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    淺析心衰病的六經(jīng)辨治思路

    2021-01-02 17:31:18許琳陳永燦
    浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志 2021年12期
    關(guān)鍵詞:厥陰太陰少陰

    許琳 陳永燦

    《傷寒論》綜合分析了外感疾病演變過程中的各種證候群,歸納其病變部位、邪正盛衰、寒熱轉(zhuǎn)化,區(qū)分為太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰六經(jīng)病。六經(jīng)辨證體系是融經(jīng)絡(luò)、臟腑、陰陽、邪正、氣化、疾病發(fā)展階段、治法、方藥、調(diào)護(hù)在內(nèi)的綜合性臨床辨證論治體系,在中醫(yī)辨證層面具有良好的概括性和廣泛的適用性[1]。因此,心衰病(心力衰竭)等內(nèi)傷雜病也可按六經(jīng)辨證進(jìn)行診治。

    心衰病臨床上以肺循環(huán)淤血和(或)體循環(huán)淤血以及組織血液灌注不足等血流動(dòng)力學(xué)改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)[2],是各種心臟病的終末期,發(fā)病率高,死亡率高。屬于中醫(yī)“心悸”“喘證”“水腫”“積聚”“痰飲”“胸痹”等病癥范疇[3]。主要由外感、內(nèi)傷多種原因?qū)е職庋庩柼澨?,水飲?nèi)生,水凌心肺,病性屬于本虛標(biāo)實(shí),以氣虛、陰虛、陽虛為本,血瘀、痰濁、水飲為標(biāo)[4]。心衰病治療,西醫(yī)以強(qiáng)心、擴(kuò)管、利尿?yàn)橹?,中醫(yī)以益氣、活血、利水為治法[5]。本文結(jié)合心衰病臨床證候,初步形成心衰病六經(jīng)辨治體系,拓寬中醫(yī)經(jīng)典在心衰病治療中的運(yùn)用思路。

    1 心衰病從太陽經(jīng)辨治

    太陽病是外感的急性階段,心衰病可由外感而起,如病毒性心肌炎、感染性心包炎等。急性期熱毒侵心,證見發(fā)熱、心悸、胸悶、胸痛、脈浮等;若熱邪挾濕則影響脾胃,濕熱遏阻,氣機(jī)升降失調(diào),表現(xiàn)為腹?jié)M、腹痛、腹瀉。感染初期需辨素體虛實(shí)。素體虛,衛(wèi)外失固,汗出,為表虛證,治以調(diào)和營衛(wèi),可用桂枝湯加減。素體實(shí),無汗出,開表發(fā)汗以祛邪外出,可用麻黃湯加減。

    病毒性心肌炎進(jìn)一步發(fā)展,心肌細(xì)胞壞死、水腫,影響到傳導(dǎo)系統(tǒng)和心肌收縮力,引起心律失常及急性心力衰竭。而感染性心包炎進(jìn)一步發(fā)展,心包積液增多,引起心包壓塞和心包縮窄,使心臟舒張、收縮受限,心功能減退,引起全身血液循環(huán)障礙。患者出現(xiàn)心力衰竭癥狀,如胸悶氣喘,心悸,腹脹,不能平臥,浮腫,小便減少等。實(shí)為太陽病內(nèi)挾水飲,如患者無汗,心下痞滿有水氣,證見發(fā)熱惡寒無汗、喘咳干嘔者,治以小青龍湯。如患者繼發(fā)胸腔、腹腔積液,為太陽中風(fēng)而水氣僻積胸脅,癥見發(fā)熱惡寒,汗出頭痛,心下及脅部痞鞭滿痛,干嘔短氣,表證已解的,用十棗湯攻逐水飲[6]。病毒性心肌炎可并發(fā)心律失常,以室性早搏多見,《傷寒論》太陽病兼里虛不足,如陰陽兩虛心中悸而煩者,治宜小建中湯;如氣血虧乏,脈結(jié)代,心動(dòng)悸者,治以炙甘草湯。

    2 心衰病從陽明經(jīng)辨治

    《傷寒論》第180 條:“陽明之為病,胃家實(shí)是也?!睙o論何種原因引起的心衰病,可引起消化道循環(huán)淤血、胃腸道功能下降,出現(xiàn)消化不良、脘腹脹滿、大便干結(jié)等癥狀。此外心衰病水腫時(shí),治以利尿消腫,但是“利小便而實(shí)大便”,進(jìn)一步加重了便秘等陽明實(shí)證。所以心衰病患者可出現(xiàn)身煩潮熱、納差腹脹、大便干結(jié)的陽明經(jīng)表現(xiàn)。

    心衰病在陽明經(jīng)需辨輕重緩急,如消化道淤血初起,結(jié)而未實(shí),或利尿后津液受損,以燥熱為主,宜用瀉下緩劑調(diào)胃承氣湯;如已經(jīng)痞滿實(shí)為主,治宜小承氣湯;如腑實(shí)以痞滿燥實(shí)為主,治宜大承氣湯。心衰病常兼有血瘀和燥熱內(nèi)結(jié),治宜桃核承氣湯;如心衰病水液循環(huán)障礙,但是尚未出現(xiàn)低灌注的表現(xiàn),患者下焦?jié)駸?,小便少,水腫,可以豬苓湯利水養(yǎng)陰清熱;心衰病胃瘀血而郁熱,痞滿內(nèi)熱,可予大黃黃連瀉心湯辨治;心衰病出現(xiàn)肝淤血,轉(zhuǎn)氨酶升高,如兼有濕熱,可予梔子柏皮湯、麻黃連翹赤小豆湯辨治。

    3 心衰病從少陽經(jīng)辨治

    少陽病為合并外感病之亞急性階段,是正氣不足、正邪雙方衰竭之勢(shì)的階段,病位在半表半里,既胸腹腔間不能入里,也不能出表[7],也包括所在的心和肺。心衰病常心肺證候同見,互相影響。如慢性阻塞性肺疾病繼發(fā)肺源性心臟病,病程遷延,肺氣虧虛,腠理開,一旦感受外邪,引起急性發(fā)作,出現(xiàn)發(fā)熱、汗出或不汗出等太陽表證,若沒有腹?jié)M下利、四肢厥逆的三陰病證,則外邪容易內(nèi)傳少陽。邪衰與正氣同虛,見《傷寒論》96 條少陽病“胸脅苦滿”“咳”“心下悸”“胸中煩”的胸證,亦現(xiàn)“嘿嘿不欲飲食”“脅下痞鞕”“小便不利”的腹證[8],為心衰病從少陽經(jīng)的表現(xiàn)。

    治少陽病禁汗、禁下、禁吐,以和解表里為主,小柴胡湯為正治方。然而少陽病多有兼表兼里,可在和解的基礎(chǔ)上隨證施治。如心衰病診見發(fā)熱微惡寒,肢節(jié)煩痛,心下痞結(jié),微嘔,是少陽兼太陽病,可用柴胡桂枝湯。如腹?jié)M痛,郁郁微煩,心以下急,大便不通,舌苔干黃等,是少陽兼陽明里實(shí)證,用大柴胡湯。心衰病證見胸脅滿微結(jié),小便不利,渴而不嘔,但頭汗出,往來寒熱,心煩等,是邪熱陷于少陽,水飲不化,當(dāng)宜柴胡桂枝干姜湯和解宣飲。臨床上慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期患者出現(xiàn)Ⅱ型呼吸衰竭,胸滿氣促;繼發(fā)肺性腦病,出現(xiàn)神昏譫語;繼發(fā)肺源性心臟病,胸悶心悸,全身浮腫,一身盡重,尿量減少,大便干結(jié),是邪入少陽正虛神浮,可用柴胡加龍骨牡蠣湯辨治。如原文《傷寒論》107 條“傷寒八九日,下之,胸滿煩驚,小便不利,譫語,一身盡重,不可轉(zhuǎn)側(cè)者,柴胡加龍骨牡蠣湯主之”。

    4 心衰病從太陰經(jīng)辨治

    太陰經(jīng)涉及肺脾二臟,患者除出現(xiàn)脾胃功能下降癥狀外,還因氣虛、氣滯、血虛、血瘀、水停等,誘發(fā)或加重心衰病。因?yàn)榉沃鳉?,朝百脈,助心行血;脾為氣血生化之源,脾虛氣血生化不足,氣虛無以推動(dòng)血液運(yùn)行,血虛則心脈失養(yǎng)。同時(shí)脾陽虧虛,無以運(yùn)化水濕,水濕內(nèi)停引起水腫,進(jìn)一步阻遏氣機(jī),則氣滯血瘀,心脈痹阻,引起心衰。臨床見于心衰終末期,患者乏力氣促、尿少肢腫、惡液質(zhì)等。“實(shí)則陽明,虛則太陰”,心衰病入太陰經(jīng)提示預(yù)后差。

    太陰病屬里虛寒證,治以溫中散寒為重點(diǎn)。如表證偏重,先行解表;里證為急,先治其里。如慢性阻塞性肺疾病繼發(fā)肺源性心臟病,右心衰竭,繼發(fā)胃腸道淤血,出現(xiàn)氣虛下陷或痰阻氣滯腹脹的證候,可投以厚樸生姜半夏甘草人參湯加減,既能行氣散結(jié)、化痰導(dǎo)滯,又能升補(bǔ)脾氣而助水濕運(yùn)化。心衰病肢腫,納差胃寒,辨脾虛水停,予苓桂術(shù)甘湯加減溫陽化飲,健脾利濕;心衰病水腫不甚,如貧血性心衰或營養(yǎng)不良引起心功能下降,伴神疲乏力、面色無華、虛怯少氣、心中悸動(dòng)者,屬氣血虧虛,用小建中湯加減,溫中補(bǔ)虛。

    5 心衰病從少陰經(jīng)辨治

    慢性心衰病以少陰為主,涉及太陰厥陰。三陰為病深及五臟,五臟機(jī)能不足,經(jīng)氣不能通達(dá)內(nèi)外,則調(diào)治困難[9]。

    《傷寒論》281 條:“少陰之為病,脈微細(xì),但欲寐也?!薄吧訇幉。瑦汉眚槎?,手足逆冷者,不治?!鄙訇幧婕靶哪I兩臟,所以少陰病是心腎虛衰的階段。心腎關(guān)系密切,心衰病可伴有腎功能異常;腎衰也可誘發(fā)或加重心衰,臨床為“心腎綜合征”。腎主水,慢性心衰多伴水腫,心衰患者不但要重視心臟本身,而且要重視腎。

    心衰病治本以調(diào)動(dòng)心腎循環(huán)為要。病在少陰腎為主,腎陽虛以真武湯主之,另有茯苓四逆湯、附子干姜湯、四逆湯、通脈四逆湯。病在少陰心為主,苓桂術(shù)甘湯主之;如心陽虛,治以桂枝甘草湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯、桂枝加桂湯。少陰虛勞,心、腎兩臟虛衰,有八味腎氣丸、酸棗仁湯、炙甘草湯[10]。

    心衰病少陰也可寒化或熱化。心腎水火不濟(jì),病邪從水化寒,陰寒內(nèi)盛,出現(xiàn)惡寒、脈微細(xì)、但欲寐、四肢厥冷等寒化癥狀,宜四逆湯溫補(bǔ)扶陽、回陽救逆。若病邪從火化,熱傷陰而陰虛陽亢,出現(xiàn)心煩心悸、口燥咽干、舌尖紅、脈細(xì)數(shù)等熱化癥狀,宜黃連阿膠湯清熱育陰。

    6 心衰病從厥陰經(jīng)辨治

    從少陰向厥陰傳變,則肝木失調(diào),邪犯心包,相火上炎為熱,寒邪郁遏,心火不能下達(dá)為寒,上熱下寒。心衰病至厥陰,繼發(fā)各種心律失常,胸中煩熱,消化道淤血胃脘脹滿,似“氣上撞心,心中疼熱”;因利水利尿,常覺口干口渴,但是心下有水氣阻滯,所以口干不欲飲,“饑而不欲食”。患者雖然胸中煩熱,但是四肢卻不溫,是外周循環(huán)衰竭的表現(xiàn),既為上熱下寒或寒熱錯(cuò)雜的厥陰經(jīng)病表現(xiàn)。治厥陰病寒熱錯(cuò)雜證的主方為烏梅丸,辛開苦降,清上溫下,清心衰病上焦之郁熱,溫補(bǔ)中下二焦,使氣機(jī)暢達(dá)。心衰病“心下悸”多為水飲中阻,“傷寒厥而心下悸,宜先治水”,可服茯苓甘草湯。

    臨床上感染性心內(nèi)膜炎繼發(fā)于膿毒血癥,發(fā)病起于太陽經(jīng),患者出現(xiàn)高熱神昏,心臟瓣膜細(xì)菌性贅生物,瓣膜損傷出現(xiàn)心力衰竭。因陽盛生火而耗陰,灼傷津液和脈絡(luò),皮膚栓塞出現(xiàn)皮下瘀斑,指趾屈面出現(xiàn)紫紅色結(jié)節(jié),內(nèi)臟栓塞出現(xiàn)腹痛血尿等,并見口干舌燥、煩渴引飲、小便黃赤,舌紅絳,脈細(xì)數(shù)?;颊吒邿幔鞘肿阖世?,即膿毒血癥引起感染性休克,實(shí)屬熱厥證,為太陽直中厥陰,熱邪內(nèi)伏,陽氣內(nèi)郁而不能外達(dá)所致,先見發(fā)熱,后見手足厥冷,熱邪越深重,手足厥冷愈甚。

    心衰病進(jìn)一步惡化,到心源性休克,少陰命門火衰,則陰盛陽微,陰陽不能順接,陽氣外脫,此時(shí)四肢厥冷,輕者不過腕踝,重者可越過肘膝,脈細(xì)欲絕,為寒厥證,急當(dāng)扶陽抑陰,用四逆湯或通脈四逆湯。如在少陰心腎真陽虛衰的基礎(chǔ)上,又出現(xiàn)厥陰肝和心包相火的衰竭,五臟六腑陽氣虧竭,不僅手足厥冷,而且全身肌膚發(fā)涼為臟厥,臟厥是六經(jīng)病發(fā)展的終末期,此時(shí)陰寒盛至極,真陽衰至極,乃厥陰死證,為心衰病引起全身多臟器功能衰竭而死。

    7 結(jié)語

    心衰病,病邪可從外侵入,逐漸向里傳播,由這一經(jīng)的證候轉(zhuǎn)變?yōu)榱硪唤?jīng)的證候,既為傳經(jīng)。傳經(jīng)與否取決于受邪的輕重、病體的強(qiáng)弱和治療得當(dāng)與否。心衰病在太陽經(jīng)感受外邪,入陽明經(jīng)出現(xiàn)便秘、胃腸道淤血等陽明熱證;外邪未盡,正氣已衰,發(fā)展為少陽??;如少陽病不治則入里,太陰脾肺受損,水和津液運(yùn)化疏布失調(diào),水濕內(nèi)停,出現(xiàn)肺水腫及外周水腫,心衰病典型的“喘”“腫”“悸”在次階段皆可見;如不治,進(jìn)一步發(fā)展到少陰經(jīng),心腎綜合征顯現(xiàn),病危重,在心衰終末期辨證為心腎陽衰、水飲泛濫[11];“喘”“腫”“悸”進(jìn)一步加重,如再不治,出現(xiàn)“手足厥冷”“脈微欲絕,陰盛陽微,陽氣外脫”等危象,此時(shí)如陽氣不升,則陰陽離絕,五臟六腑陽氣虧竭,至臟厥死證。但是心衰病并非必須經(jīng)過從太陽到厥陰的所有階段,太陽經(jīng)病癥如治療及時(shí)不一定傳變,也可先在少陰或厥陰起病,說明病情危重。所以臨證中多觀察思考,熟悉六經(jīng)經(jīng)氣運(yùn)行特點(diǎn),結(jié)合八綱辨證、衛(wèi)氣營血辨證等,盡可能獲取心衰病本源和診治,選擇合適方藥。

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