24例肝性脊髓病的臨床診治體會

費笑非， 胡萌萌， 秦 娜， 吳文婷， 李 雯

肝性脊髓病(hepatic myelopathy，HM)是一種罕見的慢性肝病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，常見于肝硬化患者，男性發(fā)病較女性多，約為87.7%，發(fā)病年齡為23～68歲。發(fā)病常與外科手術(shù)或自發(fā)性門靜脈系統(tǒng)分流有關(guān)，多在手術(shù)后4 m到10 y不等，其主要臨床特征是進(jìn)行性痙攣性截癱，無括約肌和感覺受累[1～3]。為探討HM的臨床特點，現(xiàn)將西京醫(yī)院2009 年11月-2019年6月收治的24例HM患者臨床資料進(jìn)行匯總整理，并結(jié)合文獻(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 24例患者中，男22例，女2例，年齡37～73歲，平均(51.3±8.9)歲。24例患者的病因均為肝硬化，其中乙肝肝硬化20例，丙肝肝硬化1例，酒精性肝硬化1例，布加綜合征1例，肝硬化原因不明1例。行門體分流術(shù)4例，脾切除術(shù)4例。24例患者中，合并肝性腦病4例，胃底食管靜脈曲張9例，上消化道出血3例，腹水11例，原發(fā)性肝癌1例，糖尿病1例。

1.2 臨床癥狀及體征 24例患者均有不同程度的雙下肢肌力減低，肌力1～4級，其中1級1例，2級4例，3級4例，4級15例。肌張力減低2例，肌張力增高8例。腱反射活躍15例，踝陣攣7例，雙側(cè)病理反射陽性12例。Romberg征陽性2例。高級智能減退3例，感覺受損6例。

1.3 實驗室檢查 白蛋白減少21例(24.4～39.7 g/L)，白球比降低15例(0.7～1.5)，血漿氨升高5例(168.0～187.0 μmol /L)。丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高2例 (52.0～60.0 U/L)，門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高6例(42.0～73.0 U/L)，總膽紅素升高17例(20.9～70.9 μmol /L)。凝血酶原時間延遲22例(12.4～19.5 s)，凝血酶原活動度降低17例(35.6%～65.4%)。白細(xì)胞減少11例(1.1～3.3)×109/L，中性粒細(xì)胞百分比減少6例(12.7%～37.3%)，紅細(xì)胞減少18例(1.8～4.3)×109/L，血小板減少16例(25.0～120.0)×109/L，維生素B12降低4例(73.8～458.0 μmol /L)。

1.4 影像學(xué)檢查 腹部B超提示門靜脈增寬5例，脾大12例。頭顱影像學(xué)檢查正常12例，脫髓鞘病變9例，腔隙性腦梗塞2例，硬膜下積液1例。脊椎影像學(xué)檢查正常18例，椎間盤退行性變14例。肌電圖檢查雙下肢神經(jīng)放電異常、神經(jīng)源性損害11例。腦脊液檢查7例正常。腦電圖均未做。

1.5 確診經(jīng)過 目前，臨床上肝性脊髓病尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，本組均根據(jù)患者病史、臨床特征、實驗室檢查及影像學(xué)檢查結(jié)果，結(jié)合多篇文獻(xiàn)和專家意見[4，5]，明確診斷。

2 治療及預(yù)后

24例患者入院后均給予保肝、控制血氨濃度、營養(yǎng)神經(jīng)及對癥治療和康復(fù)鍛煉，其中行肝移植患者1例，住院時間為4～17 d，平均(8.4±3.9) d，出院時，24例患者復(fù)查各項實驗室指標(biāo)均有所好轉(zhuǎn)，出院時3例患者改良RANKIN量表(Modified Rankin Scale，mRS)評分改善。出院3 m后，6例患者mRS評分改善。預(yù)后與病程有一定相關(guān)性。

3 討 論

3.1 疾病概述 肝性脊髓病通常與廣泛的門靜脈血液分流有關(guān)，血液分流可能由門靜脈分流手術(shù)引起，也可能是由于功能紊亂的肝臟對門靜脈血液進(jìn)行“功能分流”過濾所致[6]。HM的臨床表現(xiàn)為隱匿起病的下肢痙攣性截癱，通常沒有頸髓節(jié)段的運動障礙，其特征性表現(xiàn)為腱反射亢進(jìn)，足底伸肌反應(yīng)和剪刀樣步態(tài)[6，7]，大多數(shù)HM患者脊髓影像學(xué)并無特異性改變。由于其發(fā)病率低，無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，作為一種排除性診斷非常容易誤診或漏診。

3.2 臨床表現(xiàn) 一般肝性脊髓病分為4期：(1)神經(jīng)癥狀前期：主要為慢性肝病表現(xiàn)：肝脾腫大、腹水和轉(zhuǎn)氨酶升高；(2)亞臨床肝性腦病期：主要有計算能力差等表現(xiàn)，生活尚能自理；(3)肝性腦病期：可反復(fù)出現(xiàn)一過性肝性腦病癥狀；(4)脊髓病期：緩慢出現(xiàn)進(jìn)行性加重的脊髓病表現(xiàn)，以雙下肢行走困難開始，呈剪刀或痙攣步態(tài)，早期呈伸直性痙攣性癱瘓，晚期呈屈曲性截癱。部分患者只出現(xiàn)神經(jīng)癥狀前期和脊髓病期[4，5，8，9]。而我院的24例患者中僅有4例出現(xiàn)肝性腦病，3例高級智能減退，HM合并HE的患者并不多，那么肝性脊髓病與肝性腦病的發(fā)病機(jī)制可能不同。

3.3 發(fā)病機(jī)制 HM的發(fā)病機(jī)制至今尚不完全清楚，目前存在以下幾種學(xué)說：(1)有毒物質(zhì)中毒學(xué)說，肝功能障礙和門靜脈分流導(dǎo)致含氮產(chǎn)物或神經(jīng)毒素等有毒物質(zhì)在體內(nèi)積聚，有毒物質(zhì)通過血腦屏障后對脊髓產(chǎn)生損傷[1]。本研究中血漿氨升高的病例有5例，占到21%，間接證實血漿氨的異常升高可能為HM的發(fā)病的機(jī)制之一。(2)營養(yǎng)物質(zhì)缺乏學(xué)說，維生素B12等B族維生素缺乏，可引起脊髓神經(jīng)損傷[6]。在我們?nèi)虢M的24例HM患者中維生素B12缺乏的患者有4例，占到17%。(3)血液動力學(xué)改變學(xué)說，門靜脈高壓導(dǎo)致胸、腰段脊髓靜脈淤血，發(fā)生慢性缺血、缺氧及營養(yǎng)代謝障礙，最終導(dǎo)致HM[4]。(4)免疫損傷學(xué)說，病毒感染和復(fù)制可引起肝外脊髓和神經(jīng)細(xì)胞免疫反應(yīng)，從而造成免疫損傷，腸道菌群可通過影響免疫系統(tǒng)自身免疫性疾病，從而影響神經(jīng)功能[7]。HM的主要病理改變?yōu)槠べ|(zhì)脊髓側(cè)束對稱性脫髓鞘和軸突變性，脊髓全長均可受累，并且由頸膨大向下端逐漸加重，以胸腰段最為明顯[2]。有文獻(xiàn)報道僅在患有早期疾病的患者中，肝移植才能完全逆轉(zhuǎn)HM的作用。而在我們的患者僅有1例行肝移植手術(shù)，但在這些患者中有6例HM出院3 m后mRS有所改善，仔細(xì)分析這6例患者發(fā)病時間均在半年之內(nèi)，因此進(jìn)一步證實這可能與肝性脊髓病發(fā)病時間有相關(guān)性。這些發(fā)現(xiàn)表明，該疾病的早期僅涉及脊髓的脫髓鞘作用，軸突損傷發(fā)生在晚期[10]。

3.4 診斷 HM在臨床上較罕見，尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合多篇文獻(xiàn)和專家意見[4，5]，符合以下幾點可考慮肝性脊髓?。?1)有慢性肝病史和臨床表現(xiàn)；(2)曾有門體分流手術(shù)病史，或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)側(cè)支循環(huán)形成；(3)隱匿起病，出現(xiàn)雙下肢進(jìn)行性肌力減退、肌張力增高，腱反射亢進(jìn)、病理征陽性，一般無明顯肌萎縮及淺感覺障礙，括約肌功能極少受累；(4)有過肝性腦病的表現(xiàn)，血氨顯著升高；(5)腦電圖、腦脊液正常，肌電圖提示上運動神經(jīng)元損傷，頭顱和脊柱影像學(xué)檢查正常，排除其他原因所致的脊髓病變。

3.5 鑒別診斷 HM的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，不同時期臨床表現(xiàn)不同，患者主因下肢肌力降低、影響行走就診，頭顱和脊柱影像學(xué)檢通常無明顯異常，需與以下疾病鑒別：(1)遺傳性痙攣性截癱(hereditary spastic paraplegia，HSP)：兩者在臨床上均以雙下肢緩慢進(jìn)行性肌無力和痙攣性截癱為特征，較少累及雙上肢[11]，查體椎體束征陽性，并且肝性脊髓病大多數(shù)患者其脊椎影像學(xué)檢查正常，這就使得兩者的鑒別診斷更加困難。HSP部分患者可合并膀胱括約肌功能障礙、深感覺異常[12]。HPS主要病理改變?yōu)椋杭顾鑳?nèi)長的上行和下行纖維束遠(yuǎn)端軸索變性，伴或不伴脫髓鞘和神經(jīng)元病變[13]。兩者可通過患者其家庭病史、臨床和神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)以及相關(guān)輔助檢查予以鑒別。HM患者有慢性肝病病史，實驗室檢查提示肝功能異常，頭顱和脊柱影像學(xué)檢查正常。HSP患者可有家族病史，無其他相關(guān)基礎(chǔ)疾病，實驗室檢查和影像學(xué)無明顯異常，基因檢測可以確診。(2)肌張力障礙(dystonia)：主要臨床表現(xiàn)為持續(xù)或間歇性的肌肉收縮，導(dǎo)致異常的、重復(fù)出現(xiàn)的運動和(或)姿勢。它們可涉及身體的任何部位，在任何年齡出現(xiàn)，病情穩(wěn)定或緩慢進(jìn)展。肌張力障礙通常是由主動動作引起或加重的，與肌肉過度活動有關(guān)[14]。肌張力障礙根據(jù)是否伴有其他運動障礙性病變，分為單純性(isolated)肌張力障礙和聯(lián)合性(cornbined)肌張力障礙[15]。部分單純性肌張力障礙癥狀自下肢開始逐漸發(fā)展為全身，臨床表現(xiàn)與HM相似，但通常童年起病，可有家族病史，實驗室檢查無明顯異常，需行基因檢測確診。

3.6 治療 由于HM的進(jìn)行性和不可逆性，其預(yù)后較差。目前，還沒有特效的治療方法。HM的保守治療包括治療原發(fā)病，保護(hù)肝功能、營養(yǎng)神經(jīng)和控制血氨濃度等。然而，保守治療效果較差，與HE相比，HM通常對降低血液氨治療沒有反應(yīng)[6]。但是對于發(fā)病時間較短的患者進(jìn)行內(nèi)科治療對病情有改善作用。HM的外科治療包括肝移植、手術(shù)結(jié)扎、減少分流血管或血管內(nèi)介入閉塞手術(shù)，肝移植似乎是唯一有希望的治療HM的有效方法[16]。

綜上所述，HM的發(fā)病率低，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，容易漏誤診，及時診斷和治療是改善臨床癥狀和預(yù)后的關(guān)鍵。臨床接診雙下肢行走困難、痙攣性癱瘓，頭顱和脊柱影像學(xué)檢查正常的患者，應(yīng)考慮此病的可能，要詳細(xì)詢問病史、仔細(xì)查體并及時行肝功能功能和腹部超聲等檢查，以免誤診。