中醫(yī)運動功法對腦卒中后遺癥病人運動平衡功能影響的系統(tǒng)評價

鐘慧慧，程嘉駿，王益民，王泓午

腦卒中是我國成年人致死、致殘的首位病因，具有發(fā)病率高、死亡率高和致殘率高的特點[1]。隨著社會老齡化和城市化的發(fā)展，居民不健康的生活方式導(dǎo)致心血管病危險因素普遍暴露，我國腦卒中疾病負擔(dān)有暴發(fā)式增長的態(tài)勢， 并呈現(xiàn)低收入群體快速增長、性別和地域差異明顯以及年輕化趨勢[2]。中國國家卒中篩查數(shù)據(jù)顯示，我國40～74歲人群首次腦卒中標化發(fā)病率由2002年的189/10萬上升到2013年的379/10萬，平均每年增長8.3%[3]。王文志[4]的研究指出，隨著我國醫(yī)療水平的提高，近年來腦卒中病死率有下降趨勢，但患病率在逐年升高，資料顯示腦卒中生存者致殘率高達75%，腦卒中病人因殘疾導(dǎo)致生活不能自理，并發(fā)不同程度的功能障礙，對病人的身體、精神、心理及家庭經(jīng)濟造成嚴重的負擔(dān)。因此，提高腦卒中幸存者的肢體功能，降低腦卒中致殘率顯得尤為重要。

中醫(yī)傳統(tǒng)導(dǎo)引養(yǎng)生與保健的運動療法太極拳、八段錦、五禽戲等融合了中醫(yī)基礎(chǔ)理論的相關(guān)知識，以整體觀念為指導(dǎo)思想，講究天人相應(yīng)、天地同氣、五臟一體等，通過肢體的運動起到了強身健體、平衡陰陽、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)理氣血的功能[5]。有研究表明，太極拳、八段錦、五禽戲等功法可提高腦卒中病人的肢體運動功能、平衡能力及生活自理能力，但研究多為小樣本、單中心的研究，相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)研究較少，并多為單種類的功法，目前尚缺少運用中醫(yī)運動功法(包括太極拳、五禽戲、易筋經(jīng)、八段錦、導(dǎo)引等方法)治療腦卒中后遺癥病人，對其運動功能的恢復(fù)是否優(yōu)于其他治療方法的相關(guān)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。因此，本研究系統(tǒng)評價中醫(yī)傳統(tǒng)運動功法對腦卒中病人運動能力及肢體功能的改善效果。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 檢索中文數(shù)據(jù)庫中國知網(wǎng)(CNKI)、維普(VIP)及萬方(Wanfang Data)數(shù)據(jù)庫，以題名或關(guān)鍵詞包括中醫(yī)功法、太極拳、八段錦、五禽戲、易筋經(jīng)、導(dǎo)引和腦卒中、腦卒中后遺癥、中風(fēng)、中風(fēng)后遺癥的檢索策略進行檢索。檢索時間為2015年1月—2020年5月。對檢索到的研究通過閱讀參考文獻以擴大檢索范圍。

1.2 納入標準

1.2.1 研究類型 中醫(yī)運動功法對腦卒中病人運動及平衡能力影響的臨床隨機對照試驗(RCT)。

1.2.2 研究對象 所有納入的研究對象年齡>18歲，符合1995年中華醫(yī)學(xué)會第四屆全國腦血管疾病會議制定的《各類腦血管疾病診斷要點》的診斷標準[6]，且經(jīng)顱腦CT或磁共振成像(MRI)確診為腦卒中者。病人無認知障礙或精神疾病不能配合者，排除合并心臟或腎衰竭、中風(fēng)程度嚴重、運動禁忌者，或其他嚴重的急慢性疾病者。

1.2.3 干預(yù)措施 對照組為常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練或一般身體活動或平衡訓(xùn)練，試驗組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)功法訓(xùn)練(包括太極拳、八段錦、五禽戲、易筋經(jīng)、導(dǎo)引等)。

1.2.4 結(jié)局指標 主要結(jié)局指標包括Berg平衡功能評定量表(Berg Balance Scale，BBS)、Fugl-Meyer肢體運動功能量表(FMA)；次要結(jié)局指標為日常生活活動能力[Barthel指數(shù)(Barthel Index，BI)]、Fugl-Meyer 平衡量表(Fugl-Meyer Balance Scale，F(xiàn)M-B)。

1.3 排除標準 ①非RCT；②重復(fù)發(fā)表或數(shù)據(jù)重復(fù)的文獻；③動物實驗及細胞實驗；④病例報告；⑤與本研究無關(guān)的隨機對照試驗；⑥文獻為綜述、病理報告、科普、理論研究等文獻；⑦無法獲取全文及數(shù)據(jù)的文獻。

1.4 文獻篩選 兩名研究者嚴格遵循納入與排除標準獨立進行文獻篩選，提取資料，并交叉核對。若出現(xiàn)分歧則雙方討論或由第3位研究者進行判斷。通過NoteExpress結(jié)合手動查重的方式剔除重復(fù)及雷同文獻；根據(jù)已有的納入和排除標準將不合格的文獻篩除，并提取所需數(shù)據(jù)，主要研究內(nèi)容包括：①病人一般情況資料；②試驗組和對照組的樣本量、干預(yù)措施；③結(jié)局指標；④作者信息、文章發(fā)表年份等。若符合納入要求的文獻缺乏本研究所需的相關(guān)資料時及時與作者聯(lián)系補充資料。

1.5 文獻質(zhì)量學(xué)評價 依據(jù)《Cochrane干預(yù)措施系統(tǒng)評價手冊》[7]提供的評價標準進行質(zhì)量評價：①具體隨機分配方法；②分配方案是否隱藏；③對受試者和干預(yù)者及對結(jié)果評價者施盲；④結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性；⑤選擇性報告研究結(jié)果；⑥其他偏倚來源。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 運用 Cochrane 協(xié)作網(wǎng)提供的 RevMan 5.3軟件對納入的RCT文獻進行Meta分析，鑒于本研究納入的數(shù)據(jù)均為連續(xù)型變量，采用均方差(mean difference，MD)作為療效分析的合并效應(yīng)量，所有統(tǒng)計量分析均以95%置信區(qū)間(confidence interval，CI)為指標。采用χ2檢驗分析納入數(shù)據(jù)的異質(zhì)性，同時結(jié)合I2定量判斷異質(zhì)性，若異質(zhì)性檢驗結(jié)果P>0.1且I2<50%則認為異質(zhì)性較小，選用固定效應(yīng)模型；若P<0.1且I2>50%，說明研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，選用隨機效應(yīng)模型。如果某一研究指標納入的研究文獻≥10篇，則進行漏斗圖分析，以確定潛在的發(fā)表偏倚。

2 結(jié) 果

2.1 文獻檢索結(jié)果 檢索數(shù)據(jù)庫共獲得相關(guān)文獻233篇，其中CNKI 86篇，萬方72篇，VIP 75篇，剔除重復(fù)文獻119篇，根據(jù)納入和排除標準，最后納入文獻23篇，涉及病人1 819例。文獻篩選流程詳見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究基本特征 納入的23篇[8-30]RCT文獻，均為單中心研究，所有相關(guān)研究地點均在國內(nèi)，納入人群均為成年人，治療時間最短2周，最長20周，大多數(shù)研究的治療時間在4～8周。全部文獻均已描述診斷標準。納入研究的基本特征詳見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3 納入研究質(zhì)量評價 納入的23項研究中，15項研究[8-15，18，20-22，25，28-29]提到具體隨機方法，2項研究[13，18]采用了分配隱藏，6項研究[8-9，12-13，18，26]采用了對結(jié)果評價者施盲。詳見圖2。

圖2 納入研究的質(zhì)量評價

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 BBS評分 納入的23項研究中有15項研究[9-13，16，18-19，24-30]采用了BBS量表判斷中醫(yī)運動功法及常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練對病人平衡功能的治療效果。對納入的15項研究進行異質(zhì)性檢驗，I2=96%，P<0.000 01，提示各研究間存在較大異質(zhì)性，故采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示：試驗組治療后BBS評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=5.51，95%CI(3.67，7.36)，Z=5.85，P<0.000 01]，提示中醫(yī)運動功法對平衡功能的改善有明顯作用。詳見圖3。

圖3 兩組治療后BBS評分比較的Meta分析

2.4.2 FMA評分 共有18項研究[8-9，11，13-17，19-23，25，27-30]采用FMA量表評價了中醫(yī)運動功法及常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練對腦卒中病人運動功能的影響。因FMA量表可分別對上肢、下肢的運動功能進行評價，其中8項研究[11，19，22-23，27-30]報道了FMA-上肢評分，8項研究[11，13，19，25，27-30]報道了FMA-下肢評分，另有11項研究[8-9，14-17，19-21，28-29]報道了FMA-總分。因此，采用亞組分析分別對FMA-上肢、FMA-下肢及FMA-總分進行Meta分析。①對FMA-上肢評分納入的8項研究進行異質(zhì)性檢驗，I2=92%，P<0.000 01，提示各研究間存在較大異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型，結(jié)果顯示：試驗組治療后FMA-上肢評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=4.15，95%CI(1.48，6.81)，Z=3.05，P<0.01]；②對FMA-下肢納入的8項研究進行異質(zhì)性檢驗，I2=95%，P<0.000 01，提示各研究存在較大異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型，結(jié)果顯示：試驗組治療后FMA-下肢評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=3.36，95%CI(0.92，5.80)，Z=2.70，P<0.01]；③對FMA-總分納入的11項研究進行異質(zhì)性檢驗，I2=96%，P<0.000 01，提示各研究間存在較大異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型，結(jié)果顯示：試驗組治療后FMA-總分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=9.51，95%CI(5.66，13.37)，Z=4.84，P<0.000 01]；④對FMA量表納入的18項研究進行異質(zhì)性檢驗，I2=97%，P<0.000 01，提示各研究間存在較大異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型，結(jié)果顯示：試驗組治療后FMA評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=5.84，95%CI(3.89，7.78)，Z=5.87，P<0.000 01]。根據(jù)Meta分析結(jié)果顯示，中醫(yī)運動功法聯(lián)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練對上下肢運動功能的改善程度優(yōu)于單一平衡功能訓(xùn)練。詳見圖4。

圖4 兩組治療后FMA評分比較的Meta分析

2.4.3 BI評分 納入的23項研究中共有9項研究[8-9，11-12，21-23，28-29]采用BI評分評價了中醫(yī)運動功法及常規(guī)康復(fù)技術(shù)對腦卒中病人日常生活能力的影響。對納入的9項研究進行異質(zhì)性檢驗，I2=81%，P<0.000 01，提示各研究間存在較大異質(zhì)性，故采用隨機效應(yīng)模型。結(jié)果顯示：試驗組日常生活能力的改善效果明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=7.62，95%CI(5.52，9.71)，Z=7.13，P<0.000 01]。詳見圖5。

圖5 兩組治療后BI評分比較的Meta分析

2.4.4 FM-B評分 納入的研究中有4項研究[10，12，24，30]采用FM-B量表評定中醫(yī)運動功法及常規(guī)康復(fù)技術(shù)對腦卒中病人平衡能力的治療效果。對納入的4項研究進行異質(zhì)性檢驗，I2=96%，P<0.000 01，提示各研究間存在較大異質(zhì)性，故采用隨機效應(yīng)模型。結(jié)果顯示：試驗組平衡能力的改善效果明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=4.01，95%CI(0.40，7.62)，Z=2.18，P<0.05]。詳見圖6。

圖6 兩組治療后FM-B評分比較的Meta分析

2.5 發(fā)表偏倚評價 共有2項結(jié)局指標納入的文獻≥10篇，對其進行漏斗圖分析，以確定潛在的發(fā)表偏倚。李靜等[7]認為漏斗圖不適用于存在異質(zhì)性的Meta分析，因為發(fā)起漏斗圖的前提條件是所有研究來自潛在的同一總體，故僅對發(fā)表偏倚做簡單評價及原因分析。

2.5.1 BBS評分發(fā)表偏倚評價 對Berg平衡功能納入的15項研究進行漏斗圖分析，結(jié)果顯示：用隨機效應(yīng)模型漏斗圖上并未顯示95%CI，漏斗圖中各研究距橫軸較遠、分布較分散、對稱度不佳，提示可能存在一定的發(fā)表偏倚，其原因可能與納入研究的樣本量小有關(guān)。詳見圖7。

圖7 BSS評分漏斗圖

2.5.2 FMA量表發(fā)表偏倚評價 對FMA量表納入的18項研究進行漏斗圖分析(其中FMA-上肢8項，F(xiàn)MA-下肢8項，F(xiàn)MA-總分11項)，分析結(jié)果顯示：因用隨機效應(yīng)模型，故漏斗圖上并未顯示95%CI，漏斗圖中各研究分布較分散，對稱度不佳，提示可能存在一定的發(fā)表偏倚，其原因可能與納入試驗的樣本量小或是方法學(xué)質(zhì)量的差異有關(guān)。詳見圖8。

圖8 FMA評分漏斗圖

3 討 論

本研究系統(tǒng)評價了中醫(yī)運動功法對腦卒中后遺癥病人運動功能、平衡能力及日常生活能力的改善情況。采用嚴格的納入和排除標準，最終納入23項研究，并對其中15項研究的BBS評分、18項研究的FMA評分、9項研究的BI評分以及4項研究的FM-B評分進行了Meta分析，結(jié)果顯示，與常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練相比，中醫(yī)運動功法訓(xùn)練能明顯改善腦卒中病人的BI評分，能明顯改善腦卒中病人的肢體運動功能，無論是其上肢、下肢或整體運動功能，均有明顯改善效果；另外，中醫(yī)運動功法訓(xùn)練能明顯提高腦卒中病人FM-B評分。

盡管本研究在一定程度上證明中醫(yī)運動功法對腦卒中病人運動功能及平衡功能的改善作用，但仍然存在許多局限性：①由于本研究納入的文獻質(zhì)量差異較大，謝蓓菁等[9]、楊帆[13]的研究質(zhì)量較高，但大部分研究質(zhì)量缺陷較大，產(chǎn)生較高的風(fēng)險偏倚，導(dǎo)致Meta分析結(jié)果異質(zhì)性高，降低了證據(jù)的可信度；②納入研究的干預(yù)時間差異較大，最長20周，最短2周，進一步增加了Meta分析結(jié)果的異質(zhì)性；③本研究中評價平衡及運動能力的指標較為單一，均采用量表的形式進行評價，且部分指標由于文獻少而無法進行Meta分析(如評價平衡功能的Balance諾衡平衡測試儀、PRO-KIN平衡儀等，評價運動功能的步態(tài)功能評定)，故需要更多大樣本、多中心的隨機對照試驗以及更加系統(tǒng)全面的指標來評價中醫(yī)運動功法對腦卒中病人運動及平衡功能的影響，以進一步明確中醫(yī)運動功法的有效性。

中醫(yī)傳統(tǒng)運動功法不受場地限制，公園、廣場甚至家中均可進行，并且無需任何輔助器械，成本基本為零，可降低腦卒中病人康復(fù)訓(xùn)練的經(jīng)濟壓力。中醫(yī)傳統(tǒng)運動功法如太極拳、八段錦、五禽戲等，均是我國流傳多年的運動功法，具有通調(diào)氣血、暢達氣機、健運脾胃、強筋健骨、保養(yǎng)內(nèi)臟等功效，從而起到平衡氣血陰陽、調(diào)節(jié)五臟六腑生理機能的作用[31]。且中醫(yī)運動功法作為一種非藥物干預(yù)措施對多種疾病的治療均有較好的療效，可用于糖尿病、慢性阻塞性肺疾病(COPD)及腦卒中病人的康復(fù)訓(xùn)練[31-32]。目前關(guān)于中醫(yī)運動功法的研究多集中在高血壓、慢性阻塞性肺疾病、心力衰竭等疾病，對其促進腦卒中病人康復(fù)的相關(guān)研究較少，并且大部分研究都集中在太極拳和八段錦兩種運動功法上，故需要更多設(shè)計嚴謹?shù)碾S機對照試驗來驗證中醫(yī)運動功法對腦卒中病人的有效性和安全性。建議在今后的中醫(yī)運動功法促進腦卒中病人恢復(fù)的臨床隨機對照試驗中注意試驗設(shè)計的嚴謹性和結(jié)局指標的統(tǒng)一，在病人的運動及平衡功能的評估方法上應(yīng)建立統(tǒng)一的規(guī)范化標準，盡量開展大樣本、多中心的研究，以減少偏倚，提高試驗的準確性與可靠性。