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    醫(yī)用生物膠治療青光眼術(shù)后濾過(guò)泡滲漏1例

    2021-05-27 07:36:56董照陽(yáng)魏偉
    中國(guó)眼耳鼻喉科雜志 2021年3期
    關(guān)鍵詞:房水右眼縫線

    董照陽(yáng) 魏偉

    (1.南京市江寧中醫(yī)院眼科 南京 211100;2.江蘇省中醫(yī)院眼科 南京 210000)

    資料患者男性,68歲。因“右眼發(fā)作性脹痛伴視物模糊1個(gè)月”入院,門診曾聯(lián)合應(yīng)用降眼壓藥物治療,眼壓控制不穩(wěn)定。患者有高血壓病史10多年。??茩z查如下。右眼視力0.3,結(jié)膜混合充血,角膜尚透明,前房淺,瞳孔欠圓,直徑約5.5 mm,對(duì)光反應(yīng)消失,虹膜紋理可見節(jié)段性萎縮,晶狀體輕度混濁,眼底朦朧欠清,隱約見視盤邊界清,色偏淡,杯盤(C/D)為0.5,A/V為1:2,中心反光不清,眼壓為45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。左眼視力為0.5,除前房稍偏淺外,其他無(wú)明顯異常,眼壓為10 mmHg。前房角鏡下:右眼動(dòng)態(tài)下房角關(guān)閉超過(guò)1/2,左眼窄Ⅰ~Ⅱ。入院后經(jīng)藥物治療,右眼壓控制在20 mmHg左右。隨后以穹隆部為基底的結(jié)膜瓣,做小梁切除聯(lián)合虹膜根部切除術(shù),手術(shù)順利。術(shù)后檢查右眼見結(jié)膜濾過(guò)泡扁平,前房淺。術(shù)后第4天行熒光素染色見溪流征(+),位于2個(gè)結(jié)膜線結(jié)之間,滲漏點(diǎn)遠(yuǎn)離角膜緣,在球結(jié)膜瓣側(cè)切口處。相繼給予阿托品擴(kuò)瞳、棉片加壓包扎、黏彈劑前房成形、局部縫合治療均無(wú)效。

    患者右眼經(jīng)B超檢查排除視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜脫離,眼壓為6 mmHg左右。于術(shù)后第10天,行醫(yī)用生物膠(北京康派特醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn),規(guī)格為噴涂型:0.3 mL/支。主要成分為α-氰基丙烯酸正丁酯,含有少量穩(wěn)定劑對(duì)苯二酚、甲苯黃酸、二氧化硫。用于手術(shù)切口接近皮膚表面邊緣的封閉,包括微創(chuàng)介入手術(shù)穿刺的封閉等)治療。操作在手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行,具體步驟:表面麻醉3次,常規(guī)消毒處理,開瞼器打開眼瞼,沖洗結(jié)膜囊,暴露滲漏點(diǎn)于最高位,減少滲漏點(diǎn)張力,將吸管頭連接醫(yī)用膠瓶體上,用棉簽蘸干滲漏點(diǎn)球結(jié)膜組織,快速均勻涂抹少許醫(yī)用膠,查看膠水分布、厚薄良好,滲漏點(diǎn)位于膠片中央,膠片和球結(jié)膜、縫線黏合緊密。膠片凝固后,涂妥布霉素地塞米松眼膏,加壓包扎術(shù)眼。圖1為用膠粘合后第3天的情況,前房加深,未見房水滲漏,溪流征(-)。

    隨后查房發(fā)現(xiàn)右眼前房逐漸加深,濾過(guò)泡隆起,眼壓恢復(fù)在9~10 mmHg之間,膠片黏合良好,熒光素染色未見房水滲漏,溪流征(-)?;颊咴谛g(shù)后第15天出院。出院后第3天門診第1次復(fù)查,右眼前房稍淺,濾過(guò)泡隆起,眼壓為10 mmHg,發(fā)現(xiàn)膠片部分脫落,部分膠片黏合在線結(jié)上,與球結(jié)膜已分離,再次行熒光素染色未見房水滲漏,溪流征(-),拆除球結(jié)膜縫線和膠片。于術(shù)后1、3、6個(gè)月復(fù)查,熒光素染色溪流征(-),濾過(guò)泡良好,眼壓維持正常。圖2為拆除膠片和結(jié)膜縫線當(dāng)天,查看球結(jié)膜瓣愈合良好,染色未見房水滲漏。

    圖1 膠片與縫線結(jié)膜黏合良好

    圖2 拆除膠片與縫線染色陰性

    討論青光眼術(shù)后濾過(guò)泡滲漏分為早期和晚期[1],晚期滲漏[2]一般指的是6個(gè)月以后開始發(fā)生的。以穹隆部為基底的結(jié)膜瓣早期滲漏高于以角膜緣為基底的結(jié)膜瓣,前者表現(xiàn)在3個(gè)方面:首先,是角膜邊緣處切口;其次,位于結(jié)膜瓣側(cè)切口處;再次,位于局部麻醉針孔和上直肌吊線針孔處。早期滲漏治療方法有局部加壓包扎、結(jié)膜縫合、黏彈劑前房成形、戴角膜接觸鏡、醫(yī)用膠水黏合等。賴飛明等[3]使用黏彈劑治療術(shù)后淺前房25例,其中結(jié)膜瓣滲漏有17例,總有效率為88%。馬英慧等[4]報(bào)道治療用繃帶鏡對(duì)早期結(jié)膜瓣滲漏有很好療效。錢莉等[5]用軟性角膜接觸鏡治療角膜緣處切口滲漏34例,較傳統(tǒng)棉片加壓包扎具有明顯優(yōu)勢(shì)。楊冬梅[6]報(bào)道用醫(yī)用膠治療術(shù)后早期滲漏1例取得成功。結(jié)合本例經(jīng)驗(yàn),醫(yī)用生物膠治療早期結(jié)膜瓣側(cè)切口濾過(guò)泡滲漏有明顯優(yōu)勢(shì),但類似報(bào)道數(shù)量少,需要進(jìn)一步觀察療效。晚期滲漏主要表現(xiàn)為濾過(guò)泡菲薄易破損,或鞏膜瓣溶解壞死,多與局部使用抗代謝藥物有關(guān)。有報(bào)道自體結(jié)膜瓣修補(bǔ)術(shù)治療晚期菲薄蒼白濾過(guò)泡滲漏療效良好[7],但遠(yuǎn)期容易發(fā)生高眼壓[8],需要滴用減少房水生成的降眼壓藥物[9]。有學(xué)者做濾過(guò)泡切除結(jié)合結(jié)膜前移術(shù)[10]、羊膜移植術(shù)[11]和自體板層鞏膜瓣修補(bǔ)術(shù)[12]治療晚期經(jīng)保守治療無(wú)效的濾過(guò)泡滲漏,均取得較好效果。田強(qiáng)[13]使用氰基丙烯酸膠保守治療3例晚期薄壁囊狀濾過(guò)泡滲漏,均取得成功。但馮光強(qiáng)等[14]認(rèn)為,對(duì)于晚期無(wú)血管的濾過(guò)泡滲漏,應(yīng)用丙烯氰胺組織膠時(shí)要注意,有引起新的滲漏口風(fēng)險(xiǎn),不推薦使用。

    本例為術(shù)后早期濾過(guò)泡滲漏,發(fā)生在術(shù)后第4天,使用黏彈劑前房成形后失敗,再次縫合滲漏點(diǎn)也失敗。原因是球結(jié)膜水腫,組織脆弱,縫合處裂開,同時(shí)又增加了新的損傷。隨后嘗試醫(yī)用生物膠粘合結(jié)膜側(cè)切口滲漏處,觀察發(fā)現(xiàn)效果良好,一次性成功?;颊叱休p度異物感外,無(wú)其他副作用。該滲漏點(diǎn)遠(yuǎn)離角膜邊緣,角膜接觸鏡覆蓋不到滲漏區(qū)域,相比而言生物膠具有明顯優(yōu)勢(shì)。醫(yī)用生物膠可以快速粘合滲漏口,操作簡(jiǎn)單、方便無(wú)創(chuàng)、價(jià)格低廉、容易成功,但需要今后更多樣本進(jìn)一步證實(shí)。晚期滲漏需要處理的濾過(guò)泡大多表現(xiàn)為無(wú)血管、菲薄、易破損,文獻(xiàn)報(bào)道使用醫(yī)用膠治療成功案例數(shù)量少,選擇手術(shù)方法的報(bào)道很多。此外,康派特形成的膠片偏硬,有增加醫(yī)源性滲漏的風(fēng)險(xiǎn),使用時(shí)需要謹(jǐn)慎。

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