老年高血壓社區(qū)綜合管理概述

魏建梁，趙旭東，彭 偉，魏思寧，楊傳華

人口老齡化是全球關(guān)注的社會(huì)問題，我國提出《十三五健康老齡化規(guī)劃》，積極推進(jìn)應(yīng)對(duì)老齡化社會(huì)的健康事業(yè)，實(shí)現(xiàn)“健康老齡化”“積極老齡化”。高血壓是一種常見的心血管疾病，根據(jù)《中國高血壓防治指南2018修訂版》[1]，靶器官的損害是心血管事件發(fā)生的主要因素。根據(jù)中國老年高血壓管理指南2019版的診斷標(biāo)準(zhǔn)，在未使用降壓藥物的情況下，當(dāng)年齡≥65歲，非同日連續(xù)3次測(cè)量坐立位收縮壓(SBP)≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒張壓(DBP)≥90 mmHg，曾明確診斷且正在接受降壓藥物治療的老年人，雖血壓值在正常范圍，也應(yīng)診斷為老年高血壓[2]。動(dòng)脈硬化易造成脈壓增大，當(dāng)SBP≥140 mmHg，DBP<90 mmHg時(shí)，老年人易出現(xiàn)單純收縮期高血壓(ISH)。

1 老年高血壓的流行病學(xué)

根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布數(shù)據(jù)，2016年我國成人高血壓患病率為25.2%，2019年我國≥65歲人口17 603萬人，占人口總數(shù)的12.6%，并呈逐年增長趨勢(shì)，人口老齡化逐漸成為日益嚴(yán)重的社會(huì)問題。研究數(shù)據(jù)顯示，高血壓患病率隨增齡改變，80歲左右的人群中高血壓患病率為75%，而60%為2級(jí)高血壓，在80歲以上人群中，高血壓患病率高達(dá)90%，這極大地增加了腦卒中、心肌梗死、心力衰竭等心腦血管事件的發(fā)生率。雖然近些年來高血壓的知曉率、治療率、控制率有所提高，但我國仍處于較低水平[3]。

2 高血壓的病因機(jī)制

參與人體血壓調(diào)節(jié)的機(jī)制很多，有中樞神經(jīng)和周圍反射的整合作用、體液和血管因素的影響以及神經(jīng)、活性因子的作用，血壓水平的維持是一個(gè)復(fù)雜的過程，高血壓的病因和發(fā)病機(jī)制雖有不少假說得到支持，但至今結(jié)果未明。目前認(rèn)為高血壓是在一定遺傳易感性的基礎(chǔ)上合并多種后天因素綜合作用的結(jié)果[4]。近些年來國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，衰弱與老年高血壓顯著相關(guān)，并有研究顯示老年高血壓在早衰型和虛弱型體質(zhì)者中的患病率明顯高于體健型者，高血壓、體力活動(dòng)、處方藥數(shù)量、認(rèn)知能力與虛弱狀態(tài)顯著相關(guān)，高血壓在虛弱的老年人中更為普遍[5]。

3 中醫(yī)學(xué)對(duì)高血壓的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)將高血壓歸屬于中風(fēng)、眩暈、頭痛范疇，因體內(nèi)陰陽、氣血、經(jīng)絡(luò)、臟腑各個(gè)部位是相互聯(lián)系、相互制約的有機(jī)整體，如果這種對(duì)立統(tǒng)一的生理狀態(tài)遭到破壞，一時(shí)又不能自行調(diào)節(jié)恢復(fù)，即會(huì)發(fā)生高血壓[6]。而破壞這種平衡的主要因素為情志內(nèi)傷、勞倦虛衰及飲食不節(jié)等，病理有風(fēng)、火、痰、瘀、虛幾大類，歸屬肝、脾、腎三臟，而老年高血壓的癥狀不明顯，因年高病久多見虛癥，這時(shí)應(yīng)從虛論治?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》：“年四十，而陰氣自半，起居衰矣”；《靈樞·衛(wèi)氣》：“上虛則?！?；《靈樞·海論》：“髓海不足則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒”等；《景岳全書·眩運(yùn)》提出“無虛不作眩”。陸艷秀等[7]認(rèn)為脾為老年高血壓之源，肝為老年高血壓之標(biāo)，腎為老年高血壓之本。因老年病人多體弱，精神、情緒及藥物因素?fù)p傷肝腎，水不涵木、肝陽上亢引發(fā)高血壓，或腎精虧虛、髓海不足出現(xiàn)眩暈。

4 老年高血壓的臨床特征

老年高血壓是否需要治療曾一度引起業(yè)界討論，Benetos等[8]研究顯示，在社區(qū)合并癥少、自主性強(qiáng)、血壓較低的老年人心血管發(fā)病率和死亡率更低，而對(duì)于喪失功能或日常活動(dòng)的情況下，需進(jìn)行更詳細(xì)的老年評(píng)估，以定義獲益/風(fēng)險(xiǎn)平衡及制定各種治療策略。李宏等[9]研究發(fā)現(xiàn)，老年高血壓病人有脈壓大、收縮壓高、類型多、血壓控制率低、用藥依從性差等特征，降壓治療后病人收縮壓和脈壓均明顯下降，并指出針對(duì)不同并發(fā)癥的病人需對(duì)癥用藥。

5 降壓目標(biāo)值

不同國家和地區(qū)，高血壓流行病人口學(xué)特征和臨床研究證據(jù)不同，各國或地區(qū)對(duì)降壓治療目標(biāo)值的要求也有差異，而關(guān)于無明顯合并癥或靶器官損害的老年人群差異更明顯。2017年—2018年美國心臟協(xié)會(huì)(AHA)/美國心臟病學(xué)會(huì)(ACC)和歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)/歐洲高血壓學(xué)會(huì)(ESH)發(fā)布的高血壓指南，修改了老年人特別是85歲以上老年人的治療方法，建議降低保守性閾值及目標(biāo)血壓，強(qiáng)調(diào)要考慮85歲以上病人的生物學(xué)年齡而非實(shí)際年齡，并使用單藥復(fù)方制劑以簡化治療程序并增加長期藥物依從性。Burnier[10]綜合多項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查后，支持ESC/ESH指南將65～79歲的病人閾值定為140 mmHg、85歲以上病人的閾值定為160 mmHg，并提出了130～140 mmHg的降壓目標(biāo)值，同時(shí)強(qiáng)調(diào)要考慮病人的體質(zhì)和治療的耐受性。因此，在臨床實(shí)踐中要根據(jù)病人的具體情況，特別是對(duì)健康狀況評(píng)價(jià)后，再做出可耐受性的降壓策略，強(qiáng)化目標(biāo)值，從而降低腦卒中和心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。

6 臨床研究

有研究納入2018年—2019年就診的100例老年高血壓病人，分析中醫(yī)證候分布特征與心血管預(yù)后危險(xiǎn)因素的關(guān)系，結(jié)果顯示，陰陽兩虛證占比最高，與心血管預(yù)后危險(xiǎn)關(guān)系緊密的證型主要是瘀血阻絡(luò)證和痰濕壅盛證[11]。由于高血壓治療的耐受性及不良事件(體位性低血壓、暈厥、跌倒、腎臟損傷和電解質(zhì)失衡)的發(fā)生可能會(huì)受到病人體質(zhì)虛弱和認(rèn)知功能障礙的影響，因此在開始治療時(shí)應(yīng)評(píng)估這些因素[12]。同時(shí)，在老年高血壓病人的治療中，在確定目標(biāo)血壓及選擇降壓藥時(shí)，還應(yīng)考慮血管老化、心血管重塑、多種合并癥等相關(guān)因素。

老年單純收縮期高血壓(ISH)是收縮壓升高及脈壓增大的一類疾病，流行病學(xué)調(diào)查顯示，70歲以上人群ISH發(fā)病率>90%[13-14]。在我國高血壓指南的推進(jìn)及慢性病分級(jí)診療的實(shí)施下，ISH逐漸受到重視。ISH的臨床特點(diǎn)有脈壓增大、高血壓晨峰現(xiàn)象、直立位低血壓、靶器官合并癥增多及診室高血壓等[15]。2014年美國成人高血壓治療指南(JNC8指南)推薦，年齡≥60歲的高血壓病人血壓應(yīng)控制在150/90 mmHg以下，但對(duì)于ISH的降壓目標(biāo)值仍存有爭議[16]。

7 高血壓的治療

老年高血壓的降壓目的是延緩腦卒中及心血管風(fēng)險(xiǎn)的進(jìn)程，降低發(fā)病率和死亡率，從而改善病人生活質(zhì)量，延長壽命[17]。老年高血壓的降壓原則：①初始小劑量，逐漸增加劑量；②單藥療效不滿意，可選擇單藥復(fù)方從而提高病人依從性；③盡可能選擇長效降壓藥，有效控制夜間和晨起峰值；④適度調(diào)整目標(biāo)值，尤其是起始階段的衰弱或高齡病人；⑤根據(jù)病人耐受性、依從性、經(jīng)濟(jì)條件等因素優(yōu)化診療[1]。

7.1 降壓藥物的選擇 常用降壓藥物有利尿劑、鈣離子拮抗劑(CCB)、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、β受體阻滯劑等。

7.1.1 利尿劑 利尿劑適用于老年高血壓病人，對(duì)難治性、鹽敏感性高血壓及高血壓合并心力衰竭等類型有良好療效。但需小劑量起始，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，以免不良反應(yīng)事件的發(fā)生。我國獨(dú)立完成的、國際上規(guī)模較大的安慰劑對(duì)照試驗(yàn)——卒中后降壓治療研究(PATS)顯示，使用吲達(dá)帕胺(2.5 mg/d)可使腦卒中發(fā)生率降低29%[18]。我國參與的高齡老年高血壓研究(HYVET)顯示，老年高血壓病人使用1.5 mg/d吲達(dá)帕胺可使腦卒中和全因死亡率分別降低34%和28%[18]。

7.1.2 CCB CCB分為二氫砒啶類和非二氫砒啶類，不同制劑因藥代動(dòng)力學(xué)、血液代謝時(shí)間不同而有所差異。研究證實(shí)，硝苯地平、尼群地平等CCB類基礎(chǔ)藥可顯著降低老年高血壓病人腦卒中的發(fā)生率和死亡率[19-20]。

7.1.3 ACEI和ARB類 ACEI和ARB類降壓藥具有靶器官保護(hù)機(jī)制，對(duì)伴有心力衰竭和心肌梗死的高血壓病人可明顯降低心血管終點(diǎn)事件發(fā)生率。

7.1.4 β受體阻滯劑 β受體阻滯劑適用于伴有快速心律失常、心力衰竭等并發(fā)癥的老年高血壓病人，在與其他降壓藥物的對(duì)比研究中未發(fā)現(xiàn)其有降低卒中事件發(fā)生率的優(yōu)勢(shì)，因此，除非有明顯臨床證據(jù)和適應(yīng)證，不建議首選β受體阻滯劑治療老年高血壓[21]。

7.2 老年高血壓中醫(yī)藥治療 莊麗等[22]研究認(rèn)為，老年高血壓病機(jī)屬于腎氣虛，運(yùn)用“治未病”思想進(jìn)行辨證施治：①陰陽俱虛，治以補(bǔ)腎益氣，方選腎氣丸加減；②腎陰偏衰，治以滋陰補(bǔ)腎，方選左歸丸合天麻鉤藤飲加減；③腎陽偏衰，治以溫補(bǔ)腎陽、溫化水飲，方選右歸丸加減。蘇薇[23]對(duì)社區(qū)60例老年高血壓病人進(jìn)行對(duì)比研究，兩組常規(guī)服用厄貝沙坦聯(lián)合氨氯地平治療，試驗(yàn)組加用中醫(yī)辨證治療，隨訪調(diào)查12個(gè)月，結(jié)果顯示試驗(yàn)組治療后6個(gè)月和12個(gè)月的血壓控制率明顯優(yōu)于對(duì)照組，同時(shí)收縮壓低于對(duì)照組，說明降壓藥聯(lián)合中醫(yī)藥治療老年高血壓，對(duì)于保持血壓穩(wěn)定有促進(jìn)作用。

7.3 ISH的治療 ISH的治療強(qiáng)調(diào)以利尿劑(噻嗪類、吲達(dá)帕胺等)、CCB、ACEI、ARB等為主，可單藥或聯(lián)合使用，根據(jù)危險(xiǎn)因素、合并癥和靶器官損害不同而選擇適宜類別[16]。張利娟等[24]研究發(fā)現(xiàn)，氯沙坦鉀氫氯噻嗪片聯(lián)合硝苯地平控釋片可改善老年頑固性ISH病人腎功能，從而保護(hù)靶器官。

7.4 中醫(yī)藥外治法 針灸是調(diào)整體內(nèi)陰陽平衡的重要手段，Tan等[25]薈萃31項(xiàng)試驗(yàn)，篩選2 649例病人的針灸干預(yù)，以不良心血管事件、血壓波動(dòng)等為觀察指標(biāo)，運(yùn)用STAT進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)Meta分析，結(jié)果顯示針灸治療高血壓效果等同于普通降壓藥物，然而由于原始數(shù)據(jù)質(zhì)量不高、證據(jù)薄弱，尚需更多科學(xué)研究以證明針灸療法的有效性。

中醫(yī)耳穴療法歷史悠久、運(yùn)用廣泛，對(duì)老年高血壓及心臟康復(fù)方面有較好療效，馬子霖等[26]將123例老年高血壓病人隨機(jī)分為對(duì)照組(61例)和治療組(62例)，對(duì)照組病人常規(guī)降壓藥物治療，治療組在此基礎(chǔ)上加用中醫(yī)耳穴療法，1周為1個(gè)療程，4個(gè)療程后治療組收縮壓、舒張壓、中醫(yī)證候積分明顯低于對(duì)照組。

穴位按摩是傳統(tǒng)中醫(yī)的特色，也是針灸療法的延伸，林淑華[27]將142例有睡眠障礙的老年高血壓病人分為觀察組和對(duì)照組，每組71例，對(duì)照組采用常規(guī)治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用穴位按摩，結(jié)果顯示，觀察組睡眠改善有效率達(dá)91.7%，明顯優(yōu)于對(duì)照組的71.2%，觀察組認(rèn)知能力評(píng)分也顯著高于對(duì)照組。

篩選近年來多篇中藥穴位貼敷治療原發(fā)性高血壓的研究文獻(xiàn)，從藥物選擇、穴位選擇、促透劑選擇、貼敷時(shí)間等多角度顯示中藥貼敷具有良好療效[28]。

7.5 非藥物療法 ①運(yùn)動(dòng)方面：規(guī)律運(yùn)動(dòng)尤其是抗阻運(yùn)動(dòng)可以協(xié)助降低老年高血壓病人的收縮壓，改善生活質(zhì)量[29]。②飲食方面：通過限鹽、提高富鉀食物的攝入量，可輔助降壓，同時(shí)保持理想體質(zhì)指數(shù)(BMI)，避免過快增重或減重。③生活習(xí)慣方面：戒煙限酒，優(yōu)化環(huán)境，研究顯示二手煙對(duì)高血壓的危害甚于吸煙；改善睡眠，保證充足睡眠時(shí)間，提高睡眠質(zhì)量可減少動(dòng)脈硬化進(jìn)程、延緩高血壓的發(fā)病[30-31]。④其他方面：生活中適寒溫，注意寒冷天氣的保暖等都有助于血壓的穩(wěn)定。

7.6 老年高血壓病人的臨床護(hù)理 湯愛萍[32]選取南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院老年科收治的住院老年高血壓病人96例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，住院期間兩組均行內(nèi)科常規(guī)護(hù)理，觀察組加行陪伴式情感護(hù)理，結(jié)果顯示觀察組自我感受負(fù)擔(dān)評(píng)分、焦慮自評(píng)量表(SAS)評(píng)分、抑郁自評(píng)量表(SDS)評(píng)分、收縮壓與舒張壓均低于對(duì)照組，說明陪伴式情感護(hù)理能有效減輕高血壓病人自我感受負(fù)擔(dān)及不良情緒，有利于病人的血壓控制。

7.7 社區(qū)慢性病管理 健康教育能夠有效促進(jìn)病人認(rèn)知水平的提升、提高老年病人自我護(hù)理能力、增加老年病人及家屬的滿意度[33]。老年高血壓合并衰弱的病人經(jīng)常被排除在臨床試驗(yàn)之外，對(duì)于高血壓合并衰弱的管理還需要更多隨機(jī)對(duì)照研究的證據(jù)，目前的大多數(shù)研究來自歐洲和北美洲，因此其結(jié)論和衰弱管理指南需審慎應(yīng)用到我國衰弱的高血壓管理中[34]。我國人口基數(shù)大，高血壓發(fā)病率高，隨著老齡化進(jìn)展，患病人數(shù)逐年增加，社區(qū)管理或許可成為慢性病管理的有效方法。國家倡導(dǎo)慢性病分級(jí)診療，在社區(qū)推廣中惠及越來越多群眾，在實(shí)踐中不斷探索新的管理模式并加以完善是今后慢性病防治的關(guān)鍵[35]。

8 小 結(jié)

老齡化是全球性問題，國內(nèi)外對(duì)老年高血壓研究也逐年增多，如何在血壓平穩(wěn)的基礎(chǔ)上改善生活質(zhì)量、延緩認(rèn)知能力下降和衰弱是臨床研究的重點(diǎn)；如何將中草藥、針灸推拿、耳穴貼壓及督灸臍療等傳統(tǒng)方式形成循證方案是當(dāng)前慢性病臨床研究的熱點(diǎn)；如何將傳統(tǒng)方式推而廣之，使更多社區(qū)人群受益，為社區(qū)老年高血壓等慢性疾病提供有效治療方案，是醫(yī)藥工作者共同的責(zé)任。