超聲多模態(tài)在年輕乳腺癌中的診斷價值

楊晶 黃安茜 譚艷娟 朱羅茜 包凌云

2020 年乳腺癌已成為全球癌癥之首，全球發(fā)病率達11.7%，且呈現(xiàn)年輕化趨勢[1]。目前對年輕乳腺癌的年齡分界多以35 歲或40 歲以下為界，且其相關研究主要聚焦在臨床病理和生物學特征，對影像學的相關研究較少。本文通過對≤40 歲年輕女性乳腺癌超聲多模態(tài)聲像圖特點及其分子亞型的組成進行分析與總結，旨在提高對年輕乳腺癌的診斷。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集浙江大學醫(yī)學院附屬杭州市第一人民醫(yī)院2015 年1 月—2020 年5 月經(jīng)手術病理證實的乳腺癌患者209 例，共211 個病灶（其中2 例同時存在雙側乳腺癌），病灶最大直徑0.3～10.6（3.30±2.29）cm。所有患者均為女性，年齡18～40（35.10±3.93）歲，其中16～20 歲、21～25 歲各1 例（0.5%），26～30 歲21 例（10.0%），31～35 歲81 例（38.4%），36～40 歲105 例（50.2%）。4 例為哺乳期，2例為妊娠期。

1.2 納入標準（1）所有患者均為女性，且年齡≤40歲；（2）所有患者均完成二維超聲、彩色多普勒、全自動容積成像（ABVS）及彈性成像檢查；（3）所有患者均接受手術并經(jīng)病理診斷確診；（4）有完整的臨床資料與超聲圖像結果。

1.3 排除標準（1）男性，年齡＞40 歲；（2）拒絕接受手術治療；（3）缺乏完整的臨床資料與超聲圖像結果。

1.4 觀察指標 采用自動乳腺全容積成像系統(tǒng)（Siemens Acuson S2000 ABVS），第一個探頭是14L5BV，頻率5～14MHz；第二個探頭是18L6HD 線陣探頭，頻率6～18MHz；且內部有EI 彈性成像術。（1）乳腺二維超聲及彩色多普勒檢查：患者取仰臥位，雙手置于頭上方，充分展現(xiàn)檢查部位，對雙乳進行全面掃查，關注病灶位置、大小、內部回聲，病灶中是否伴鈣化及血流信號（見圖1A）。同時對病灶中的血流信號選擇血管條數(shù)最多的切面，根據(jù)半定量法[2]予以血流分級：0 級（無血流）、Ⅰ級（少量血流）、Ⅱ級（中量血流）及Ⅲ級（充分的血流）（見圖1B），其中0級和Ⅰ級合稱為乏血供，Ⅱ級和Ⅲ級合稱為富血供。（2）乳腺ABVS 檢查：囑咐患者維持平穩(wěn)呼吸，予探頭適當壓力（患者可承擔為佳）讓其與乳房充分耦合，運行ABVS 系統(tǒng)，對兩側乳房開展前后位、外部位與內部位的具體掃描，還可增加上位或下位進行掃描，每個圖像都上傳到Workplace 處理平臺，獲得更清晰的圖像資料。冠狀面能系統(tǒng)呈現(xiàn)病灶的架構是否扭曲，結構不規(guī)則的冠狀面典型征象為“匯聚征”：周圍條索狀不均勻的回聲持續(xù)存在，向中心聚集的聲像圖（如圖1C）。（3）乳腺彈性檢查：以頻率6～18MHz 的線陣探頭對病灶使用內部EI 彈性成像術，結合二維超聲與EI 圖像雙幅實時顯像方法，變更取樣框尺寸，將探頭放在病灶區(qū)，采集該區(qū)的圖像，QF＞55（如圖1D）。根據(jù)羅葆明等[3]的改良5 分法評分要求對病區(qū)的硬度進行評分，≤3 分認定為良性病變，性質較好；≥4 分認定為惡性病變，性質堅硬。每種圖像的收集與讀片都由工作經(jīng)驗豐富的超聲檢測人員進行，并對病灶進行乳腺影像報告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BIRADS）分類。

圖1 最終手術病理證實為浸潤性導管癌超聲多模態(tài)圖像

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 17.0 軟件進行統(tǒng)計分析，冠狀面結構扭曲、彩色血流、阻力指數(shù)、彈性評分及腋窩淋巴結轉移特點在腫塊型與非腫塊型乳腺癌病灶間的差異對比用χ2檢驗，P＜0.05 認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般臨床特征 209 例乳腺癌患者，其中左側111 例，右側96 例，雙側2 例。211 個乳腺癌病灶按象限分區(qū)：內上象限37 個，外上象限79 個，外下象限30 個，內下象限14 個，多象限51 個。

2.2 病理結果 211 個年輕乳腺癌病灶，導管原位癌44 個（20.85%），浸潤性導管癌167 個（79.15%），其中浸潤性特殊型黏液癌為7 個。按照分子分型分：Luminal A 型110 個（52.13%），Luminal B 型44 個（20.85%），HER2 陽性型18 個（8.53%），三陰性型39個（18.48%）。

2.3 高頻超聲及ABVS 影像表現(xiàn) 腫塊型151 個（71.56%），其中表現(xiàn)為形狀不規(guī)則137 個（90.73%），規(guī)則及淺分葉狀14 個（9.27%），內部呈低回聲137個（90.73%），呈混合回聲14 個（9.27%）；非腫塊型60 個（28.44%），其中腺體局部回聲減低42 個（70.00%）。腫塊型及非腫塊型乳腺癌病灶表現(xiàn)為冠狀面結構扭曲、高阻及腋窩淋巴結轉移的比率均不高，范圍10.0%～39.7%，而出現(xiàn)富血供及高彈性評分的比例較高，范圍63.6%～72.2%，具體分析見表1。腫塊型及非腫塊型乳腺癌病灶在冠狀面結構扭曲、彩色血流、阻力指數(shù)、彈性評分與腋窩淋巴結轉移特點間的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而在病灶內出現(xiàn)鈣化間差異有統(tǒng)計學意義（51.0%比83.3%，χ2=18.742，P＜0.01）。

表1 年輕乳腺癌腫塊型與非腫塊型超聲內部特征比較[例（%）]

2.4 術前BI-RADS 分類情況 211 個乳腺癌病灶中術前BI-RADS 分類為4B～5 類145 個，4A 類60個，0 類1 個；3 類5 個（3 個為黏液癌，1 個為DCIS，1 個為IDC），以BI-RADS 4A 類以上診斷為惡性，診斷符合率97.16%。

3 討論

年輕乳腺癌與中老年乳腺癌相比，侵襲性更強、腋窩淋巴結轉移率更高、預后更差，因此早期診斷至關重要[4]。鉬靶是發(fā)達國家乳腺癌經(jīng)典篩查工具，但我國女性大多腺體致密，且早期臨床上多無癥狀，乳腺超聲檢查的靈敏性與特異性多超過了鉬靶檢測[5]，故超聲被視為年輕乳腺癌檢測的最佳檢測方法。

本研究顯示，年輕乳腺癌多位于外上象限，且浸潤性導管癌占大多數(shù)（79.15%，167/211），與其他年齡段典型乳腺癌基本類似。年輕乳腺癌可表現(xiàn)為腫塊型和非腫塊型，腫塊型超聲多表現(xiàn)為低或混合回聲，形狀不規(guī)則，呈偽足、分葉狀、毛刺狀；非腫塊型超聲多表現(xiàn)為腺體增厚、結構紊亂，低回聲，或伴簇狀的微鈣化，病灶內部和周邊血供豐富，這幾種聲像圖可單獨或伴發(fā)存在。

ABVS 對乳腺內微鈣化的檢出率較常規(guī)超聲高，特別是在病灶低回聲背景下呈現(xiàn)率更高[6]。病灶內微鈣化的存在，高度提示乳腺癌，這可以是僅有的超聲征象，也可以是重要的伴隨征象。本研究中病灶內出現(xiàn)鈣化占60.19%（127/211），其中60 個非腫塊型乳腺癌病灶中，密集或成簇的微鈣化檢出率高達83.3%（50/60），腫塊型中檢出率為51.0%（77/151），病灶內出現(xiàn)微鈣化在兩者間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），提示非腫塊型乳腺癌中更易出現(xiàn)微鈣化。

結構扭曲在ABVS 冠狀面可表現(xiàn)為“匯聚征”或“太陽征”，此類征象在乳腺癌患者中具有較高的特異性[7]，然而在本研究中不管是非腫塊型還是腫塊型的發(fā)生率均不高，為10.0%～21.2%。另外，腫塊型及非腫塊型乳腺癌病灶在血流高阻及腋窩淋巴結轉移率均不高。

乳腺良性腫瘤生長緩慢，腫瘤內部血管少；而惡性腫瘤生長迅速，腫瘤血管多、多呈迂曲、網(wǎng)格狀。彩色多普勒超聲血流成像可結合病灶血流量與血管分布狀態(tài)輔助預估病灶的良惡性。和本研究結果中癌灶富血供的比例一致。

硬度為組織的重要特征，良性病變因為和周圍組織界限清晰，細胞成分多，活動性佳，質軟；惡性病變由于浸潤性生長方式，與周圍界限模糊，纖維含量多，活動性不佳，質硬。所以，超聲彈性成像技術能根據(jù)病變的硬度預估其良、惡性，即乳腺惡性病灶的硬度超過良性病灶[8-9]，和本研究結果中癌灶高彈性評分比例一致。

乳腺癌分子分型與患者預后緊密相關。2013 年Goldhirsch 等[10]早期乳腺癌診治專家共識將乳腺癌分為A 型、B 型、過表達型、三陰型。在Wiechmann 等[11]的一項關于美國紐約6072 例乳腺癌的大樣本研究中，乳腺癌四種亞型所占比例分別為71.40%、7.80%、14.80%、6.00%。與本研究亞型所占比例大體一致，另外本研究發(fā)現(xiàn)，三陰性乳腺癌的比例高達18.48%，可能與本研究中患者為年輕女性有關。值得注意的是，本研究中4 例哺乳期、2 例妊娠期的年輕乳腺癌患者，分子分型5 例為三陰型，1 例為Luminal B（HER2+）型，三陰性比例極高，也曾有資料報導，妊娠期乳腺癌對比非妊娠期，具有潛在侵襲性更強，腫瘤分級高、淋巴結轉移率高、三陰型占比高的特點[12]，限于本研究樣本量少，這有待后續(xù)進一步研究。

本組209 例年輕乳腺癌患者211 個病灶中，診斷為BI-RADS 4A～5 類最多，高達205 個，以BIRADS 4A 類以上診斷為惡性，診斷符合率97.16%。漏診的6 例中0 類1 個，超聲上無異常發(fā)現(xiàn)，但患者乳頭有溢血，最終乳管鏡下定位確診。由此推斷，在年輕乳腺癌診斷中，必要時仍需結合乳管鏡、MRI 等其他影像學檢測。

綜上所述，年輕乳腺癌超聲多模態(tài)影像表現(xiàn)則以不規(guī)則低回聲腫塊型為明顯征象，富血供及高彈性評分能有助于病灶的診斷，非腫塊型乳腺癌病灶內伴微鈣化是病灶的特征。注重這些征象的觀察和分析，可以提高年輕乳腺癌的檢出率。超聲多模態(tài)有助于年輕乳腺癌的診斷，值得臨床推廣。