頸動脈內(nèi)膜厚度和斑塊成像在冠心病危險分層中的作用

盧謙，葉少武，黃河

作者單位：1 543000 梧州,梧州市人民醫(yī)院 右江民族醫(yī)學院附屬梧州醫(yī)院心血管內(nèi)科

心血管疾?。–VD）有較高的發(fā)病率和死亡率[1]，主要機制為動脈粥樣硬化[2]。臨床有50%的冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┗颊邥l(fā)生急性心血管事件或心源性猝死[3]，因此在臨床對冠心病需早篩查和風險分層，制定有效的干預治療手段。目前臨床運用多種傳統(tǒng)風險因素（TRF）的評分模型來對短期（10年內(nèi)）冠心病患者進行評估，美國普遍使用的模型是Framingham危險評分（FRS）的修訂版[4]。TRF評分模型由于在臨床上和患者年齡有關(guān)，評估年輕和女性患者的發(fā)病風險受到限制[5]。目前臨床應用較廣泛的基因檢測和亞臨床動脈粥樣影像技術(shù)可作為冠心?。–HD）風險是否改善的評估指標，B超對頸動脈內(nèi)中膜厚度（CIMT）和頸動脈斑塊[6]進行測量可對GHD風險給予進一步評估。

1 頸動脈內(nèi)膜中層厚度

CIMT指頸動脈管腔內(nèi)膜和中外膜間的長度[7]。大部分患者的內(nèi)膜會發(fā)生動脈粥樣硬化，臨床測量CIMT指標可評價動脈粥樣硬化程度。頸動脈超聲成像時采用線性陣列傳感器，掃描頻率7～10 MHz，分辨率0.11 mm，探查深度4 cm。測量CIMT時一般選擇舒張末期，檢查時取仰臥位，受檢者頭略向上抬起，向?qū)?cè)轉(zhuǎn)頭。測量時多角度成像，從而獲得不同方位切面圖。在距離頸總動脈遠端、頸動脈竇和頸內(nèi)動脈1 cm的位置進行探測，可獲得每個區(qū)域近壁和遠壁測量的最大和平均值，可單用也可聯(lián)用平均值。對于CIMT的分布情況，已對不同性別、年齡和種族的情況進行了研究。

2 頸動脈斑塊

頸動脈斑塊是局限性病灶，對血管腔侵犯深度＞0.5 mm，超過周圍CIMT值的一半，此處中膜厚度＞15 mm，對斑塊回聲特征或斑塊規(guī)則或不規(guī)則的表明性質(zhì)記錄。對斑塊測量時會出現(xiàn)一定的偏心性，需從前到后以環(huán)形掃描。應用此種檢查方式能獲得頸總動脈、頸動脈竇及頸內(nèi)動脈各段的圖像。將頸總動脈、頸內(nèi)外動脈起始部分及頸動脈竇部位各個斑塊的厚度加在一起，即頸動脈斑塊積分（PS），該方式廣泛應用于臨床。

3 CIMT與心血管疾病間的關(guān)系

研究報道，CIMT與頸動脈斑塊均與心血管事件和冠心病的發(fā)生具有一定關(guān)系。芬蘭的研究選取1288例患者作為研究對象，研究中利用高分辨率的超聲評估顱外動脈和急性冠脈綜合征的風險，結(jié)果表明，當患者CIMT厚度增加可使急性心肌梗死風險增加2.17倍（95%CI：0.7～6.74）[8]。美國一項研究選取7289例女性和5552例男性為研究對象，觀察CIMT在CHD中的發(fā)病率，隨訪4～7年，結(jié)果對于臨床女性患者的隨訪，CIMT增厚HR分別為女性5.07和男性1.85，由此說明當CIMT增厚達到≥l mm是預測未來CHD是否發(fā)病的獨立因子。心血管健康研究（CHS）選取了4476例患者為研究對象，調(diào)查患者心血管病史，中位隨訪時間6.2年，結(jié)果CIMT與心血管事件間有較緊密聯(lián)系，即時臨床研究對傳統(tǒng)心血管危險因素進行調(diào)整后依然具有一定相關(guān)性[9]。2007年，Lorenz等[10]的一項Meta分析研究，選取了37 197例患者作為研究對象，共納入了8項基于一般人群，其平均隨訪時間為5.5年，結(jié)果將CIMT作為心肌梗死和卒中發(fā)生的預測因子，CIMT厚度每增加0.1 mm，心肌梗死的發(fā)病風險率提高10.15%，卒中風險率提高13%～18%。另一項研究選取了28項隨機對照臨床試驗進行Meta分析，選取了15 600例患者為研究對象，以CIMT為替代終點，研究表明[11]若每年CIMT下降0.01 mm，臨床非致死性心肌梗死時間將降低18%。但對于他汀治療的對照組進行對比分析，結(jié)果CIMT降低的速率與心肌梗死間無相關(guān)性，其可能因素是與選取的研究人群發(fā)生非致死性心肌梗死的概率較低。歐洲IMPROVE隊列研究報道，選取3703例患者作為研究對象，其平均隨訪時間為36.2月，預測CIMT可能對心血管事件發(fā)生率的影響，結(jié)果最大CIMT值可作為獨立因子預測心絞痛、心源性猝死、心肌梗死、冠脈旁路移植術(shù)、血管形成術(shù)的不良反應發(fā)生率，在本研究中對研究對象的性別、年齡、藥物治療和危險因子等給予校正[12]。因此得到結(jié)論，在預測心血管風險的模型中，可將最大CIMT值作為額外的預測和再分類的一種變量。

2018年制定的《風險評估工具在動脈粥樣硬化性心血管疾病一級預防中指導臨床決策》指南中表明，利用超聲對CIMT和頸動脈斑塊檢測在預測ASCvD事件方面具有較弱作用，臨床無顯著的再分類作用[13]。同時強調(diào)CACS對ASCVD風險的再分類能力，指南指出對于處于臨界和中風險的患者進一步用CACS指導臨床。當CACS＞100時，其再分類能力明顯降低，而CACS高于同性別/年齡/種族的75%分位數(shù)時，其再分類能力顯著升高。

4 頸動脈斑塊與冠心病的關(guān)系

臨床很多研究的最終目的是探索頸動脈斑塊與復發(fā)CVD或新發(fā)CVD的關(guān)系。2009年研究選取2189例冠心病患者作為研究對象，對其隨訪后發(fā)現(xiàn)，終點事件主要包括卒中、冠心病或其他血管源性死亡事件[14]。研究結(jié)果顯示該研究對象中頸動脈斑塊的患病率為58%。對比斑塊最大厚度＞1.9 mm和無斑塊的兩組患者，結(jié)果前者聯(lián)合血管事件風險率增加2.04～3.84倍。而最近研究也對頸動脈斑塊和心血管疾病間的關(guān)系進行了證明。陳培春等[15]選取1398例頸動脈斑塊患者作為研究對象，隨訪13年，并對患者卒中和冠脈事件的發(fā)生情況跟蹤觀察。結(jié)果頸動脈斑塊與心血管事件發(fā)生存在緊密關(guān)系，對研究中相關(guān)危險因子調(diào)整后，上述關(guān)系不存在，從而表明存在的這種關(guān)系僅與心血管危險因子有關(guān)。Adam等[16]利用CACS和頸動脈斑塊在預測CVD、CHD、卒中和TIA的發(fā)生情況對比，結(jié)果CACS和頸動脈斑塊在預測卒中和TIA方面作用相似（HR：1.24vs. 1.15），而CACS預測CVD（HR：1.78vs. 1.27）和CHD（HR：2.09vs.1.35）事件與用頸動脈斑塊預測相比，具有更強作用。

有研究利用邏輯回歸方法調(diào)查了頸動脈在檢測阻塞性冠狀疾病的應用情況。因本研究僅以單中心進行研究，且選取樣本量較少，研究結(jié)果無法為臨床提供準確證明。有研究對頸動脈斑塊與冠脈Gensini評分間的關(guān)系進行對比，結(jié)果最大頸動脈斑塊面積可對冠心病發(fā)展的程度進行預測，即斑塊負荷程度。利用Framingham風險評分（FRS）為基礎(chǔ)，增加頸動脈血流峰值指標后觀察冠心病的檢出率，其檢出率明顯提高[17]。SYNTAX評分在臨床也可作為對冠脈病變程度評估的指標，Ikeda等[18]研究評估了斑塊和SYNTAX評分之間的相關(guān)性，結(jié)果超聲檢查頸動脈可預測冠心病的病變程度。

Boulos等[19]對CIMT進行了研究，同時對頸動脈斑塊性質(zhì)和狹窄程度進行記錄，根據(jù)患者性別、年齡和CIMT程度分組，結(jié)果約＞30%的患者頸動脈出現(xiàn)軟斑塊或混合斑塊。發(fā)生心血管疾病的原因是機體冠脈或顱內(nèi)存在不穩(wěn)定斑塊，而導致急性冠脈疾病、卒中和TIA的基礎(chǔ)是斑塊出現(xiàn)破裂、潰瘍、痙攣或出血。另有研究對比了不同性質(zhì)斑塊在預測心血管疾病的作用。Wassim Mosleh等[20]選取492例急性腦卒中患者進行研究，調(diào)查了本研究中患者1年內(nèi)出現(xiàn)急性冠脈綜合征和阻塞性冠心病事件，同時對頸動脈CTA的斑塊性質(zhì)進行評估，斑塊性質(zhì)種類主要包括鈣化、低衰減和餐巾環(huán)征。結(jié)果頸動脈斑塊鈣化和低衰減可對12個月內(nèi)發(fā)生急性心肌梗死或阻塞性冠心病風險進行預測。研究中利用該指標具有較高的敏感度，若患者出現(xiàn)陰性則基本可以對12月內(nèi)時間發(fā)生的可能性予以排除。此外也有研究對上述結(jié)論給予肯定。有研究選取5440例患者作為研究對象，結(jié)果頸動脈斑塊與心血管疾病和顱內(nèi)疾病的發(fā)生有緊密關(guān)系，尤其是不穩(wěn)定斑塊和各種血管疾病的聯(lián)系。有研究表明斑塊的不穩(wěn)定病變中以正性重塑的比例更大，而正性重塑是指機體內(nèi)形成斑塊后血管官腔發(fā)生代償性的擴張。Guaricci等研究表明頸動脈病變與10年FRS相比，頸動脈病變在預測MACE事件發(fā)生率方面具有一定的優(yōu)勢。另外，冠脈狹窄程度較高及正性重塑對MACE的發(fā)生具有較好的再分類效果。對患者的CT血管造影（CTA）進行研究發(fā)現(xiàn)冠脈正性重塑具有提高風險分層的作用，而相反的陰性結(jié)果則降低了風險分層。利用磁共振（MRI）對患者進行檢查能很好的顯示出斑塊的性質(zhì)和斑塊分類。機體內(nèi)斑塊負荷、脂肪量多和纖維帽較薄的不穩(wěn)定斑塊及斑塊內(nèi)部出血可作為機體缺血指標。而由于臨床采用MTI測量斑塊性質(zhì)比較昂貴，成本和效益之間不良而不能被廣泛應用。但MRI具有較高準確性，且能評估疾病風險分層，其臨床應用不能忽視。

5 CIMT和頸動脈斑塊與心血管疾病風險預測

僅對CIMT和頸動脈斑塊與CHD間的聯(lián)系進行證明，并不能將CIMT或斑塊相關(guān)指標添加到事先已存在的風險預測方案中。由于CIMT和斑塊與TRF均具有比較緊密的聯(lián)系，因此臨床需選取更多有價值的預測指標對加入“新標志物”的風險評估模型的改善情況給予評估。臨床一般對其用統(tǒng)計分析和檢驗，并用區(qū)分度和校準度評估新形成的風險預測模型，如采用C-statistic、Hosmer-Lemeshow或Gronnesby-Borgan擬合優(yōu)度檢驗、凈重新分類指數(shù)(NRI)和整體區(qū)分度對改善評估模型的再分類效果進行評估。同時還需要對添加指標后重新分類的個體數(shù)進行描述。目前，臨床上已有研究對CIMTSD斑塊對預測CHD的價值在CHD風險給予評估。

從ARIC研究中選取13 145例符合研究目的的健康人群作為研究對象，其中女性7463例，年齡45～64歲，對CIMT及斑塊單獨或同時添加到TRF中后對CHD風險預測能力的改善情況進行觀察，其平均隨訪時間為15.2年，受試者中共1822例CHD事件發(fā)生，主要發(fā)生疾病為心肌梗死、冠脈死亡和血運重建；表明聯(lián)合添加CIMT和斑塊可使AUC最大程度得到改善。而對男性研究對象來說，在TRF模型中單獨添加CIMT后能將AUC值從0.674提高至0.690，而若單獨在TRF 模型中添加斑塊則可將AUC值從0.674提高至0.686，若在TRF模型中聯(lián)合添加CIMT和斑塊則可將AUC值從0.674提高至0.694。而對于女性研究對象來說，在TRF模型中單獨添加CIMT后，可使AUC值從0.759提高至0.762，若在TRF模型中單獨添加斑塊，則可使AUC值提高至0.770，若同時在TRF中添加CIMT和斑塊，其AUC的改善情況與單獨添加斑塊相同。結(jié)果表明在風險預測模型聯(lián)合添加CIMT和斑塊能很大程度的提高模型區(qū)分度。另外，對比TRF模型和添加兩種指標的模型，結(jié)果其NRI也能最大程度的得到提升（CIMTvs. 斑塊vs. 兩者同時：NRI7.1vs. 7.7vs. 9.9），且約23%的個體被重新分類。因此，以TRF模型為基礎(chǔ)，在模型中添加CIMT或斑塊可顯著使模型的區(qū)分和再分類能力提高。

根據(jù)ARIC的研究，利用CAPS對TRF模型添加CIMT后的新模型進行評估，選取無血管疾病病史的健康人群作為研究對象，隨訪10年，對ASCVD的預測風險的改善情況進行評估。此研究中選取了包括SCORE和FRS的兩種評分系統(tǒng)的TRF模型。結(jié)果顯示，CIMT并不能使CVD風險預測的準確率提高。研究者描述雖然CIMT和CVD事件間有一定相關(guān)性，但對CVD風險預測并未改善。本研究的局限性：CVD事件發(fā)生率低、收集的研究對象資料信息不完整。

Den Ruijter等[21]對納入的14個基于人群的隊列進行了薈萃分析研究，選取了45 828例患者為研究對象。中位隨訪時間11年，結(jié)果研究對象中首發(fā)心肌梗死或卒中時間的為4007例。本研究選取FraminghamN的風險評分作為基礎(chǔ)，并建立添加CIMT的新模型，評估研究對象10年內(nèi)首發(fā)心機梗死或卒中事件，結(jié)果添加了CIMT的新模型對風險預測并未得到改善。新模型和老模型的C統(tǒng)計量分別為0.757 、0.759，而凈重新分類的改善效果也較?。?.8%），并對受試者的性別分層進行分析發(fā)現(xiàn)，男性和女性兩組相比不具有顯著性差異。Stijn等對納入的15項研究進行薈萃分析，隨機效應分析CIMT和未來心血管間的聯(lián)系。對其進行單獨分析，CIMT每增加1 SD可使單獨分析是，CIMT每增加1 SD可使心肌梗死的風險增加1.26倍和卒中風險增加1.31倍，在模型中添加CIMT數(shù)據(jù)后，模型對風險預測并未增加顯著，而AUC得到改善，從0.726增至0.729，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.8）。研究表明在傳統(tǒng)風險預測模型中添加CIMT后性能并未改善。

種族之間的差異也會使危險因素與CIMT和心血管之間的聯(lián)系發(fā)生變化。GOsberts等對17個普通人群的隊列進行薈萃研究分析。該研究為了對人群種族差異對風險因素和CIMT與CV事件的關(guān)系的影響情況。結(jié)果包含危險因素和種族差異的模型與僅存在危險因素的模型相比，其可更好的擬合原數(shù)據(jù)，兩個模型相比有差異統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

很多研究者表明可將CIMT作為CVD事件的替代終點，但臨床應用仍需謹慎。因CIMT的臨床測量具有一定限制性，其在不同血管部分及同一血管段不同位置測量厚度均不均勻，結(jié)果變化較大，對測量人員的技術(shù)要求和操作流程嚴格。此外，由于斑塊向管腔擴展的速度比向四周擴散速度更快，單獨應用CIMT評估冠心病分層會低估動脈粥樣硬化的斑塊負荷。