下方不同寬窄自體角膜緣移植瓣治療翼狀胬肉對術(shù)后眼表淚膜的影響△

姚幫桃 丁宇華 趙孝貴 王蓓 劉玉輝 劉剛

(1.南京市溧水區(qū)人民醫(yī)院 東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院溧水分院眼科 南京 211200；2.江蘇省人民醫(yī)院 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科 南京 210029)

翼狀胬肉是眼部常見疾病，若侵及角膜內(nèi)達(dá)2.5 mm以上建議手術(shù)治療[1]。翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜緣球結(jié)膜移植術(shù)是目前認(rèn)為治療翼狀胬肉的首選方法，較之其他聯(lián)合手術(shù)療效及舒適度最佳，術(shù)后復(fù)發(fā)率最低，并發(fā)癥最小[2-3]，且對于復(fù)發(fā)性翼狀胬肉也有良好療效[4]。近年來，如何更加細(xì)節(jié)性地優(yōu)化角膜緣球結(jié)膜移植術(shù)，使翼狀胬肉患者術(shù)后擁有更佳眼表淚膜功能和更低復(fù)發(fā)率是眼科醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)。眾所周知，翼狀胬肉移植瓣對術(shù)后療效至關(guān)重要，然而，目前翼狀胬肉診治的專家共識中，對于帶角膜緣移植瓣取材的寬窄尚無明確闡述[5]。本研究中，我們收集了86例(89眼)擇期手術(shù)的原發(fā)性鼻側(cè)翼狀胬肉患者，分別采用寬形和窄形自體角膜緣結(jié)膜瓣進(jìn)行移植治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料 在2017年5月～2019年1月期間，收集擇期手術(shù)的原發(fā)性鼻側(cè)翼狀胬肉患者86例(89眼)，其中男性32例(34眼)、女性54例(55眼)，平均年齡(63.39±7.86)歲。術(shù)前隨機(jī)分為2組，對照組術(shù)中取材下方寬形自體角膜緣移植瓣(5.0 mm×5.0 mm)，45眼；觀察組術(shù)中取材下方窄形自體角膜緣移植瓣(3.0 mm×3.0 mm)，44眼。分別于術(shù)后2周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月隨診復(fù)查，觀察2組間翼狀胬肉患者的淚膜破裂時(shí)間(break-up time, BUT)、淚液分泌試驗(yàn)(SchimerⅠ test，S Ⅰ t)、角膜熒光素鈉染色(fluorescein staining, FL)及6個(gè)月的復(fù)發(fā)率，并對觀察結(jié)果做出評價(jià)。所有入選翼狀胬肉患者在門診詳細(xì)詢問病史，檢查視力、裂隙燈、眼壓，眼前節(jié)照相并記錄結(jié)果。

1.2 病例入選標(biāo)準(zhǔn) 如檢查患者發(fā)現(xiàn)瞼裂區(qū)球結(jié)膜鼻側(cè)呈翼狀纖維血管組織頭端侵入角膜緣內(nèi)＞2.5 mm且＜4.0 mm的原發(fā)性翼狀胬肉患者入選。

1.3 病例排除標(biāo)準(zhǔn) ①假性翼狀胬肉；②顳側(cè)、復(fù)發(fā)性翼狀胬肉；③有活動性眼部炎癥表現(xiàn)；④患者拒絕手術(shù)、無法定期復(fù)查或依從性差；⑤頭端長入角膜緣內(nèi)＜2.5 mm或＞4.0 mm的翼狀胬肉患者。

1.4 方法

1.4.1 翼狀胬肉組織切除 所有翼狀胬肉患者由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師在同一臺手術(shù)顯微鏡下完成手術(shù)。術(shù)眼奧布卡因滴眼液表面麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，開瞼器開瞼，2%利多卡因局部浸潤麻醉，待麻醉表現(xiàn)良好后開始手術(shù)。自翼狀胬肉頸部與角膜緣切線平行方向環(huán)形剪開球結(jié)膜，仔細(xì)分離球結(jié)膜下翼狀胬肉組織及變性眼球筋膜組織，一直分離至淚阜，分離翼狀胬肉下方時(shí)注意避免損傷內(nèi)直肌。徹底剪除角膜緣至淚阜部翼狀胬肉組織及變性的眼球筋膜，再用2.3 mm鞏膜隧道刀沿翼狀胬肉頭部劃開角膜組織，深至前彈力層。小心地將頭部翼狀胬肉組織從角膜上分離開，務(wù)必細(xì)致地將角膜緣翼狀胬肉及殘留角膜上皮組織刮除干凈，至此翼狀胬肉組織已被完整切除。

1.4.2 角膜緣移植瓣的取材 觀察組在翼狀胬肉切除部位制作3.0 mm×3.0 mm的鞏膜暴露區(qū)，取下方對應(yīng)大小不含眼球筋膜的窄形自體角膜緣移植瓣；對照組在翼狀胬肉切除部位制作5.0 mm×5.0 mm的鞏膜暴露區(qū)，取下方對應(yīng)大小不含眼球筋膜的寬形自體角膜緣移植瓣，移植瓣與周圍球結(jié)膜作間斷縫合于淺層鞏膜上。手術(shù)結(jié)束前，用自制沖洗針頭在移植瓣下將可能殘留的翼狀胬肉組織、血跡或角膜上皮用生理鹽水仔細(xì)沖洗干凈，術(shù)眼涂抹妥布霉素眼膏后單眼包扎。

1.5 術(shù)后用藥及隨診時(shí)間 術(shù)后24 h后拆除眼部敷料，裂隙燈下觀察角結(jié)膜創(chuàng)面修復(fù)狀態(tài)及移植瓣愈合情況，以妥布霉素地塞米松滴眼液及0.3%玻璃酸鈉滴眼液滴術(shù)眼，4次/d，第7天予以拆除縫線。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)妥布霉素地塞米松滴眼液逐漸減量至停藥，玻璃酸鈉滴眼液一直維持滴眼，4次/d。術(shù)后2周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)診，對比觀察2組間BUT、S t、FL結(jié)果，以評估2種移植瓣對于術(shù)后眼表淚膜功能的影響。

1.6 檢測指標(biāo)

1.6.1 S t 檢查時(shí)不滴用表面麻醉劑，將淚液分泌檢測濾紙(遼寧美滋林藥業(yè)有限公司)首端折線標(biāo)記位置輕輕反折置于下眼瞼中外部1/3 交界處的結(jié)膜囊內(nèi)，計(jì)時(shí)5 min后取出濾紙條，計(jì)算濾紙淚液浸濕長度。

1.6.2 BUT 將熒光素鈉眼科檢測試紙(遼寧美滋林藥業(yè)有限公司)沾濕后置于下瞼結(jié)膜囊內(nèi)數(shù)秒，眨眼數(shù)次后，用裂隙燈顯微鏡鈷藍(lán)光往返觀察角膜淚膜，記錄從瞬目后睜眼時(shí)至熒光素染色的淚膜表面出現(xiàn)第1個(gè)干斑的時(shí)間，重復(fù)3次，取平均值。

1.6.3 FL 于術(shù)后2周、1個(gè)月、3個(gè)月觀察記錄角膜FL情況。將角膜分為4個(gè)相等象限，每一象限根據(jù)著色評分：陰性為0分；輕度著染為1分(散在點(diǎn)狀著染)；中度著染為2分(密集但非融合著染)；重度著染為3分(融合著染)。最后4個(gè)象限評分相加得出總評分。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)服從正態(tài)分布及方差齊性，計(jì)量資料選用t檢驗(yàn)或F檢驗(yàn)。數(shù)據(jù)的分布類型不明確，或不滿足參數(shù)檢驗(yàn)的前提條件，選用非參數(shù)檢驗(yàn)。所有統(tǒng)計(jì)計(jì)算用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 術(shù)后7d拆除縫線，2組患者角膜創(chuàng)面均完全修復(fù)，結(jié)膜創(chuàng)面亦無裂開或卷曲，無明顯眼表刺激癥狀。術(shù)后并發(fā)癥如移植片下出血、植片撕裂、角膜潰瘍或變薄在本研究中極為少見。

2.2 術(shù)前資料的比較 術(shù)前2組在年齡、性別、眼別、翼狀胬肉組織累及角膜的范圍、BUT、S t及FL各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1、2。

2.3 術(shù)前及術(shù)后眼表各項(xiàng)指標(biāo)的比較 術(shù)后2周，2組的BUT、S t均較術(shù)前明顯降低(觀察組：t=6.168，P＜0.05，t=4.718，P＜0.05；對 照 組：t= 8.039，P＜0.05，t=9.572，P＜0.05)。FL分級較術(shù)前明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后2周、1個(gè)月，觀察組BUT、S t較對照組明顯提高，F(xiàn)L明顯降低(P＜0.05)；術(shù)后3個(gè)月，2組間BUT，S t，F(xiàn)L比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1、2。

術(shù)后6個(gè)月，觀察組復(fù)發(fā)3眼(6.80%)，對照組復(fù)發(fā)2眼(5.60%)，2組間復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.001，P＞0.05)。

表1 2組患者術(shù)前及術(shù)后BUT和S t比較

表2 2組患者術(shù)前及術(shù)后FL比較 單位：分

3 討論

翼狀胬肉是一種沿結(jié)膜組織向角膜表面侵襲生長的纖維血管組織，因形似蟲翅而名翼狀胬肉。翼狀胬肉好發(fā)于鼻側(cè)瞼裂區(qū)，不僅影響美觀，而且可能造成角膜散光或引起眼球活動受限；若侵犯至視軸區(qū)，則嚴(yán)重影響患者視力[1]。翼狀胬肉患者如不及時(shí)治療或治療不恰當(dāng)，可影響其日常生活和增加心理負(fù)擔(dān)，給家庭生活帶來諸多不便。

針對翼狀胬肉的治療理念：小且靜止期翼狀胬肉可密切觀察；進(jìn)展期可給予局部藥物減輕炎癥；翼狀胬肉若侵及角膜內(nèi)達(dá)2.5 mm以上者則建議手術(shù)治療[1]。手術(shù)方式現(xiàn)階段普遍采用聯(lián)合手術(shù)治療，如聯(lián)合絲裂霉素C、聯(lián)合不帶角膜緣游離結(jié)膜瓣移植、聯(lián)合生物羊膜移植和聯(lián)合角膜緣球結(jié)膜瓣移植等[5]。經(jīng)過數(shù)十年的大量臨床實(shí)踐證實(shí)，聯(lián)合絲裂霉素C術(shù)后具有較高的復(fù)發(fā)率，毒性很大，易引起鞏膜溶解、角膜感染穿孔及繼發(fā)性青光眼等嚴(yán)重并發(fā)癥[6]；羊膜移植有可能發(fā)生排斥反應(yīng)而導(dǎo)致羊膜溶解，術(shù)后復(fù)發(fā)性較高[7]。翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜緣球結(jié)膜瓣移植是目前公認(rèn)的翼狀胬肉的首選治療方法，較之其他聯(lián)合手術(shù)療效及舒適度最佳，術(shù)后復(fù)發(fā)率最低，并發(fā)癥最小[2-3,8]，對于復(fù)發(fā)性翼狀胬肉也有良好療效[4]。翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜緣球結(jié)膜瓣移植術(shù)之所以能夠在眾多聯(lián)合手術(shù)中脫穎而出，其原因在于以下幾點(diǎn)：①帶角膜緣球結(jié)膜瓣能有效彌補(bǔ)角膜緣干細(xì)胞的缺乏和改善其微環(huán)境異常，而后者與翼狀胬肉發(fā)病密切相關(guān)[1]；②帶角膜緣球結(jié)膜移植瓣能有效阻止翼狀胬肉新生血管增生至角膜內(nèi)[9]；③帶角膜緣球結(jié)膜移植術(shù)中取材來源于自體結(jié)膜瓣，角結(jié)膜上皮的愈合快，不會產(chǎn)生排斥反應(yīng)，術(shù)后舒適度較好，且不易引起瘢痕及眼球粘連[10]?；谝酝Ｒ?guī)選取上方角膜緣移植瓣產(chǎn)生的結(jié)膜瘢痕可能會為患者后期白內(nèi)障或青光眼手術(shù)帶來不便，增加手術(shù)并發(fā)癥和影響術(shù)后效果。有學(xué)者[10]嘗試采用下方角膜緣移植瓣，與上方角膜緣移植片有相同的效果。

翼狀胬肉術(shù)后淚膜穩(wěn)定性是近年來眼科醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)。盡管角膜緣干細(xì)胞移植較之其他手術(shù)方式有更好的舒適度，然而有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)單純角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)后短期內(nèi)仍會導(dǎo)致患者眼表淚膜穩(wěn)定性下降，引起干眼癥的發(fā)生，影響其術(shù)后生活質(zhì)量[2,5]。故眼科醫(yī)師一直尋求更加細(xì)節(jié)優(yōu)化的手術(shù)方式，希望能獲得更低的術(shù)后復(fù)發(fā)率和更好的舒適度[11-12]。Prat等[13]觀察分析了使用治療性角膜接觸鏡對比繃帶包扎聯(lián)合自體球結(jié)膜移植瓣治療翼狀胬肉的術(shù)后療效。Zloto 等[14]采用纖維蛋白膠取代縫線固定移植片，達(dá)到良好手術(shù)預(yù)期。但上述2種方法費(fèi)用比較昂貴，且操作過程復(fù)雜、不便。眾所周知，翼狀胬肉移植瓣的取材對于術(shù)后療效至關(guān)重要，然而，翼狀胬肉診治的專家共識中對于帶角膜緣移植瓣取材的寬窄尚無明確闡述[5]，目前國內(nèi)翼狀胬肉手術(shù)醫(yī)師對于角膜緣移植瓣的取材寬窄不一，故可能缺乏對其術(shù)后療效指標(biāo)的精準(zhǔn)評價(jià)。

本研究中的2組患者術(shù)后角膜創(chuàng)面均完全修復(fù)，結(jié)膜創(chuàng)面亦無裂開或卷曲，患者未訴明顯眼表刺激癥狀?；颊咝g(shù)后2周隨診復(fù)查時(shí)淚膜穩(wěn)定性明顯劣于術(shù)前(P＜0.05)，BUT、S t均較術(shù)前明顯降低，F(xiàn)L分級較術(shù)前明顯提高，表明翼狀胬肉手術(shù)短期內(nèi)可損害患者眼表淚膜功能。考慮與術(shù)中損傷鼻下方球結(jié)膜的杯狀細(xì)胞及下方角膜緣球結(jié)膜以及手術(shù)前后滴用含防腐劑的滴眼液等有關(guān)[15]。術(shù)后2周、1個(gè)月，觀察組BUT，S t較對照組顯著降低，而FL較對照組則顯著提高(P＜0.05)，表明觀察組的眼表功能優(yōu)于對照組。Donepudi等[16]采用自體球結(jié)膜移植片治療翼狀胬肉術(shù)后6個(gè)月BUT、S t與術(shù)前對比無差異。本研究中，患者術(shù)后3個(gè)月，BUT、S t與術(shù)前相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，2組間BUT、S t、FL各項(xiàng)指標(biāo)相比較亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，表明術(shù)后3個(gè)月2組患者淚膜功能均已恢復(fù)至術(shù)前水平?；謴?fù)時(shí)間明顯短于Donepudi的研究，考慮可能與本研究中翼狀胬肉手術(shù)方式更加細(xì)節(jié)優(yōu)化有關(guān)，且患者術(shù)后一直維持使用玻璃酸鈉滴眼液，有利于其術(shù)后眼表淚膜功能更加迅速地恢復(fù)。

翼狀胬肉的一些術(shù)后并發(fā)癥，如移植片下出血、植片撕裂、角膜潰瘍、角膜變薄等均會影響翼狀胬肉術(shù)后的相關(guān)觀察指標(biāo)結(jié)果，但上述并發(fā)癥在本研究中極為少見。術(shù)后6個(gè)月，觀察組復(fù)發(fā)3眼，對照組復(fù)發(fā)2眼，2組間的復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，表明2組間患者的術(shù)后復(fù)發(fā)率相似。

本研究存在一定的局限性。首先，研究病例數(shù)量有限，缺乏多中心大樣本的研究；其次，缺乏與不帶角膜緣的游離移植瓣術(shù)后評價(jià)指標(biāo)的對比研究；再次，患者術(shù)后的隨診復(fù)查時(shí)間相對較短。

綜上所述，采用翼狀胬肉切除聯(lián)合自體窄形角膜緣結(jié)膜移植瓣較寬形角膜緣移植瓣手術(shù)操作優(yōu)化、創(chuàng)傷小，且術(shù)后能更快速地提高淚液分泌量，延長BUT，緩解角膜刺激癥狀，迅速恢復(fù)良好眼表淚膜穩(wěn)定性，對于原發(fā)性翼狀胬肉患者療效確切顯著。