血管搭橋術在復雜前循環(huán)動脈瘤中的應用

史懷璋 鄭秉杰

無論是開顱動脈瘤夾閉術還是血管內(nèi)介入動脈瘤栓塞術均無法安全、有效處理的動脈瘤，稱為復雜動脈瘤。其特點通常為動脈瘤巨大、冗長、梭形，瘤腔內(nèi)血栓形成，自動脈瘤發(fā)出分支，瘤壁粥樣硬化或鈣化嚴重，或者細菌性或血泡樣動脈瘤［1］；某些介入栓塞術后復發(fā)、無法再次完全介入栓塞或單純夾閉的動脈瘤亦稱為復雜動脈瘤［2］。復雜動脈瘤占全部顱內(nèi)動脈瘤的3%~13%［3］，其自然預后較差，5年隨訪發(fā)現(xiàn)其破裂出血率為40%［4］，病死率和病殘率高達80%［5］。即使目前有血流導向裝置的輔助，仍有一些動脈瘤難以處理，而且，血流導向裝置的費用以及顱內(nèi)出血和血管閉塞的風險也是需要面臨的問題［6?7］。因此針對此類動脈瘤，動脈瘤孤立術聯(lián)合血管搭橋術可能是較好的選擇，但有研究顯示，采取血管搭橋術的動脈瘤預后不良率是采取常規(guī)術式動脈瘤的3倍［8］，故應重視需采取血管搭橋術的復雜動脈瘤的治療。

一、血管搭橋術指征

復雜動脈瘤采取單一治療手段的術后病死率和病殘率較高，前循環(huán)動脈瘤為15%~25%，后循環(huán)動脈瘤高達40%~75%，孤立或者遠端和近端閉塞可能是一種選擇［9］，但閉塞有發(fā)生遠端缺血的風險。單純頸總動脈（CCA）或頸內(nèi)動脈（ICA）閉塞治療顱內(nèi)動脈瘤有1/5患者可發(fā)生缺血性并發(fā)癥，其中2/3發(fā)生于術后24小時內(nèi)，因此對此類患者選擇適宜的血管搭橋策略十分重要［10］。除保留載瘤動脈遠端血供外，血管搭橋術也可以作為保護性措施［11］，系指處理動脈瘤前預先在載瘤動脈遠端行低流量血管搭橋術，通常用于動脈瘤處理時間較長、需長時間阻斷載瘤動脈或分支的情況。

對于顱內(nèi)大動脈閉塞，是否需采用血管搭橋術或采用何種搭橋策略尚無統(tǒng)一意見，術前行球囊閉塞試驗（BOT）有助于判斷。將球囊充盈閉塞的載瘤動脈，觀察患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，若30分鐘內(nèi)無癥狀，定義為球囊閉塞試驗耐受良好，有20%~30%的患者可出現(xiàn)癥狀，定義為球囊閉塞試驗耐受不良；對通過球囊閉塞試驗的患者再行加強試驗，使平均動脈壓（MAP）下降20%，再觀察患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。通過球囊閉塞試驗和加強試驗的患者無需血管搭橋術，通過球囊閉塞試驗而未通過加強試驗的患者行低流量血管搭橋術，未通過球囊閉塞試驗的患者行高流量血管搭橋術［12］。即使通過球囊閉塞試驗，仍有相當比例的患者可能發(fā)生晚期缺血事件［13］，在球囊閉塞試驗的基礎上行DSA檢查，結合腦血流量（CBF）和腦血流速度（CBFV）等客觀指標更有助于確定搭橋策略，以減少術后缺血性并發(fā)癥［14］。Choi和David［5］根據(jù)靜脈期延遲時間評估患者對血管閉塞的耐受能力，靜脈期延遲1秒內(nèi)為輕度耐受不良，如果無臨床癥狀，無需血管搭橋術；靜脈期延遲1~2秒為中度耐受不良，需行低流量血管搭橋術；靜脈期延遲>2秒為重度耐受不良，需行高流量血管搭橋術。因此建議，腦血流量降至20 ml/100（g·min）以下、腦血流量下降>25%、大腦中動脈（MCA）血流速度下降>25%，考慮血管搭橋術［15?16］。然而，即使通過上述方法認為可以安全閉塞載瘤動脈的患者，仍有21%存在短暫性腦缺血的風險，5%可能遺留永久性功能障礙［13］。此外，球囊閉塞試驗還可以導致動脈夾層和血栓脫落，發(fā)生率為1.5%~7.0%。因此有學者主張，一旦需閉塞顱內(nèi)主要動脈或其分支，即應采取血管搭橋術［17］。橋血管的選擇原則為，頸內(nèi)動脈、椎動脈或基底動脈等大血管閉塞，應采取高流量血管搭橋術；大腦中動脈M2和M3段、小腦后下動脈（PICA）、大腦前動脈（ACA）A2~A4段等小血管閉塞，應采取低流量血管搭橋術或顱內(nèi)動脈?顱內(nèi)動脈（IC?IC）搭橋術［18］。

此外還有保護性搭橋措施，亦稱“雙保險”搭橋，主要為顳淺動脈（STA）?大腦中動脈M3或M4段搭橋術，通常用于動脈瘤夾閉術中阻斷血管時間較長有引起腦缺血可能的情況［11］。

二、血管搭橋術種類

Sanai等［19］將血管搭橋術分為3代共7種類型：第一代血管搭橋術是最經(jīng)典的STA?MCA搭橋術，一般為低流量搭橋，主要用于補充腦血流量。此種術式通常用于大腦中動脈M2段以遠動脈瘤需閉塞載瘤動脈或M3段的情況，也可用于代償不足的頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段動脈瘤手術。第二代血管搭橋術是借助橋血管的顱外動脈（EC）?IC高流量血管搭橋術，通常選擇橈動脈或大隱靜脈。此種術式可以替代腦血流，用于需閉塞整個頸內(nèi)動脈、顱內(nèi)動脈代償不良的動脈瘤，還用于大腦中動脈M1段動脈瘤孤立術。第三代血管搭橋術指的是IC?IC搭橋術，包括重新吻合、原位吻合、插入吻合、橋血管吻合和混合吻合。此種術式無需頸部額外切口，供體與受體動脈直徑更匹配，橋血管和吻合口均位于顱內(nèi)，受壓迫機會少，手術創(chuàng)傷小，術后橋血管閉塞發(fā)生率低，主要用于復雜動脈瘤，如大腦中動脈M2和M3段動脈瘤、大腦前動脈A3段動脈瘤和小腦后下動脈瘤［20］。缺點為可能增加額外的缺血區(qū)域，操作難度較高。故有學者不推薦其為首選治療方法，僅在顱外動脈與顱內(nèi)動脈吻合不可行時方考慮。然而，Sanai等［19］分析其10余年的手術數(shù)據(jù)，認為EC?IC搭橋術與IC?IC搭橋術的療效和并發(fā)癥發(fā)生率相當，而對于大腦中動脈M2或M3段動脈瘤或者大腦前動脈A2段以遠動脈瘤，IC?IC搭橋術可以替代EC?IC搭橋術。

三、顱內(nèi)外血管搭橋術在前循環(huán)動脈瘤中的應用

頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段動脈瘤包括頸內(nèi)動脈海綿竇段、眼段和床突上段動脈瘤，此部位巨大動脈瘤的最早治療方法是頸動脈閉塞，血流導向裝置日益發(fā)揮重要作用，但是由于費用昂貴以及出血和血管閉塞風險，仍有少部分患者需血管搭橋術。單純頸動脈閉塞可以造成遠端供血不足，使缺血性并發(fā)癥發(fā)生率達25%~59%［21］，且由于血流動力學因素，閉塞后可能在局部形成動脈瘤，因此，對于需閉塞頸動脈的頸內(nèi)動脈瘤，需同時聯(lián)合血管搭橋術，多數(shù)神經(jīng)外科醫(yī) 師 傾 向 高 流 量 血 管 搭 橋 術［1，22?23］。Ishishita等［23］報告38例頸內(nèi)動脈巨大動脈瘤的手術經(jīng)驗，均行高流量血管搭橋術，但術前未行頸動脈球囊閉塞試驗，選擇橈動脈或大隱靜脈作為供體動脈，術后橋血管通暢率達94.7%，2例術后出現(xiàn)缺血性并發(fā)癥，無死亡病例。也有神經(jīng)外科醫(yī)師更愿意根據(jù)腦血流評估結果選擇血管搭橋術式。Zhu等［24］采用球囊閉塞試驗結合DSA和CT灌注成像（CTP）制定頸內(nèi)動脈瘤治療策略，并認為球囊閉塞試驗陽性，DSA顯示毛細血管期雙側(cè)頸內(nèi)動脈充盈時間相差<0.50秒、CTP無明顯改變時,可直接行頸內(nèi)動脈閉塞；他們對于部分需行血管搭橋術的患者采取STA?橈動脈?MCA搭橋術聯(lián)合延遲頸內(nèi)動脈閉塞，并在閉塞動脈前再次行球囊閉塞試驗，以評估患者對缺血的耐受情況。Kubo等［25］對頸內(nèi)動脈閉塞聯(lián)合血管搭橋術的患者行腦血流量和神經(jīng)元密度檢測，發(fā)現(xiàn)術后腦血流量和神經(jīng)元密度無明顯減少，認知功能正常，提示對于需閉塞頸內(nèi)動脈的頸內(nèi)動脈瘤患者，血管搭橋術對維持正常的腦血流量和認知功能十分重要。

大腦中動脈瘤位置表淺，瘤頸較寬，常累及豆紋動脈，因此開顱手術是首選治療方法。難以單純夾閉的大腦中動脈瘤主要為M1段巨大動脈瘤、M2和M3段累及分支動脈瘤和夾層動脈瘤，占全部大腦中動脈瘤的2%~3%［17］。與頸內(nèi)動脈有前交通動脈（ACoA）和后交通動脈（PCoA）代償不同，大腦中動脈一旦閉塞，難以短時間內(nèi)建立側(cè)支代償，因此需閉塞大腦中動脈主干或分支，多數(shù)行血管搭橋術。Tayebi Meybodi等［17］將需行血管搭橋術的大腦中動脈瘤根據(jù)部位分為3種類型，即分叉前、分叉和分叉后動脈瘤，其搭橋策略各不相同。分叉前動脈瘤的治療主要考慮是否累及豆紋動脈，一般情況下由于存在豆紋動脈等穿支，M1段動脈瘤多采用近端或遠端阻斷的方法，較少行動脈瘤孤立術。然而Wessels等［26］將M1段動脈瘤分為瘤腔內(nèi)無血栓形成和瘤腔內(nèi)血栓形成，前者存在有功能的穿支，無法孤立，僅行部分閉塞，但術后血栓形成仍有穿支梗死的風險；后者穿支已閉塞，可安全孤立。M1段動脈瘤多采取高流量血管搭橋術以保證雙支M2段通暢。但Hu等［27］研究認為，顳淺動脈雙支與大腦中動脈近端（M2和M3段）吻合同樣可以保證M1段閉塞后的遠端腦血流量，其顳淺動脈血流量達108~232 ml/min。分叉動脈瘤的治療主要考慮是否破裂，如果動脈瘤破裂，必須孤立或切除，此時需行多支動脈吻合；如果動脈瘤未破裂，可近端閉塞，遠端搭橋。分叉后動脈瘤的治療決定于動脈瘤在側(cè)裂內(nèi)的位置，對于島葉近端和島蓋動脈瘤，通常直接孤立，同時搭橋，但是島葉遠端動脈瘤一般難以完全顯露，多采取近端夾閉、遠端皮質(zhì)動脈搭橋的策略，可術中應用沖洗技術辨別遠端需吻合的皮質(zhì)動脈［17］；分叉后動脈瘤還應考慮分支與動脈瘤的位置關系，Wessels等［26］將此部位動脈瘤分為3種情況，一種是分支位于動脈瘤上方，易行遠端吻合；一種是分支被動脈瘤推擠至兩側(cè)，需行分支分離操作，可增加術中損傷的風險；另一種是分支位于動脈瘤后方，不切除動脈瘤難以分支吻合，更適合與皮質(zhì)動脈吻合。

與頸內(nèi)動脈瘤和大腦中動脈瘤不同，巨大的大腦 前 動 脈 瘤 相 對 少 見。Grigore和Amin?Hanjani［28］發(fā)現(xiàn)，需行血管搭橋術的大腦前動脈瘤包括A1和A2段復雜動脈瘤、A3段夾層動脈瘤以及某些醫(yī)原性動脈瘤，并認為CTA是除DSA外的重要檢查手段，可以觀察動脈瘤和動脈瘤遠端前動脈走行、動脈瘤與顱內(nèi)結構的位置關系、A1和A2段走行，可以模擬開顱體位和手術入路，還可以初步確定血管吻合部位與開顱位置和動脈瘤的關系。前交通動脈瘤較為復雜，有2支輸入動脈、4支輸出動脈（包括A2段和Heubner回返動脈）以及一些供應下丘腦和視神經(jīng)的穿支。對于難以塑形或夾閉的前交通動脈瘤，Dengler等［29］采用“Y”形橋與雙側(cè)大腦前動脈A3段吻合，近端與顳淺動脈或大腦中動脈M2段吻合，均療效較好。能夠與此種術式獲得相似臨床效果的搭橋術式是橈動脈近端吻合在供體動脈、遠端吻合在A3段，再行A3?A3搭橋術［30］。Kim等［31］夾閉巨大前交通動脈瘤時，將雙側(cè)A1和A2段臨時阻斷，為保證雙側(cè)大腦前動脈遠端供血，同時采用STA?橈動 脈?A3搭 橋 術 和A3?A3搭 橋 術。Ota等［32］將 大 腦前動脈搭橋術根據(jù)供體動脈來源共分為4種類型，第1種是頸外動脈來源，通常為顳淺動脈，當一支顳淺動脈長度不足時，可以將另一支端端吻合增加長度后再與顱內(nèi)動脈吻合；第2種是頸內(nèi)動脈來源；第3種是對側(cè)大腦前動脈來源；第4種是同側(cè)大腦前動脈來源。其中以第3種臨床最為常用，即A3?A3搭橋術。

四、載瘤動脈閉塞時機及方式

血管搭橋術后何時行載瘤動脈閉塞術或動脈瘤孤立術仍有一定爭議。有學者建議，血管搭橋術后，在確定橋血管通暢的前提下，即刻行載瘤動脈閉塞術或動脈瘤孤立術［1］，其原因為，（1）橋血管血流可增加動脈瘤內(nèi)壓力，使動脈瘤破裂風險增加。（2）載瘤動脈血流可促使橋血管血栓形成而閉塞。亦有學者建議二期行載瘤動脈閉塞術或動脈瘤孤立術［33］，其優(yōu)點為，（1）分期處理可使橋血管更好地成熟，適應腦血流動力學變化，通常認為術后3天即可完成吻合口內(nèi)皮化。（2）橋血管閉塞一般發(fā)生于術后24小時內(nèi)，分期手術可在保證橋血管通暢的前提下閉塞載瘤動脈，更安全。（3）分期閉塞載瘤動脈前可再次行球囊閉塞試驗，以證實患者的耐受情況。（4）分期手術可以更好地發(fā)揮抗凝藥優(yōu)勢，同期行載瘤動脈閉塞術或動脈瘤孤立術可能增加抗凝藥致出血的風險。（5）分期手術患者狀態(tài)更好。甚至有學者建議血管搭橋術后3~4個月再行頸內(nèi)動脈閉塞術［34］。

血管搭橋術后動脈瘤的處理方式有3種，即孤立、切除以及遠端或近端載瘤動脈閉塞。無論是近端閉塞還是遠端閉塞，其機制均是促使動脈瘤內(nèi)血栓形成。首選近端閉塞，若載瘤動脈顯露困難、分支阻擋，可行遠端閉塞，此類患者中約50%復查可見動脈瘤完全消失［26］。近端閉塞時有橋血管逆流供血不足致穿支閉塞的風險，發(fā)生率約7%，這在遠端閉塞時較少見，但遠端閉塞有增加動脈瘤破裂出血的風險，發(fā)生率約7%［35?36］。

五、血管搭橋術并發(fā)癥

血管搭橋術后并發(fā)癥主要為缺血性并發(fā)癥，主要原因是橋血管閉塞或腦血流量減少以及分支或穿支閉塞。Diaz等［37］報告7例行載瘤動脈閉塞術聯(lián)合血管搭橋術患者，3例術后出現(xiàn)缺血性并發(fā)癥，故建議延遲閉塞載瘤動脈和應用肝素。Park等［38］報告15例復雜動脈瘤夾閉術聯(lián)合血管搭橋術患者，有3例出現(xiàn)術后并發(fā)癥，其中2例與動脈瘤再次破裂出血相關、1例與橋血管供血不足致腦缺血相關，早期（術后7天）橋血管通暢率可達100%，術后15個月為86.7%。Luzzi等［39］報告17例前循環(huán)動脈瘤患者，均行血管搭橋術，3例出現(xiàn)術后并發(fā)癥，主要為缺血性并發(fā)癥。Matano等［40］報告24例行前循環(huán)動脈瘤夾閉術同時行血管搭橋術患者，3例術后出現(xiàn)缺血性并發(fā)癥。Zhu等［41］認為，術中輕柔操作、應用肝素和防止痙攣藥物，及圍手術期應用抗血小板藥均有助于增加橋血管通暢性，降低并發(fā)癥發(fā)生率。除外低灌注和橋血管閉塞，還應注意動脈瘤內(nèi)血栓形成致穿支閉塞和遠端栓塞，Peerless等［42］建議載瘤動脈閉塞術后予抗凝藥。術后動脈瘤破裂是少見的并發(fā)癥，通常發(fā)生于部分閉塞載瘤動脈后，血管搭橋術后盡早閉塞載瘤動脈有助于減少這種風險［43］。

由于存在動脈瘤破裂風險和壓迫癥狀，復雜前循環(huán)動脈瘤如不處理，多數(shù)患者預后不良，因此處理此類動脈瘤時需進行仔細的術前評估，選擇適宜的血管搭橋策略，通過嫻熟的手術操作和謹慎的術后處理，避免嚴重的術后并發(fā)癥，患者才能獲得較好的臨床結局。

利益沖突無