重視6歲以下兒童的近視防控△

周行濤 陳志 趙婧

[1. 復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科 上海 200031；2. 國家衛(wèi)生健康委員會近視眼重點實驗室(復(fù)旦大學(xué)) 上海 200031；3. 上海市眼視光學(xué)研究中心 上海 200031]

近幾十年來全球近視發(fā)病率呈現(xiàn)暴發(fā)性增長，并呈現(xiàn)發(fā)病早、進(jìn)展快、度數(shù)高的趨勢[1]。除了治療所帶來的經(jīng)濟(jì)損失，高度近視并發(fā)癥，如視網(wǎng)膜脫離、黃斑變性、脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮，帶來的社會損失不容忽視[2]。

兒童、青少年是近視發(fā)病與發(fā)展的重要人群。上海學(xué)齡兒童10歲時近視患病率(≤-0.75 D)已發(fā)展到46.1%，但6歲時僅為3.8%，3～5歲時更低[3]，說明6歲以前是預(yù)防近視發(fā)病的重要時間窗口。如果為這部分低幼齡兒童提前建立屈光發(fā)育檔案，對其進(jìn)行危險因素分析和近視發(fā)病預(yù)測，并針對高危人群制訂及時的干預(yù)策略，延緩近視發(fā)病，將可能有效降低學(xué)齡兒童的近視患病率[4]。因此，我們更應(yīng)重視6歲以下兒童的近視防控工作。為更好地貫徹落實教育部會同國家衛(wèi)生健康委員會等八部門制定的《綜合防控兒童青少年近視實施方案》，我們倡議將兒童青少年近視防控的年齡前置，制訂6歲以下兒童近視的防控方案。

1 方案目標(biāo)

有效降低學(xué)齡兒童的近視患病率，減少高度近視患病率及相關(guān)并發(fā)癥。

2 方案內(nèi)容

落實并完善6歲以下兒童屈光發(fā)育檔案的工作，建立該年齡段近視防控的規(guī)范化流程。工作流程主要分為視力篩查、檔案建立、近視預(yù)測、方案制訂、方案執(zhí)行及跟蹤隨訪6個步驟。

2.1 視力篩查 目標(biāo)為發(fā)現(xiàn)視力低常的兒童，積極轉(zhuǎn)診至專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診斷與治療。需要醫(yī)療技術(shù)人員向幼兒園和社區(qū)提供初步的醫(yī)療服務(wù)，檢查項目包括視力、電腦驗光及角膜曲率等，建議測量眼軸長度。必要設(shè)備包括電腦驗光儀、標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表和光學(xué)生物測量儀。篩查數(shù)據(jù)獲取后，應(yīng)由醫(yī)療技術(shù)人員完成紙質(zhì)化或電子化存儲，并將初篩結(jié)果及時反饋于家長和學(xué)校衛(wèi)生保健老師。

2.2 檔案建立 目標(biāo)為規(guī)范化、系統(tǒng)化建立兒童屈光發(fā)育檔案，便于分享與查詢兒童眼生物學(xué)參數(shù)，使兒童眼健康的受重視程度最大化。視力正常的兒童由篩查機(jī)構(gòu)(社區(qū)醫(yī)院、眼病防治中心等)直接建立屈光發(fā)育檔案，視力異常的兒童轉(zhuǎn)診至專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做進(jìn)一步診斷。對轉(zhuǎn)診的兒童需要采集患兒完整病史，進(jìn)行睫狀肌麻痹下的驗光[5]，評估眼健康并測量眼軸長度。該部分兒童在檢查后，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)建立屈光發(fā)育檔案。

2.3 近視預(yù)測 目標(biāo)為發(fā)現(xiàn)早發(fā)近視的高危人群，及時進(jìn)行行為干預(yù)和醫(yī)學(xué)干預(yù)，延緩近視發(fā)病或減緩近視進(jìn)展。需要結(jié)合患兒近視家族史、屈光發(fā)育史及當(dāng)次檢查的屈光度對近視發(fā)病的可能性進(jìn)行預(yù)判。其中，睫狀肌麻痹下的遠(yuǎn)視儲備測量為重要指標(biāo)[6]。根據(jù)遠(yuǎn)視儲備量將兒童近視發(fā)病的危險程度劃分為安全(遠(yuǎn)視儲備充足)、預(yù)警(遠(yuǎn)視儲備不足但尚未近視)、危險(已近視)3個區(qū)間。其中，處于安全區(qū)的兒童每6個月復(fù)查1次；處于預(yù)警區(qū)和危險區(qū)的兒童每3～4個月復(fù)查1次，并需要制訂近視防控干預(yù)方案。

2.4 方案制訂 目標(biāo)是為處于近視預(yù)警區(qū)、危險區(qū)及有高度近視家族史的兒童制訂近視防控方案，延緩近視發(fā)病與發(fā)展，降低高度近視的風(fēng)險。對處于近視預(yù)警區(qū)的兒童，需加強(qiáng)家校聯(lián)系，增加戶外活動時間；對于高危人群可酌情使用包括藥物和光學(xué)方法的醫(yī)學(xué)干預(yù)。對處于近視危險區(qū)的兒童，應(yīng)首先進(jìn)行視力矯正，保證兒童清晰的視覺。在此基礎(chǔ)上，針對近視快速進(jìn)展的兒童，應(yīng)積極采用包括藥物和光學(xué)方法在內(nèi)的醫(yī)學(xué)干預(yù)，減緩近視進(jìn)展，降低高度近視與并發(fā)癥的發(fā)生率。

2.5 方案執(zhí)行 目標(biāo)為執(zhí)行所制訂的近視防控方案，加強(qiáng)方案的執(zhí)行力度。采用藥物方法干預(yù)的兒童需由醫(yī)護(hù)人員按時配發(fā)藥物，詳細(xì)告知用法，監(jiān)測患兒依從性及并發(fā)癥，由醫(yī)護(hù)人員及時調(diào)整藥物種類、濃度、頻次。采用光學(xué)方法干預(yù)的兒童需定期檢查并更換光學(xué)鏡片，達(dá)到屈光度的精確匹配，有條件時使用具有延緩近視進(jìn)展的光學(xué)鏡片。藥物與光學(xué)方法可以聯(lián)合用于延緩近視進(jìn)展。

2.6 跟蹤隨訪 目標(biāo)為監(jiān)測近視防控成效，及時調(diào)整方案和處理并發(fā)癥。建議借助數(shù)字化平臺記錄屈光度進(jìn)展和眼軸增長，評估近視干預(yù)方案成效，并及時做出調(diào)整。觀察藥物并發(fā)癥，及時調(diào)整或停止用藥。觀察光學(xué)鏡片的屈光匹配程度，及時更換鏡片度數(shù)或鏡片種類。近視防控的有效性評價參考《近視管理白皮書》[7]。

3 方案重點

6歲以下兒童近視患病率低于5%，這個階段的工作重點在于盡可能地保留兒童遠(yuǎn)視儲備，預(yù)防近視過早發(fā)生。應(yīng)從以下幾個方面去執(zhí)行。

3.1 通識教育 幼兒園漫畫讀本和中小學(xué)生物課程教育應(yīng)作為眼衛(wèi)生教育的首選時機(jī)，培養(yǎng)幼兒園兒童養(yǎng)成良好的用眼衛(wèi)生習(xí)慣，同時培養(yǎng)小學(xué)生、中學(xué)生的科學(xué)思維，讓他們掌握包括眼衛(wèi)生在內(nèi)的人體健康常識，是正視“全民近視化”這個現(xiàn)象，做到科學(xué)防范與治療，不迷信、不傳謠的最有效措施。

3.2 科普教育 應(yīng)鼓勵專業(yè)人士結(jié)合循證醫(yī)學(xué)與臨床經(jīng)驗，以各種形式對大眾進(jìn)行科普教育，尤其是與兒童密切接觸的成人，包括家長、老師及校醫(yī)等。要非常注意科普教育內(nèi)容的科學(xué)性，不能帶有商業(yè)目的，杜絕夸大治療效果，盡量減少出于善意但無證據(jù)的方案宣傳。

3.3 戶外活動 增加戶外活動時間是目前降低兒童近視發(fā)病率最行之有效、副作用最小的可行方案[8]。幼兒園可考慮每日增加一節(jié)戶外活動課或提供更長的課間休息時間，鼓勵兒童到戶外活動。戶外活動的側(cè)重點在于戶外暴露，而非運(yùn)動強(qiáng)度。應(yīng)鼓勵學(xué)校進(jìn)行一部分課程“露天化”的嘗試，也鼓勵社區(qū)將一部分的室內(nèi)活動搬到戶外進(jìn)行。

3.4 用眼習(xí)慣 針對6歲以下學(xué)前兒童的教育重點在于體能、智力、道德、情操、習(xí)慣的全面培養(yǎng)，與年齡不匹配的學(xué)業(yè)負(fù)荷會顯著減少兒童的戶外活動時間，從而加速正視化與近視化的過程，導(dǎo)致早發(fā)性近視。6歲以下兒童應(yīng)禁止不必要的電子產(chǎn)品接觸，并非是屏幕比書本更傷害眼睛，而是因為兒童會因此失去戶外活動的興趣，從而容易誘發(fā)近視。

3.5 定期監(jiān)測 定期監(jiān)測兒童眼健康是防患于未然的最佳方法。3歲以內(nèi)兒童以發(fā)現(xiàn)眼部疾病、及時診療為工作重點；3～6歲眼部健康的兒童以建立屈光發(fā)育檔案、定期隨訪為工作重點；已經(jīng)發(fā)現(xiàn)屈光不正的兒童應(yīng)及時轉(zhuǎn)診，按上述工作流程進(jìn)行治療。

重視6歲以下兒童的近視防控對我國的近視防控事業(yè)具有重大意義。家庭、幼兒園或?qū)W校、社會各方均應(yīng)相互協(xié)作，落實相關(guān)工作，從而真正地從源頭抓起，延緩我國兒童、青少年近視發(fā)生與發(fā)展，降低高度近視發(fā)病率。