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    鼻腔腺泡細胞癌1例

    2021-05-27 07:36:56徐新阮巖
    中國眼耳鼻喉科雜志 2021年3期

    徐新 阮巖

    (1.廣州中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院 廣州 510405;2.廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院耳鼻喉科 廣州 510405)

    資料患者女性,64歲。因“反復鼻塞、流涕5年”于2019年10月10日就診并收治廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院耳鼻喉科?;颊哂?年前無明顯誘因出現(xiàn)反復鼻塞,兩側(cè)交替發(fā)作,流白色黏涕,偶有打噴嚏,伴鼻癢,未曾系統(tǒng)診治。2周前患者突發(fā)右側(cè)鼻出血,量約50 mL,30 min后出血止。2019年10月8日于我院門診就診。鼻竇CT(圖1)示:右側(cè)上頜竇、篩竇及額竇黏膜明顯增厚,竇腔內(nèi)見軟組織影填充,右側(cè)上頜竇為著,竇壁未見骨質(zhì)破壞。余鼻竇未見明顯異常。右側(cè)鼻道內(nèi)見軟組織影充填,鼻中隔稍左偏,雙側(cè)鼻甲尚對稱。入院后行鼻內(nèi)鏡檢查:鼻中隔左偏,左鼻腔狹窄,未見新生物生長;右側(cè)鼻腔見腫物堵塞,進鏡困難,無法窺及鼻腔內(nèi)部。于2019年10月17日在全身麻醉下行“鼻內(nèi)鏡下右鼻竇開放術(shù)+低溫等離子右鼻腔腫瘤切除術(shù)+右下鼻甲部分切除術(shù)”。術(shù)中見腫物堵塞右鼻腔,基底位于鼻腔外側(cè)壁近鉤突前緣,壓迫右下鼻甲,右下鼻甲前段及鼻腔外側(cè)壁廣泛浸潤。鉗取部分鼻腔新生物送冷凍病理檢查。病理檢查結(jié)果提示“右鼻腔”涎腺來源腫瘤,良性或低度惡性。完整切除鼻腔腫物及基底部,并切除部分骨質(zhì)、下鼻甲前段。術(shù)后病理檢查:腫物肉眼觀察為淡紅色,呈實性,無明顯包膜,表面欠光滑;鏡下見腫瘤浸潤性生長,多數(shù)細胞似漿液形成細胞,排列呈腺泡樣,部分細胞似導管分化(圖2)。病理診斷:①(右鼻腔)腺泡細胞癌,因組織較為破碎,未能明確切緣情況;②(右下鼻甲前端)息肉,未見腫瘤累及。免疫組織化學:細胞角蛋白(cytokeratin,CK,+),癌 胚 抗 原(carcinoembryonic antigen,CEA,-),前列腺特異抗原(prostate specific antigen,PSA,-),DOG-1(-),S-100蛋白(-),平滑肌肌動蛋白(smooth muscle actin,SMA,-),P63(-),Ki-67(約5%+)。患者術(shù)后恢復良好,鼻塞及鼻癢等臨床癥狀明顯改善,出院后至中山大學腫瘤醫(yī)院行規(guī)律放射治療(簡稱放療)。電話隨訪至今,未訴明顯鼻塞及流涕、鼻癢癥狀。

    討論腺泡細胞癌是較為少見的涎腺上皮源性惡性腫瘤,占所有涎腺腫瘤的6%,其中發(fā)生在腮腺的惡性腫瘤為81%~98%,頜下腺約11%,小涎腺3%~12%。女性發(fā)病率高于男性,各個年齡均可發(fā)病,平均年齡為30歲。病因包括射線暴露,遺傳傾向,在橡膠廠、汽車制造廠以及其他長期接觸金屬的環(huán)境中工作和EB病毒感染[1]。鼻腔、鼻竇的原發(fā)性惡性腫瘤中,以鱗狀細胞癌最為多見,其次是腺癌,包括唾液型腺癌、腸型腺癌和低分化腺癌3類,總發(fā)病率在鼻腔、鼻竇腫瘤中占12%[2]。

    由于腺泡細胞癌多發(fā)生于腮腺,發(fā)生在鼻腔、鼻竇的甚為罕見,故本病確診需要靠病理檢驗診斷。從現(xiàn)有的一些文獻報道來看,鼻腔中腺泡細胞癌的主要臨床表現(xiàn)為:漸進性鼻塞、涕中帶血,腫瘤進行性增大可能出現(xiàn)顏面部腫脹、復視、頭痛、牙痛、吞咽困難等。本例患者除鼻塞、流涕、鼻癢、偶發(fā)鼻出血外,無合并其他全身癥狀。

    圖1 術(shù)前鼻竇CT

    圖2 術(shù)后病理鏡下觀察(HE染色×100)

    從影像學檢查的特征來看,鼻腔、鼻竇惡性腫瘤由于呈浸潤性生長,故大多數(shù)伴有骨質(zhì)破壞,而來源于唾液腺的腫瘤則常常不具有破壞骨質(zhì)的特點,這是容易造成誤診、漏診的一點。該例患者的鼻竇CT無惡性腫瘤常具備的臨床特征,故術(shù)中冷凍病理檢查在鑒別良、惡性方面顯得更加重要,可以避免因當作良性腫瘤切除而導致的誤治。

    在病理學方面,涎腺腺泡細胞癌具有獨特的組織形態(tài)學特征。從細胞類型主要分為5種:腺泡樣細胞、非特異腺樣細胞、閏管樣細胞、空泡樣細胞、透明樣細胞。在免疫組織化學方面,CK均為陽性表達,S100蛋白部分陽性表達,當S100蛋白與肌上皮標記物肌動蛋白均為陽性時,需要與肌上皮癌鑒別。Ki-67與疾病的預后密切相關,有研究[3]顯示,當Ki-67的標記指數(shù)≥10%時,復發(fā)和轉(zhuǎn)移率較高。

    本病的治療方式同大多數(shù)鼻腔、鼻竇惡性腫瘤一樣,主要為手術(shù)切除。若鼻竇骨質(zhì)有破壞,則不必強行全切。本例患者無明顯骨質(zhì)破壞,故手術(shù)以徹底切除病變組織,避免復發(fā)為主,采取了鼻內(nèi)鏡手術(shù)的方式完整切除腫物,不僅去除了病變的組織及骨質(zhì),而且保留了正常的黏膜。2周后復查鼻內(nèi)鏡見術(shù)腔恢復良好,竇口通暢。

    腺泡細胞癌多屬于低度惡性,病程久,預后好,其10年生存率可達90%[4]。主要以手術(shù)治療為主,但術(shù)后易復發(fā)及轉(zhuǎn)移,常經(jīng)淋巴結(jié)及血行轉(zhuǎn)移至肺、骨骼及脊髓,是引起死亡最常見的原因[5]。有文獻[6]研究發(fā)現(xiàn)高級別腺泡細胞癌的侵襲性較高,需行頸清掃術(shù)及放療。本例患者雖病變局限于鼻腔,但因術(shù)后病理未能明確切緣情況,故建議患者去??颇[瘤醫(yī)院進行綜合評估后,實行術(shù)后放療,并定期隨訪。

    綜上所述,鑒于鼻腔腺泡細胞癌早期無特征性臨床表現(xiàn),CT檢查也無惡性腫瘤的表現(xiàn),為避免漏診、誤診,推薦在手術(shù)過程中應盡量送冷凍病理檢查,結(jié)合術(shù)后常規(guī)病理標本進行確診。目前對于該病尚無統(tǒng)一的治療方案,故術(shù)后輔助放化療提高腺泡細胞癌生存率的效果,仍需要臨床更深入的探討,需根據(jù)患者實際情況制訂合適治療方案,目前不做為首要推薦。

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