)動脈瘤完全血栓形成時，載瘤動脈閉塞術(shù)對動脈瘤的阻塞率很高。

6.3.2 支架輔助彈簧圈栓塞術(shù) 支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)即能使載瘤動脈恢復(fù)正常血流，又能降低動脈瘤破裂或再破裂的風(fēng)險，同時，有利于降低復(fù)發(fā)率[31]。Jeon等[7]報道47例患者進行支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)治療，隨訪20.2 m后有37例動脈瘤完全閉塞。但該方法也有其局限性，在支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)治療大型VBDA時，即刻不完全栓塞的發(fā)生率可能增加。由于大部分大型VBDA頸部較寬，難以實現(xiàn)動脈瘤完整充填，血流沖擊導(dǎo)致動脈瘤中的彈簧圈壓縮變小或移位，這促進了VBDA的生長惡化，且可使壓迫癥狀加重[32]。Mu等[33]報道了11例運用支架輔助彈簧圈栓塞治療大型或巨大型VBDA的患者，3～6 m后進行血管造影隨訪，只有2例獲得了動脈瘤完全栓塞，6例出現(xiàn)了動脈瘤栓塞后再通。因此，支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)治療大型或巨大型VBDA是否能改善其預(yù)后仍需進一步評估。

6.3.3 單純支架植入術(shù) 盡管支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)是一種安全、有效的治療方式，但彈簧圈可突入血管腔或附近大的穿支血管而導(dǎo)致缺血性并發(fā)癥，且VBDA的管壁非常薄弱，即使輕柔的推動彈簧圈也容易導(dǎo)致動脈瘤破裂[34]。因此，部分VBDA可選擇單純支架植入術(shù)治療。Park等[35]報道了29例選擇單純支架植入術(shù)治療的VBDA患者，其中未破裂的18例，破裂的11例，VBDA破裂的8例患者和VBDA未破裂的所有患者均獲得了良好預(yù)后。單個支架的使用可能會使血液呈噴射狀流入動脈瘤內(nèi)，這可能導(dǎo)致動脈瘤復(fù)發(fā)，兩個支架可能會產(chǎn)生支架支撐不良的不利影響，而3個支架有助于消除這種影響，使用3個重疊支架可顯著減少動脈瘤內(nèi)血流量、血液流速、渦度和壁切應(yīng)力，且3個重疊支架的金屬覆蓋率可達30%～35%[6]。但目前采用單一支架還是重疊支架技術(shù)并無明確標準，通常以植入支架后造影結(jié)果顯示瘤腔內(nèi)是否存在明顯對比劑滯留為標準，決定僅植入單支架還是繼續(xù)植入支架[36]。

盡管血管內(nèi)治療VBDA的安全性和有效性已得到證實，但圍手術(shù)期并發(fā)癥、術(shù)后復(fù)發(fā)、不良預(yù)后的預(yù)測等仍是人們亟待解決的問題。Kim等[37]對111例行血管內(nèi)治療的VBDA患者研究表明，術(shù)后動脈瘤復(fù)發(fā)率達13%，小腦后下動脈受累是VBDA復(fù)發(fā)的獨立危險因素。Sonmez等[38]對采用血管內(nèi)治療的VBDA患者的長期完全閉塞率、復(fù)發(fā)率及長期預(yù)后進行薈萃分析，研究共納入478例患者，結(jié)果表明，長期完全閉塞率為87%，復(fù)發(fā)率為7%。

6.4 血流導(dǎo)向裝置 血流導(dǎo)向裝置(Flow diverter，F(xiàn)D)有兩個獨特的作用：(1)血流導(dǎo)向作用：使進入動脈瘤內(nèi)的血量減少，瘤內(nèi)血液瘀滯而形成血栓，從而逐漸實現(xiàn)完全閉塞。(2)作為腳手架促進瘤頸內(nèi)皮化：形成可供血管內(nèi)皮細胞攀爬生長的“腳手架”，F(xiàn)D表面內(nèi)皮化后，將形成永久的生物性封閉，動脈瘤的破裂和再通風(fēng)險大大降低。同時，動脈瘤體血栓化后，瘤體顯著縮小，解除占位效應(yīng)[39]。研究[40]表明，在應(yīng)用Pipeline血流導(dǎo)向栓塞裝置(Pipeline embolization device，PED)治療131例后循環(huán)動脈瘤的多中心研究中，包括了29個VBDA，其中41.4%的患者表現(xiàn)為急性SAH，在11 m的中位隨訪中89.7%的VBDA完全或接近完全閉塞，是該系列所有形態(tài)動脈瘤中閉塞率最高的。

但PED可能會引起血小板活化，并作為血栓形成和隨后血栓栓塞性卒中的發(fā)源地。鑒于PED治療動脈瘤后最常出現(xiàn)血栓栓塞事件[41]，非血栓形成支架可能是一種有前景的改良方案。與動脈瘤內(nèi)填塞彈簧圈導(dǎo)致瘤內(nèi)即刻血栓形成不同的是，PED閉塞動脈瘤的過程可能需要數(shù)周或數(shù)月時間[4]，再加上抗血小板藥物的使用，PED治療后可能面臨最為嚴重的并發(fā)癥——動脈瘤的延遲性破裂出血[42]，因其具體機制不明，仍無有效的預(yù)防方法。對具有占位效應(yīng)的大型或巨大型動脈瘤，在植入PED后壓迫癥狀可能會加重[43]。但Cho等[32]嘗試將FD運用于7例未破裂VBDA伴腦干受壓患者，其中6例mRS評分改善，經(jīng)3 m隨訪未發(fā)生缺血性卒中和蛛網(wǎng)膜下腔出血。

近期一項基于VBDA的回顧性研究[43]顯示，F(xiàn)D和載瘤動脈閉塞術(shù)均是治療VBDA的可行性選擇，與FD相比，載瘤動脈閉塞術(shù)具有更高的即刻完全閉塞率。盡管FD初始完全閉塞率較低，但FD與載瘤動脈閉塞術(shù)具有相似的長期預(yù)后和圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率。因此，F(xiàn)D可能是治療VBDA的一種替代方法，但目前尚無大型隨機對照試驗，其遠期療效及安全性尚需進一步證實。

7 展 望

VBDA是后循環(huán)卒中和蛛網(wǎng)膜下腔出血的重要原因，血管內(nèi)治療已成為VBDA的首選治療方法，血管內(nèi)治療相關(guān)并發(fā)癥、術(shù)后復(fù)發(fā)等問題應(yīng)高度重視。血流導(dǎo)向裝置成為一種有前景的治療選擇，但其在VBDA中的安全性及有效性仍待多中心、大樣本隨機對照試驗進一步證實。