大腦前動脈搭橋術(shù)在復(fù)雜前交通動脈瘤中的應(yīng)用

佟小光 王軒

大腦前動脈瘤特別是位于前交通動脈（ACoA）復(fù)合體區(qū)域的動脈瘤是臨床最常見的顱內(nèi)動脈瘤之一，通常采取血管內(nèi)介入栓塞治療或開顱動脈瘤夾閉術(shù)［1］。對于少數(shù)梭形、巨大型、瘤頸復(fù)雜或累及重要分支的前交通動脈瘤多采取各種方案的組合夾 閉 技 術(shù)（multi?clip method）行 塑 形 夾 閉（clip reconstruction）［1?2］；對于個別難度較大的動脈瘤，介入栓塞治療復(fù)發(fā)率較高，若想根治動脈瘤，需行血管搭橋術(shù)。

大腦前動脈（ACA）近端和遠端分屬翼點經(jīng)側(cè)裂入路和雙額經(jīng)縱裂入路兩個顯露范圍，單一入路難以針對動脈瘤實施血管搭橋術(shù)，且前交通動脈位置深在，術(shù)野狹小，遠離顳淺動脈（STA）等常規(guī)供體動脈；同時，前交通動脈復(fù)合體解剖變異較大、周圍穿支和分支較多，這些原因均使得大腦前動脈瘤血管搭橋術(shù)難度較高（最困難的主要是前交通動脈瘤），給神經(jīng)外科醫(yī)師帶來巨大的技術(shù)挑戰(zhàn)［3］。2016年，Ota等［4］回顧總結(jié)全球范圍內(nèi)僅30例前交通動脈瘤相關(guān)資料，最大宗的單中心病例為Abla和Lawton［3］報告的5例患者。國內(nèi)僅石祥恩等［5］報告2例大腦前動脈遠端動脈瘤，而無前交通動脈瘤病例。

針對前交通動脈瘤，血管搭橋術(shù)主要有兩重作用，首先是血管重建（vascular reconstruction），通過重建單側(cè)或雙側(cè)大腦前動脈交通后段血供，獲得動脈瘤的完全夾閉、孤立或切除；其次是保護性搭橋（protective bypass），前交通動脈位置深在，顯露和處理復(fù)雜動脈瘤需較長時間的臨時阻斷，對遠端血供的保護即顯得極為重要，甚至實施復(fù)雜的改建性搭橋時可輔以保護性搭橋［4］，對于管壁明顯硬化的復(fù)雜動脈瘤，如果塑形夾閉有造成前交通動脈狹窄的風(fēng)險而輔以血管搭橋術(shù)，也屬于保護性搭橋。因此，血管搭橋術(shù)既達到了根治動脈瘤的目的，又保證了術(shù)中或術(shù)后大腦前動脈灌注區(qū)的血供，后者不僅可以保留對胼周動脈和胼緣動脈的血供，還可以避免不恰當(dāng)?shù)膫鹘y(tǒng)治療方法損傷前交通動脈復(fù)合體周圍穿支致腦缺血，包括Heubner回返動脈、內(nèi)側(cè)豆紋動脈、下丘腦動脈等，其損傷可出現(xiàn)下丘腦綜合征、運動障礙等嚴重并發(fā)癥狀。

大腦前動脈搭橋術(shù)的應(yīng)用明顯少于大腦中動脈（MCA），除技術(shù)難度因素外，對于額葉功能的忽視是重要原因。大腦前動脈主要向額葉及其鄰近結(jié)構(gòu)供血，一方面，由于存在前交通動脈代償，額葉較少發(fā)生缺血；另一方面，額葉主要功能包括精神（mental）方面，大腦前動脈灌注區(qū)缺血常導(dǎo)致人格、認知和執(zhí)行功能障礙，但是由于既往這些功能損害缺乏有效的評估手段，臨床未予以切實的關(guān)注。1997年，Terasaka等［6］率 先 采 取 血 管 搭 橋 術(shù) 治 療 大腦前動脈灌注區(qū)缺血（胼周動脈和胼緣動脈狹窄）致單側(cè)下肢癱瘓的病例。此后，額葉精神方面的功能日益受到重視，以簡易智能狀態(tài)檢查量表（MMSE）、修訂的長谷川癡呆量表（HDS?R）等為代表的評分系統(tǒng)使認知功能障礙的評估得以量化。2014年，Kiyofuji等［7］報告2例雙側(cè)大腦前動脈重度狹窄患者，移植橈動脈行顳淺動脈與大腦前動脈A3段端側(cè)吻合，2例均因額葉缺血呈現(xiàn)出認知和執(zhí)行功能障礙，術(shù)后不同程度改善。

大腦前動脈搭橋術(shù)的目的是重建前交通動脈之功能，遠較大腦中動脈搭橋術(shù)復(fù)雜，主要涉及三方面［3］：（1）血運結(jié)構(gòu)方面，前交通動脈是Willis環(huán)的前部樞紐，遠離顳淺動脈和頸外動脈（ECA）等常規(guī)供體動脈，選擇受體動脈時應(yīng)該兼顧雙側(cè)血流，亦對選擇可操作性強又可靠的供體動脈提出較高要求。（2）手術(shù)操作方面，前交通動脈位置深在，術(shù)野狹小，屬于深部搭橋，同時由于額葉的遮擋，供血區(qū)和受血區(qū)的同時顯露受到限制，若動脈瘤體較大更增加顯露難度。（3）前交通動脈特別是與血管搭橋術(shù)密切相關(guān)的前交通動脈和大腦前動脈遠端均存在諸多變異?；谏鲜鎏攸c，血管重建方案應(yīng)充分遵循個體化原則。盡管諸多學(xué)者提出多種術(shù)式，但仍待進一步優(yōu)化治療方案［8］。

札幌禎心會醫(yī)院Tanikawa教授團隊總結(jié)現(xiàn)有的大腦前動脈瘤血管搭橋術(shù)共12種，根據(jù)供血來源將其分為4種類型，即顱外供血（EC?ACA）、顱內(nèi)供血（IC?ACA）、交通性搭橋（communicating bypass）和重建性搭橋（reconstruction bypass），其中交通性搭橋定義為對側(cè)大腦前動脈供血，代表術(shù)式為A3?A3搭橋術(shù)［4］。與雙側(cè)小腦后下動脈（PICA）尾襻類似，雙側(cè)大腦前動脈交通后段（即胼周動脈）平行走行并彼此毗鄰，為原位（in situ）側(cè)側(cè)吻合（side?side）提供了可能［9］，該術(shù)式的供體動脈與受體動脈管徑相近，無需移植血管，同時由于是在A3段搭橋，是大腦前動脈這種深部搭橋中位置最淺的，故臨床應(yīng)用最多。Ota等［4］總結(jié)30例前交通動脈瘤患者，單純行A3?A3搭橋術(shù)12例，行A3?A3搭橋術(shù)聯(lián)合其他搭橋術(shù)5例，即>50%行A3?A3搭橋術(shù)。原位A3?A3搭橋術(shù)主要用于僅累及一側(cè)A2段，對側(cè)A2段作為供血來源保留患者可同時行動脈瘤孤立術(shù)。Yokoh等［10］認為A3?A3搭橋術(shù)具有前交通動脈重建作用，甚至為根治動脈瘤，他們主張通過離斷前交通動脈而切除動脈瘤，該方法更適用于動脈瘤偏于A1?A2交界區(qū)的情況。對于整體累及前交通動脈的動脈瘤，Sekhar等［1］強調(diào)，孤立動脈瘤的同時，注意保護前交通動脈穿支。這些穿支為下丘腦供血，一旦損傷產(chǎn)生較嚴重的臨床結(jié)局［11］。Sekhar等［1］采用的方法是讓穿支處于兩枚動脈瘤夾以外。2020年，筆者研究團隊首次提出經(jīng)血流對沖性策略（flow counteraction）改造的交通性搭橋技術(shù)，可用于整體累及前交通動脈的動脈瘤，此時瘤壁硬化明顯，特別是動脈瘤呈分葉狀時，指向后方的動脈瘤分葉更不易顯露［8］。上述情況無法對動脈瘤進行塑形夾閉，也難以在不損傷下丘腦穿支的情況下孤立動脈瘤，這種通過對沖血流（competing flow）消除動脈瘤的想法得以實現(xiàn)的必要條件是阻斷主要責(zé)任側(cè)A1段。從血流動力學(xué)角度看，存在主供血A1段是前交通動脈瘤形成的關(guān)鍵因素，將其阻斷對于控制動脈瘤具有重要意義，實際上完成了部分性孤立［12］。

如果非優(yōu)勢側(cè)A1段缺如，完成原位A3?A3搭橋術(shù)后前交通動脈及其動脈瘤僅由外援血流（如大腦中動脈至A3段的血流）反向充盈［12］，較為簡單；如果非優(yōu)勢側(cè)A1段存在，前交通動脈及其動脈瘤兩端均有血流，實際上當(dāng)前交通動脈血流動力學(xué)提示雙側(cè)A1段血流獨立時，對側(cè)A1段血流也較為強勁（robust），血流通過吻合口后沿對側(cè)A2段一方面向其遠端供血，另一方面反向向其近端供血并與原沿前交通動脈的正向血流對沖，造成動脈瘤不顯影［8］。血管吻合口應(yīng)盡可能靠近A2段，以確保反向血流有足夠的壓力。動脈瘤薄弱部分可夾閉，目的是使瘤壁能夠承受對沖的血流。血流對沖性搭橋策略充分利用對血流的調(diào)控作用，給A3?A3搭橋術(shù)在常規(guī)用法外賦予了新的作用，從而實現(xiàn)對手術(shù)的簡化［8］。

對于大腦前動脈遠端，大多數(shù)（90%）雙側(cè)管徑相近，每支供應(yīng)各自大腦半球。除典型A2段分布外，還存在多種變異，包括奇大腦前動脈（即單支A2段，Azygos A2）、副大腦前動脈（即第三支A2段，Accessory A2）和雙半球A2段等［13］，其中最多見的是雙側(cè)A2段管徑不均衡，見于前交通動脈瘤特別是動脈瘤偏于A1?A2交界區(qū)的情況。如果雙側(cè)A2段管徑均衡，單純A3?A3搭橋術(shù)或者聯(lián)合其他搭橋術(shù)是達到交通性供血的首選；如果雙側(cè)A2段管徑不均衡，由于優(yōu)勢側(cè)A2為動脈瘤側(cè)，非優(yōu)勢側(cè)A2段在A3?A3搭橋術(shù)后無法保證對側(cè)血流［8］。

為解決腦血流量不足的問題，Tanikawa教授團隊建議，在A3?A3搭橋術(shù)的基礎(chǔ)上引入外援血流，如聯(lián)合STA?ACA搭橋術(shù)以增加腦血流量［4］。針對前交通動脈瘤，這種聯(lián)合搭橋術(shù)的主要作用為：（1）當(dāng)動脈瘤累及雙側(cè)A1段或A2段，孤立動脈瘤無法保留大腦前動脈近端血管時，用于重建雙側(cè)大腦前動脈遠端血流［1］。（2）當(dāng)動脈瘤巨大，顯露和操作需要長 時 間 臨 時 阻 斷 時，用 于 術(shù) 中 保 護 性 搭 橋［4，14?15］。STA?ACA聯(lián)合A3?A3搭橋術(shù)用于增加腦血流量時并未阻斷大腦前動脈近端血流，由于2個來源血流動力相互作用，存在搭橋閉塞的風(fēng)險［4］，目前尚無病例報道，僅Kiyofuji等［7］曾用于雙側(cè)大腦前動脈缺血。針對缺血性卒中的血管搭橋術(shù)，動脈床阻力低，搭橋為補充血流，易通暢；而針對動脈瘤的血管搭橋術(shù)則需確保血流壓力［16］。STA?ACA搭橋術(shù)是由來自顱外的顳淺動脈供血，即EC?ACA搭橋術(shù)，移植的橋血管跨越頭頂走行，屬帽式（bonnet）搭橋技術(shù)［7，17］，不僅橋血管易受干擾，而且橋血管路程長，均影響橋血管通暢性，更重要的是無法確保血流壓力［3?4］。鑒于該術(shù)式的弊端，逐漸有學(xué)者提倡更直接的IC?ACA搭 橋術(shù)［3，18］，可以 提 供更強勁的 血流［4］。Abla和Lawton［3］采 用 大 腦中 動 脈M1段 分 支 顳前 動脈（ATA）?A2搭橋術(shù)治療前交通動脈瘤，但距A2段較遠，操作不便，該術(shù)式更適合累及A1段近端的動脈瘤［18］。Yokoh等［10］選擇同側(cè)A1段作為供體動脈，移植橈動脈在同側(cè)A1段與A2段之間。因此認為，同側(cè)A1段通常用于A1段動脈瘤的血管搭橋術(shù)，可提供充足的血供［4，19］。然而，如果對側(cè)A1段正常，需切斷前交通動脈以孤立動脈瘤，可能存在穿支損傷的風(fēng)險，如果對側(cè)A1段發(fā)育不良，行A1?A2搭橋術(shù)時，須在大腦前動脈遠端行A3段與A3段側(cè)側(cè)吻合，再重建前交通動脈功能以確保對側(cè)血供，此時涉及多處血管吻合，操作更繁瑣?？紤]到以A1段作為供體動脈可能影響其上的穿支，筆者研究團隊首次 提 出 以 對 側(cè)A2段 作 為 供 體 動 脈［8］。Yokoh等［10］曾將離斷后的A2段直接吻合至對側(cè)A2段，但在雙側(cè)A2段管徑不均衡的情況下，A2段分支的存在限制同側(cè)A2段的移動，使吻合口無法充分接近對側(cè)A2段近端。筆者研究團隊切除動脈瘤后移植橈動脈，將之與A2段斷端端側(cè)吻合，對側(cè)A2段吻合口鄰近A2段開口，此處管徑足以滿足需要，動脈瘤夾孤立動脈瘤近端的同時通過塑形保留前交通動脈，優(yōu)勢側(cè)同時也為動脈瘤側(cè)的A1段通過前交通動脈至吻合口向非優(yōu)勢側(cè)A2段以及沿橈動脈向同側(cè)A2段供血［8］。Mirzadeh等［20］報告1例自 瘤體同 時發(fā)出 胼周動脈和胼緣動脈的前交通動脈瘤，切除動脈瘤后，由對側(cè)A2段經(jīng)橈動脈重建胼周動脈和胼緣動脈，并稱為Azygos搭橋術(shù)，認為橈動脈作為橋血管置于縱裂中，避免受顱外因素的干擾，且橋血管短有利于遠期通暢。筆者研究團隊的方法與Azygos搭橋術(shù)類似，更簡化搭橋方案，主要體現(xiàn)在以下幾點：（1）充分利用非優(yōu)勢側(cè)A2段近端管徑。（2）充分利用優(yōu)勢側(cè)A1段血流。（3）塑形保留前交通動脈，使其作為搭橋血流體系的一部分［8］。

大腦前動脈搭橋術(shù)無論選擇顱內(nèi)或顱外供血，供體動脈或血管重建方案均與手術(shù)入路相配合，適宜的手術(shù)入路可以使一些理想的血管重建方案成為現(xiàn)實，也可以提高血管吻合的操作性并節(jié)省血管吻合時間［8］。通常前交通動脈搭橋術(shù)的術(shù)區(qū)分屬兩個不同的手術(shù)入路顯露范圍，A3?A3交通性搭橋術(shù)選擇翼點聯(lián)合雙額入路，雙額路徑用于縱裂中A3段與A3段吻合，翼點經(jīng)側(cè)裂路徑用于臨時阻斷A1段，處理動脈瘤可以結(jié)合翼點與縱裂兩方面的術(shù)野［3］。A3?A3聯(lián)合STA?ACA搭橋術(shù)也常選擇這一聯(lián)合手術(shù)入路。對于顱內(nèi)搭橋而言，手術(shù)入路更趨于向顱底擴展，通過更“低”以獲得直接的橋血管走行或充分的顯露空間。Dengler等［21］雖然選擇M2段作為供體動脈，但橋血管仍選擇經(jīng)皮下通道在頭頂走行后到達縱裂的A3段，并未能充分發(fā)揮顱內(nèi)搭橋的優(yōu)勢。Meybodi等［22］采用 眶翼點入路（orbitopterional approach），在翼點入路的基礎(chǔ)上去除眶頂和眶外側(cè)壁，橋血管經(jīng)額底路徑，將顳前動脈與A2段吻合，該術(shù)式橋血管走行短且直接，單一入路即可完成血管搭橋和動脈瘤處理，但切除直回方可顯露A2段，手術(shù)路徑無法進一步顯露A3段進行血管吻合，此外，較大的動脈瘤還可影響A2段的顯露，妨礙血管吻合的操作。Sekhar等［1］處理前交通動脈瘤時，如需行A2或A3段搭橋，推薦額下聯(lián)合縱裂入路，該入路要求取下額竇前后壁骨質(zhì)，較常規(guī)額下入路更低，在縱裂術(shù)野處理動脈瘤和血管的早期即可顯露雙側(cè)A1段，避免聯(lián)合翼點入路。筆者研究團隊行對側(cè)A2段起始部?同側(cè)A3段搭橋術(shù)時，也是基于上述理念，同時由于需在A2段與前交通動脈交界區(qū)操作，將手術(shù)入路擴展為基底入路（transbasal approach），使原本位置深在且狹小的操作空間得到明顯的擴大，有利于深部血管吻合，與單純縱裂入路相比，不僅可以早期顯露A1段，還可以減少過分牽拉損傷額葉的風(fēng)險［8］。Mirzadeh等［20］對巨大型（直徑4 cm）前交通動脈瘤行Azygos搭橋術(shù)，選擇眶顴翼點（orbitozygomatic?pterional）聯(lián)合雙額入路。Fukushima［23］根據(jù)眶部骨瓣的范圍，將基底入路分為3種類型，即止于雙側(cè)眶上切跡、雙側(cè)眶頂和雙側(cè)眶外側(cè)壁。前交通動脈瘤進行外科手術(shù)時選擇取下雙側(cè)眶上切跡之間眶部的基底入路是適合的，巨大型動脈瘤如有必要可選擇將骨瓣向一側(cè)進一步擴展［8］。

綜上所述，大腦前動脈搭橋術(shù)是治療復(fù)雜前交通動脈瘤的重要方法，血管重建方案的創(chuàng)新設(shè)計和手術(shù)入路的選擇應(yīng)遵循個體化原則。

利益沖突無