王子涵,黃 力,張 瑾,孫梓宜,楊德爽,李 琳
限制性心肌病(RCM)是一類較罕見的心臟疾病,臨床表現(xiàn)為心臟舒張功能嚴(yán)重下降,在沒有系統(tǒng)篩查的情況下很容易被當(dāng)作單純的心力衰竭治療,此類病人發(fā)生急性心血管事件的風(fēng)險高且預(yù)后差?,F(xiàn)報道1例29歲男性限制性心肌病病人,并進行文獻回顧,以期為臨床實踐中本病的早期診斷和治療提供經(jīng)驗。
病人,男,29歲,主因“反復(fù)胸悶14年,雙下肢水腫10年,腹脹5年”入院。14年前因感冒發(fā)熱出現(xiàn)胸悶、乏力、活動耐量下降等癥狀,被當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為心力衰竭。10年前無明顯誘因出現(xiàn)心房顫動,雙下肢水腫,伴乏力,夜間不能平臥。5年前診斷為肝硬化,開始出現(xiàn)腹水,心力衰竭癥狀較前加重。至今每年1次或2次腹腔穿刺引流腹水,同時對癥治療。病人無高血壓、糖尿病病史及特殊用藥史。曾吸煙1年,每天10支左右,已戒煙3年;曾飲酒3年,每天約50 mL,已戒酒3年。父母因心臟疾病去世,具體不詳,姐姐體健,否認(rèn)其他家族遺傳病史。
入院時心率60次/min,血壓105/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),顏面腫脹,腹大脹滿,觸痛、移動性濁音陽性。雙下肢重度凹陷性對稱性水腫,并延伸至腰骶部。全身皮膚干燥,散在紅色斑丘疹。
血液檢驗:C反應(yīng)蛋白15.00 mg/L,白細(xì)胞介素-6 97.00 pg/mL,同型半胱氨酸22.65 μmol/L,血氨29 μmol/L,血清肌酐121 μmol/L,血鈉 130 mmol/L,D-二聚體3.46 mg/L,CA-125 437.4 U/mL,N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)2 312 pg/mL,膽紅素、嗜酸性粒細(xì)胞、白蛋白、皮質(zhì)醇、肝功能均正常。心電圖:心房顫動,ST-T段異常,右心電軸偏轉(zhuǎn)。詳見表1。胸部CT:肺淤血,左下肺膨脹不全,雙側(cè)胸腔積液;下腔靜脈增寬,右心房增大;縱膈及右肺門淋巴結(jié)鈣化。腹部超聲、CT:肝淤血、脾大、腹水。超聲心動圖:左右心房擴大,少量二尖瓣及三尖瓣反流,心室舒張功能下降,左室射血分?jǐn)?shù)71%,左室舒張末期內(nèi)徑40 mm,二尖瓣E峰為109 cm/s,二尖瓣瓣環(huán)e′(間隔)為4.5 cm/s,二尖瓣環(huán)e′(側(cè)壁)為8.7 cm/s。腹水檢查顯示無癌細(xì)胞、無細(xì)菌生長。詳見圖2。
圖1 入院時心電圖
圖2 入院時超聲心動圖表現(xiàn)
入院時病人有明顯的心力衰竭癥狀,紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級Ⅳ級,伴有持續(xù)性心房顫動、肝硬化、腹水、慢性腎功能不全。主要采用支持性治療,靜脈注射托拉塞米,口服螺內(nèi)酯和托伐普坦。治療期間病人平均凈出液量2 000 mL/d,體重減輕7 kg,心率50~60次/min,血壓(90~110)/(50~70)mmHg。
經(jīng)治療,病人癥狀得到一定程度的緩解,后經(jīng)心臟核磁共振(CMR)增強檢查發(fā)現(xiàn):心臟呈受限形態(tài),左右心房明顯增大;左右心室心內(nèi)膜面下環(huán)形延遲強化,左右心房壁廣泛線狀延遲強化,右心房為著;右心房可見低信號充盈缺損,為血栓形成;并且室間隔前部粉塵樣強化。詳見圖3。影像提示:限制性心肌病,心肌淀粉樣變可能,右房血栓。據(jù)此明確診斷為“限制性心肌病”,并可疑存在心肌淀粉樣變性。因右心房血栓,考慮心內(nèi)膜下心肌活檢可能有導(dǎo)致血栓脫落的風(fēng)險,故此檢查暫未進行。進一步檢驗自身免疫性肝臟抗體譜、血管炎抗體譜、Bence-Jone蛋白均為陰性。血、尿中Kappa、Lambda輕鏈正常,血清鐵蛋白正常。肝穿刺組織活檢示淤血性肝纖維化。皮膚組織活檢回報真皮淺層小血管增生,炎細(xì)胞浸潤,局灶見無定形粉染物。病人存在右心房血栓,擬抗凝治療后復(fù)查。因病人自身意愿,未進行相關(guān)基因檢測。至此并沒有足夠的證據(jù)證明心肌淀粉樣變性的存在。該例病人具有典型的心力衰竭癥狀與體征,經(jīng)檢查NT-proBNP升高,超聲心動圖顯示心臟結(jié)構(gòu)、功能異常,同時射血分?jǐn)?shù)≥50%,故明確存在射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭。最終出院診斷為:限制性心肌病,可疑心肌淀粉樣變性,射血分?jǐn)?shù)保留型心力衰竭 NYHA心功能分級Ⅳ級,心房顫動,右房血栓。在以往治療的基礎(chǔ)上加用華法林抗凝。出院后定期復(fù)查,隨訪1年,予以長期的支持治療,病人未出現(xiàn)新的心臟事件。
圖3 住院期間心臟核磁共振增強表現(xiàn)
限制性心肌病是心肌病中最不常見的一類,一般是由于心肌纖維化導(dǎo)致的心室充盈受損所致,舒張期容積減少,心室大小和收縮功能通常正常,在臨床診療中表現(xiàn)為射血分?jǐn)?shù)保留型心力衰竭(HFpEF),可出現(xiàn)左心衰、右心衰或全心衰,但常常由于診斷不足而被忽略[1-2]。找到明確的病因?qū)τ谙拗菩孕募〔〔∪瞬∏榈呐袛嗑哂兄匾饬x,本病可特發(fā)于心肌蛋白相關(guān)的基因突變,也可繼發(fā)于淀粉樣變、結(jié)節(jié)病等。目前相關(guān)基因研究的前沿?zé)狳c聚焦于肌鈣蛋白I、肌鈣蛋白T以及結(jié)蛋白的基因雜合突變,突變的基因可直接導(dǎo)致心肌細(xì)胞收縮力增強、心肌纖維舒張功能受損[3]。突變基因產(chǎn)生的變性蛋白對心肌細(xì)胞有直接毒性,可誘發(fā)自身免疫反應(yīng)攻擊心肌組織。心肌經(jīng)過連續(xù)損傷和修復(fù)后,出現(xiàn)明顯的纖維化,硬度增加,最終導(dǎo)致心室舒張功能下降。同時,心室舒張壓增高,導(dǎo)致心房明顯擴大,更容易發(fā)生心房顫動?;蛲蛔儗?dǎo)致的特發(fā)性限制性心肌病可較早出現(xiàn)在青年時期,因此,對于年輕的心力衰竭病人應(yīng)仔細(xì)排查家族史,警惕限制性心肌病的存在。
超聲心動圖可以檢測出早期心臟受累,確定舒張功能障礙并診斷部分限制性心肌病病人。CMR可以提供準(zhǔn)確的形態(tài)成像,識別心肌的組織特性,是確認(rèn)心臟受累的首選影像學(xué)檢查,當(dāng)超聲心動圖提示可疑改變時,應(yīng)考慮進一步行CMR檢查,明確限制性心肌病的存在,一定程度上降低活檢率[4]。心內(nèi)膜下心肌活檢是檢測心肌變性的金標(biāo)準(zhǔn),雖然體外影像評估可以對限制性心肌病進行診斷,但有時仍需在組織病理層面確定限制性心肌病的原因,找出變性蛋白,確定心肌受累的具體情況,以此制定特異性治療方案。但值得注意的是,通過病理觀察到的病變程度并不能直接反映心肌損害的程度,即便心臟輕度受累也可能出現(xiàn)嚴(yán)重的心力衰竭[5]。遺憾的是本病例由于病人右心房血栓的風(fēng)險和自身意愿,沒有進一步行活檢和基因檢測,同時肝臟及皮膚活檢未發(fā)現(xiàn)特異性淀粉樣蛋白,沒有為心肌淀粉樣變的可疑影像改變得到足夠證據(jù)支持,只能給予保守治療。
在病因確定的情況下,應(yīng)該對限制性心肌病進行特異化治療,例如心肌淀粉樣變引起的限制性改變可以化療[6]。而在實際診療過程中找到病因卻十分困難,往往以對癥治療為主。本例病人即以HFpEF為主要表現(xiàn),依賴于常規(guī)心力衰竭診療方案,使用利尿劑及醛固酮受體拮抗劑治療[7]。目前,HFpEF發(fā)病率逐年升高,而治療方面,并未出現(xiàn)可明顯改善病人癥狀及生存率的藥物,以傳統(tǒng)“金三角”方案為基礎(chǔ),聯(lián)合近年來新開發(fā)的鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白-2i(SGLT-2i)類藥物、中醫(yī)治療等或可取得較好效果[8]。同時,繼發(fā)性HFpEF在治療中需慎重使用抗心力衰竭藥物,如舒張功能障礙時,心室輸出量減少,過度使用利尿劑可引起低血壓,出現(xiàn)灌注不足的危險。本例病人有持續(xù)性、稀釋性低鈉血癥,故在常規(guī)利尿劑的基礎(chǔ)上使用托伐普坦,經(jīng)治療后癥狀緩解,血壓穩(wěn)定,無不適反應(yīng)。同樣,血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)/血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)使用不當(dāng)也可導(dǎo)致低血壓,β受體阻滯劑的負(fù)性肌力作用可增加心力衰竭惡化的風(fēng)險。本例病人合并心房顫動且伴有附壁血栓,因此抗凝治療也是必要的。與其他心肌病相比,限制性心肌病病人心力衰竭的發(fā)生率更高,發(fā)生急性心血管事件的風(fēng)險也更大,預(yù)后更差,當(dāng)病人未經(jīng)規(guī)范治療時,病情進展速度快,生存時間較短[9]。早期診斷和及時干預(yù)可以提高病人的生活質(zhì)量,延長病人生存時間。