戚錫鉛 周男華

閾下焦慮抑郁是一種混合性焦慮抑郁（mixed anxiety-depressive disorder，MADD），介于正常與焦慮癥、抑郁癥之間的狀態(tài)，患者表現(xiàn)出焦慮抑郁情緒但又不足以診斷為焦慮癥、抑郁癥[1]。隨著社會工作、生活、學(xué)習(xí)壓力的逐漸增大，各類人群出現(xiàn)焦慮抑郁共病的發(fā)病率逐漸增高。研究表明，入睡困難、早醒、多夢等失眠癥狀為MADD 的主要癥狀之一[2]。本研究通過對以失眠為主癥的MADD 患者進(jìn)行問卷調(diào)查，應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法研究，分析此類失眠患者的中醫(yī)證型分布規(guī)律，為早期有效阻斷焦慮抑郁共病提供臨床思路。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2020 年3 月—2020 年10 月于浙江省寧波市中醫(yī)院睡眠門診就診的以失眠為主癥的MADD 患者111 例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理會審核通過（倫理編碼：AF/SG-01/0.1/20210813001），患者本人簽署知情同意書，自愿參與本研究。

1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 原發(fā)性失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：根據(jù)《中國成人失眠診斷與治療指南（2017）》（中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會）中失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)。MADD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：根據(jù)《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊第5 版》（DSM-V）提出的MADD 診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 中醫(yī)診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)將MADD 歸于“郁病”“百合病”“臟躁”及以主癥命名的病證范疇，后者以“不寐”最為常見。根據(jù)《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[5]中不寐的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，分為五型：心脾兩虛證、肝郁化火證、心腎不交證、心膽氣虛證、痰熱擾心證。

1.4 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～80歲；（2）符合上述原發(fā)性失眠診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）符合上述MADD 診斷；（4）自愿合作，有一定語言表達(dá)能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）癥狀由物質(zhì)、藥物依賴或其他疾病引起；（2）診斷為抑郁癥、焦慮癥、驚恐障礙、精神分裂等精神疾?。唬?）生命體征不平穩(wěn)；（4）嚴(yán)重失語、認(rèn)知障礙，無法溝通；（5）嚴(yán)重器質(zhì)性疾病。

1.5 研究方法

1.5.1 研究實(shí)施 首先采用醫(yī)院用焦慮抑郁量表（HADS）對調(diào)查對象進(jìn)行初步篩選，對于焦慮、抑郁兩個(gè)分量表得分均≥8 者，進(jìn)一步采用診斷量表漢密爾頓焦慮量表（HAMA）及漢密爾頓抑郁量表（HAMD）[6-7]排除重度焦慮或抑郁患者，結(jié)合調(diào)查對象臨床癥狀、體征、既往病史等，符合診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)且不符合任何一項(xiàng)排除標(biāo)準(zhǔn)。

1.5.2 調(diào)查指標(biāo) 依據(jù)《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》擬定《不寐的證候分型》調(diào)查表。將中醫(yī)失眠分為以下五型：（1）心脾兩虛證：不易入睡、多夢易醒、頭暈?zāi)垦?、心悸、健忘、飲食無味、肢倦神疲、腹脹、便溏、面色少華；（2）肝郁化火證：不寐多夢、甚者徹夜不眠、急躁易怒、心煩、頭暈、頭脹、目赤、面紅、耳鳴、口渴喜飲、口干、口苦、便秘；（3）心腎不交證：心煩不寐、入睡困難、心悸不安、頭暈耳鳴、腰膝酸軟、潮熱、盜汗、口舌生瘡、五心煩熱、手足心熱、咽干少津、月經(jīng)不調(diào)/遺精；（4）心膽氣虛證：虛煩不寐、觸事易驚、善太息、膽怯、心悸、胸脅不適、面色不華、嘔惡；（5）痰熱擾心證：心煩不寐、胸悶、頭重、目眩、心煩、口苦、惡食、噯氣、吞酸。

1.5.3 調(diào)查內(nèi)容及方法 調(diào)查表分為自填及訪談部分，其中調(diào)查者自行填寫一般情況及匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）等內(nèi)容；通過訪談方式記錄調(diào)查者的失眠主癥及伴隨癥狀，在市名中醫(yī)周男華主任指導(dǎo)下經(jīng)過望聞問切以確定證型。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS 24.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用完全隨機(jī)方差分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 此次調(diào)查的對象中年齡分布：＜40歲患者38 例，占34.23%；＞60 歲患者12 例，占10.81%；41～60 歲患者61 例，所占比例最高為54.95%。本次研究人群中，男性45 例，PSQI 得分（13.93±2.77）分；女性66 例，PSQI 得分（13.54±2.49）分。由此可見，以失眠為主癥的MADD 患者主要以女性多見，但男性與女性之間的PSQI 得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 中醫(yī)證型分布 在111 例以失眠為主癥的MADD 患者中肝郁化火證35 例，占31.53%；心腎不交證31 例，占27.93%；心脾兩虛證22 例，占19.82%；痰熱擾心證12 例，占10.81%；心膽氣虛證11 例，占9.91%。以肝郁化火證及心腎不交證最為多見。入組患者進(jìn)行PSQI 評分，肝郁化火證、心腎不交證的睡眠質(zhì)量最差，心脾兩虛證及痰熱擾心證次之，心膽氣虛證得分最低。肝郁化火和心腎不交兩證型的PSQI 評分高于心膽氣虛證（P 均＜0.05）。見表1。

表1 不同證型以失眠為主癥的MADD 患者PSQI 評分比較（分，）

表1 不同證型以失眠為主癥的MADD 患者PSQI 評分比較（分，）

注：MADD 為閾下焦慮抑郁；PSQI 為匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)；與心膽氣虛證比較，aP＜0.05

2.3 以失眠為主的MADD 中醫(yī)伴隨癥狀分布情況根據(jù)頻數(shù)分析結(jié)果將中醫(yī)癥狀由高到低排列，分別為：急躁易怒（63.6%）、口干（58.56%）、心煩（57.65%）、口苦（47.74%）、頭暈（46.84%）、健忘（45.94%）、心悸（44.14%）、肢倦神疲（40.54%）、便溏（40.54%）、飲食無味（39.63%）、頭脹（39.63%）、潮熱（39.63%）、腰膝酸軟（37.83%）、口渴喜飲（36.93%）、腹脹（33.33%）、耳鳴（33.33%）、便秘（31.53%）、處事易驚（31.53%）、心悸不安（28.82%）。這一結(jié)果涵蓋了MADD 除失眠癥狀外的常見證候群。

3 討論

MADD 是一種焦慮、抑郁癥狀均處于診斷標(biāo)準(zhǔn)以下，且同時(shí)伴有持續(xù)或間歇性植物神經(jīng)癥狀的疾病，易轉(zhuǎn)變?yōu)槠渌耦惣膊8]。失眠是MADD 的主要癥狀之一，而長期失眠會影響生活質(zhì)量，從而產(chǎn)生焦慮、抑郁的情緒，兩者互為因果。國外研究表明，失眠是精神相關(guān)疾病的常見癥狀，并存在復(fù)雜的相互作用[9]。從中醫(yī)氣機(jī)理論分析，MADD 可擾亂臟腑氣機(jī)，使諸臟氣血陰陽失調(diào)，陰盛陽衰，陰陽失交則發(fā)為不寐[10]。

從患病年齡方面分析，以失眠主癥的MADD 患者主要集中在40～60 歲年齡段的青中年人群，考慮與此人群處在工作、家庭的關(guān)鍵位置相關(guān)。臨床治療失眠人群時(shí)應(yīng)注意疏導(dǎo)其壓力，并在方藥中注重疏肝瀉火、調(diào)暢情志藥物的使用[9]。從性別角度看，女性患病就診率明顯高于男性，但從客觀睡眠質(zhì)量評分上來分析，女性總體的睡眠質(zhì)量并不低于男性，與國內(nèi)外的流行病學(xué)及回顧性研究結(jié)論相符[12-13]。從中醫(yī)證型分布特點(diǎn)看，以失眠為主癥的MADD 患者的主要證型是肝郁化火證和心腎不交證。

中醫(yī)證候是辨證的結(jié)果和論治的依據(jù)，是“辨證論治”的核心問題，因此對于該病的研究應(yīng)首先從證候分布特點(diǎn)入手。門診以失眠就診的患者，若同時(shí)伴有急躁易怒、口干、心煩、口苦、頭暈頭脹或心悸、潮熱、腰膝酸軟、耳鳴等肝郁化火或心腎不交證候群，我們需高度懷疑MADD 的存在。因?yàn)槭甙橐钟?、焦慮在臨床表現(xiàn)、治療和預(yù)后方面與單純失眠有很大差別，且預(yù)后更差、危害更嚴(yán)重，需要高度重視及積極處理[14]。

在治療方面，以失眠為主癥的MADD 廣泛存在于綜合醫(yī)院的神經(jīng)科、睡眠門診、情志門診等，單純的西醫(yī)治療并無針對性藥物，就診時(shí)多予心境穩(wěn)定劑治療，給患者帶來較重的身心負(fù)擔(dān)，致使服藥依從性差，不利于疾病恢復(fù)。中醫(yī)從整體觀念出發(fā)，具有安全性高、藥效緩和、患者認(rèn)可度高等特點(diǎn)，在此疾病范疇有獨(dú)特的優(yōu)勢。本研究根據(jù)《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[5]對不寐病的五種證型，結(jié)合HADS 與PSQI 等相關(guān)量表，對臨床常見的以失眠為主癥的MADD 的證型分布、常見證候群及睡眠質(zhì)量評分進(jìn)行了分析，為中醫(yī)治療提供臨床依據(jù)。